急性胆囊炎

大多数患者有既往发作的胆绞痛或急性胆囊炎。急性胆囊炎的疼痛性质和部位与胆绞痛相似，但持续时间更长（在 15～60 分钟内达到高峰，通常持续约 >6 小时），且程度更为剧烈。呕吐常见，伴右肋下压痛。疼痛可放射至右肩胛部或上背部。数小时内可见Murphy征（按压右上腹，深吸气可加重疼痛而使吸气终止）伴右侧上腹部肌卫。常有低热。

在老年人中，第一或唯一的症状可能是全身性和非特异性的（例如，厌食，呕吐，全身乏力，虚弱，发热）。有时无发热。

急性胆囊炎通常在 2～3 天后开始缓解，约 85% 的患者无需手术治疗即可自行痊愈（1）。

• 超声检查

• 如超声不能确诊或怀疑无结石性胆囊炎，可行胆管闪烁显像

• 如果超声/胆总管造影不确定，且高度怀疑有穿孔、脓肿或胆总管结石，有时可采用CT或MRI合并磁共振胆管造影（MRCP）。

• 实验室检查

当有以上症状和体征时应当怀疑急性胆囊炎。

经腹部超声是发现胆结石的最佳方法。该检查也可引起胆囊部位局部压痛（超声墨菲征）。胆囊周围积液或胆囊壁增厚提示急性 炎症。

如果超声检查结果无法确定，可应用胆管闪烁显像；放射性物质不能填充胆囊提示胆囊管梗阻（如嵌顿结石）。由于实际操作方面的限制，放射性胆道显像的应用在某些情况下受限，尤其是对于血流动力学不稳定（如重症监护病房内）且无法搬运或无法耐受扫描时间的患者。假阳性结果的可能原因如下：

• 重症患者

• 肠外营养（由于胆囊淤滞而导致胆囊充盈受限）

• 严重肝病患者（肝脏不能分泌放射性核素）

• 既往行括约肌切开术（使胆汁更易流入十二指肠而非胆囊）

吗啡激发试验，给予吗啡可增加Oddi括约肌张力，促进胆囊充盈，从而排除假阳性结果。

腹部 CT 与 MRI 可用于识别胆囊穿孔或胰腺炎等并发症，以及胆总管结石及其他胆道外病变。

可以行实验室检查，但并不能做出诊断。白细胞增多伴核左移很常见。在无并发症的急性胆囊炎， 肝功能检查 是正常的或仅轻度升高。轻度胆汁淤积性异常（如胆红素升高至 4 mg/dL〔68.4 μmol/L〕以内及轻度碱性磷酸酶升高）较为常见，这更可能反映炎症介质对肝脏的影响，而非机械性梗阻。更明显的升高，特别是脂肪酶（淀粉酶特异性不高）明显升高>3倍，提示胆管梗阻。结石通过胆管可使氨基转移酶（丙氨酸、天冬氨酸）升高。

• 支持治疗（补液、镇痛）

• 通常使用抗生素

• 胆囊切除术，通常采用腹腔镜手术

治疗包括住院管理、静脉补液及镇痛（例如使用非甾体抗炎药〔NSAID〕如酮咯酸，或阿片类镇痛药）。如呕吐明显或存在肠梗阻，应予禁食和放置鼻导管。通常会先经验性给予肠外抗生素以应对可能的感染，但对于轻度急性胆囊炎，尚缺乏明确证据表明其有益处（1）。经验性抗菌治疗主要针对肠源性革兰阴性菌，可采用静脉给药方案，如氨苄西林/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦（2）。

虽然不手术也能解决问题，但由于并发症和复发率相对较高，早期胆囊切除术比保守治疗更受欢迎。胆囊切除术可治愈急性胆囊炎和缓解胆绞痛。对于结石性和非结石性胆囊炎，建议在入院后7天内和症状出现后10天内进行胆囊切除术（1）。多项研究表明，在以下情况下，于发病后 24～48 小时内进行胆囊切除术可显著改善预后（2）。

• 诊断明确、手术风险不高时

• 高龄或有糖尿病患者有较高的感染并发症的风险。

• 患者有胆囊水肿、坏疽、穿孔和无结石性胆囊炎。

当患者有增加手术风险的严重慢性疾病（例如，心肺疾病或严重的肝脏疾病）时，手术可能需延迟 (1, 2)。在这些患者中，胆囊切除术被推迟到内科治疗以稳定共患疾病或至胆囊炎解决。如胆囊炎缓解，可在≥ 6周后行胆囊切除术。推迟手术可能会引起复发性的胆道并发症。早期胆囊切除术通常首选用于80岁以上患者、孕妇和肝硬化患者。

胆囊切除术通常在腹腔镜下进行，尽管在技术困难或严重炎症的情况下也可以进行开放胆囊切除术（1）。

在手术风险极高的患者，如高龄、无结石性胆囊炎、有严重肝脏疾病，或因烧伤、创伤或呼吸衰竭入住ICU的患者，可行经皮胆囊造瘘术替代胆囊切除术。