胆 管 结 石 是 指 胆 管 内 存 在 结 石 ，该结石可能来源于胆囊或胆管本身。可造成胆绞痛、胆管梗阻、胆石性胰腺炎或胆管炎（胆管感染和炎症）。随后，胆管炎可导致胆管狭窄、胆汁淤滞和胆管结石。 诊断通常需要通过磁共振胰胆管造影术或内窥镜逆行胰胆管造影术进行可视化。 有指征行早期内镜或手术减压。
（参见 胆管功能概述）
结石可能被描述为：
原发性结石（通常是棕色胆色素结石）形成于胆管内。
继发性结石（通常是胆固醇性的）形成于胆囊中但迁移至胆管内。
残余结石，胆囊切除术遗留的结石（<3年）
复发性结石，在导管中形成 > 手术后 3 年，但若存在高危因素，术后 6 个月内 亦可发生。
在工业化国家，>85%的胆总管结石是继发性的(1)，受影响的患者同时还有胆囊结石。而高达10％的有症状的结石患者伴有胆总管结石 (1, 2)。 胆囊切除术后，胆汁淤滞（如术后狭窄）和感染可形成胆色素结石。胆囊切除术后胆管结石中胆色素结石所占比例随时 间递增。
胆管结石可进入十二指肠而不引起症状。当引起胆管部分梗阻时会出现胆绞痛。较完全的梗阻可导致胆管扩张、出现 黄疸，最终可发展为伴有细菌感染的上行性胆管炎。嵌顿于Vater壶腹的结石可引起胆石性胰腺炎，这是急性胰腺炎最常见的病因（2）。 一些患者（通常是高龄）出现胆道梗阻是由既往无症状的结石引起的。
在急性胆管炎，胆管梗阻可使细菌从十二指肠上行。尽管大部分（85％） (1) 是胆总管结石引起，胆管梗阻也可由肿瘤或其他情况造成（见表胆管梗阻的原因）常见的感染病原体为革兰氏阴性菌（如，Escherichia coli[大肠杆菌]、Klebsiella（克雷伯菌）物种、Enterobacter[肠杆菌]物种）；少见的是革兰氏阳性菌（如Enterococcus[肠球菌]属）和混合厌氧菌（如Bacteroides[拟杆菌]物种、Clostridia[梭菌]物种）。症状包括腹痛、黄疸和发热或寒战（夏科三联症）。夏科三联征（Charcot triad）对胆管炎具有特异性（90%），但敏感性不高（3）。体征有腹部压痛、肝大压痛（可能有脓肿）。在Charcot三联征基础上加上意识模糊和低血压，称为Reynolds五联征。
经验与提示
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胆管梗阻的原因
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复发性化脓性胆管炎（胆管性肝炎、肝内胆管结石）以肝内棕色素结石的形成为特征。该疾病在亚洲人群中较为多见（4）。其病理特征包括胆管内存在胆泥及细菌碎屑，并伴随胆道系统扩张。营养不良和寄生虫感染（如华支睾吸虫, 华支睾吸虫）可增加易感性。寄生虫感染可引起肝内胆管炎症、近端淤滞、结石形成和胆管炎，产生梗阻性黄疸。反复梗阻、感染和炎症导致胆管狭窄和胆汁性肝硬化。肝外胆管扩张，而肝内胆管由于胆管周围纤维化而变直。
在晚期HIV相关性胆管病或胆管炎中，直接胆管造影可显示与原发性硬化性胆管炎或乳头狭窄相似的影像学改变（即肝内及肝外胆管出现多发狭窄与扩张）。病因为感染性，包括微小隐孢子虫、巨细胞病毒或微孢子虫。
参考文献
1.Stinton LM, Shaffer EA.Epidemiology of gallbladder disease: Cholelithiasis and cancer.Gut Liver. 2012;6(2):172-187, 2012.doi: 10.5009/gnl.2012.6.2.172
2.ASGE Standards of Practice Committee, Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, et al.ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc.2019;89(6):1075-1105.e15.doi:10.1016/j.gie.2018.10.001
3. An Z, Braseth AL, Sahar N.Acute Cholangitis: Causes, Diagnosis, and Management. Gastroenterol Clin North Am.2021;50(2):403-414.doi:10.1016/j.gtc.2021.02.005
4.Kwan KEL, Shelat VG, Tan CH.Recurrent pyogenic cholangitis: a review of imaging findings and clinical management. Abdom Radiol (NY).2017;42(1):46-56.doi:10.1007/s00261-016-0953-y
胆管结石和胆管炎的诊断
实验室检查
血培养
超声检查
诊断时可采用磁共振胰胆管成像（MRCP）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）或腹部CT检查。
有黄疸和胆绞痛的患者应怀疑胆总管结石。发热和白细胞升高进一步提示急性胆管炎可能。 胆红素、尤其是碱性磷酸酶、ALT和gamma谷氨酰转移酶持续升高伴肝外梗阻者提示存在结石，特别在有急性胆囊炎或胆管炎症状的患者。
怀疑有急性胆管炎者，还应检查全血细胞计数和血培养。白细胞升高常见，氨基转移酶可超过1000 IU/L（16.7 mckat/L），提示急性肝细胞坏死，常由微小脓肿引起。血培养可指导抗生素的应用。
超声 可显示胆囊结石，偶尔可发现胆总管结石（不太准确）。 胆总管扩张（如胆囊完好胆总管直径>6mm为扩张；如胆囊已切除胆总管直径>10mm为扩张）。 如果症状出现早期（如第一天）未见胆管扩张，结石可能已经排出。如存有疑问， 磁共振胆胰管成像（MRCP） 可非常准确地发现残余结石。内窥镜逆行胰胆管造影如果MRCP不明确，则进行带或不带内窥镜超声（EUS）的ERCP；ERCP可以是治疗性的，也可以是诊断性的。CT虽较超声检查准确度略低，但可检测出肝脓肿及胆管扩张等病变。
胆管结石和胆管炎的治疗
内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 和括约肌切开术
怀疑有胆道梗阻者，有必要行ERCP和括约肌切除术以移除结石。 对于使用标准方法（例如，内窥镜取出篮或球囊）不易取出的结石，可以考虑内窥镜碎石术（体内机械或激光碎石术）以帮助结石溶解和清除。成功率超过95% (1, 2)，高达5%的患者有并发症（如，出血、胰腺炎、感染） (1)。 长期并发症（如结石复发，纤维化和随后的胆管狭窄）更常见。腹腔镜胆囊切除术虽不如开放手术适用于术中胆管造影或胆总管探查，但可在经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及括约肌切开术后择期实施。对于因年龄较大等原因而胆囊切除术并发症风险较高的患者，可仅行括约肌切开术作为替代治疗方案。
急性胆管炎是一种医疗急症，需积极的支持治疗并紧急行取石及引流，可采用内镜或外科手术方式完成（3）。给予抗生素，方案与急性无胆石性胆囊炎相似（见急性胆囊炎： 治疗)。 经验性抗生素方案包括含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素（如哌拉西林/他唑巴坦）、第三代头孢菌素（如头孢噻肟）或美罗培南。重症患者可选用mei'luo培南（imipenem）和环丙沙星（ciprofloxacin）；并加用甲硝唑（metronidazole）以覆盖厌氧菌。
对于复发性化脓性胆管炎，治疗方案主要是支持治疗（如，广谱抗生素）、根除寄生虫、内镜下（ERCP）或手术清除胆管结石。
治疗参考文献
1.ASGE Standards of Practice Committee.The role of ERCP in benign diseases of the biliary tract.Gastrointest Endosc.2015;81(4):795-803.doi: 10.1016/j.gie.2014.11.019
2.ASGE Standards of Practice Committee, Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, et al.ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc.2019;89(6):1075-1105.e15.doi:10.1016/j.gie.2018.10.001
3. An Z, Braseth AL, Sahar N.Acute Cholangitis: Causes, Diagnosis, and Management. Gastroenterol Clin North Am.2021;50(2):403-414.doi:10.1016/j.gtc.2021.02.005
关键点
在工业化国家，> 85%的胆总管结石源自胆囊并移动至胆管，绝大多数是胆固醇结石。
患者如果有胆绞痛、不能解释的黄疸、和/或碱性磷酸酶和gamma-谷氨酰转肽酶的水平升高，应怀疑胆总管结石。
通过超声检查做出诊断，如果不确定，则通过 MRCP 进行诊断。
应做ERCP和括约肌切开术去除引起阻塞的结石。
对于急性胆管炎，应给予抗生素并尽快取出结石。
