黄疸

高胆红素血症的机制

高胆红素血症主要包括高非结合胆红素血症和高结合胆红素血症。

高非结合胆红素血症最常见于下列≥1种情况：

• 生成增加

• 肝摄取减少

• 结合减少

高结合胆红素血症最常见于下列≥1种情况：

• 肝细胞功能障碍

• 胆汁从肝脏排出减慢（肝内胆汁淤积）

• 肝外胆道梗阻（肝外胆汁淤积）

预后

预后主要取决于黄疸的原因和是否出现肝功能障碍及其严重程度。肝功能障碍可导致凝血障碍、脑病和 门静脉高压（可引起消化道出血）。

病史

现病史应该包括黄疸发生和持续的时间。结合性高胆红素血症可在黄疸显现前导致尿液变暗。因此，与黄疸的出现相比，尿色加深的出现能够更准确地提示结合型（或混合型）高胆红素血症的发生。 重要的相关症状包括发热、黄疸前的前驱症状（如发热、不适、肌痛）、粪便颜色变化、瘙痒、脂肪泻和腹痛（包括部位、严重程度、持续时间和放射情况）。 提示病情严重的重要症状包括恶心和呕吐、体重下降，可能还包括凝血障碍的症状（如易出现瘀斑或出血、柏油样便或血便）。

系统回顾应该询问能提示可能的病因的症状，包括体重减轻和腹痛（癌症）、关节疼痛和肿胀（自身免疫性或病毒性肝炎、血色病、原发性硬化性胆管炎、结节病）和停经（妊娠）。

既往史应该明确已知的致病性疾病，例如肝胆疾病（如胆结石、肝炎、肝硬化）；可引起溶血的疾病（如血红蛋白病、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶[G6PD]缺乏症）；以及与肝脏或胆道疾病相关的疾病，包括炎症性肠病、浸润性疾病（如淀粉样变性、淋巴瘤、结节病、结核）和HIV感染或晚期HIV。

用药史应包含对已知影响肝脏的药物、物质或毒素使用情况的询问（参见表《部分可致黄疸的药物与毒素》），并需了解患者是否接种过肝炎疫苗。

手术史应该询问既往胆道手术的情况（胆道狭窄的可能原因）。

社会病史应包括有关肝炎危险因素的问题（见表格 病毒性肝炎的一些危险因素）、饮酒量和持续时间、注射毒品的情况以及性史。

家族史应该询问家族成员中反复发作的轻度黄疸和已经被诊断的先天性肝病情况。应在可能的情况下，由朋友或家属确认患者的非法药物及酒精使用史。

体格检查

生命体征中应该注意发热和全身毒性的体征（如低血压、心动过速）。

要注意一般状况，特别是萎靡不振和嗜睡。

头颈部检查包括巩膜和舌的视诊以观察是否有黄疸。轻度黄疸最容易在自然光线下检查巩膜时发现；它通常在血胆红素达到2～2.5mg/dL（34～43micromol/L）时即可被发现。 注意呼吸气味的情况（如肝臭）。

黄疸

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DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

腹部视诊需注意侧支血管、腹水和手术瘢痕情况。肝脏触诊注意肝大、肿块、结节和触痛情况。脾脏触诊注意是否有脾脏肿大。腹部的检查还需注意是否有脐疝、移动性浊音、液波震颤、肿块和压痛。检查直肠是否有肉眼的出血或者隐性出血。

男性患者应检查是否有睾丸萎缩和男性乳房女性化。

上肢检查注意是否有 Dupuytren挛缩。

神经系统的检查包括精神状态的评估和扑翼样震颤(典型的手部震颤)的评价。

皮肤检查内容包括黄疸、手掌红斑、注射针痕、蜘蛛状血管瘤、抓痕、黄色瘤（与 原发性胆汁性胆管炎 一致）、腋毛和阴毛稀少、色素沉着、瘀斑、瘀点及紫癜。

蜘蛛血管瘤

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Image provided by Thomas Habif, MD.

危险信号

要特别注意以下情况：

• 明显的腹部疼痛和压痛

• 神志的改变

• 消化道出血（隐性的或明显的）

• 瘀点、瘀斑或紫癜

临床表现解析

疾病的严重性主要取决于肝功能障碍的程度。需要警惕上行性胆管炎，因为它需要紧急处理。

出现脑病（如神志的改变、扑翼样震颤）或凝血功能障碍（如易出血、紫癜、柏油样便或粪便隐血试验阳性），特别是在伴有门静脉高压体征（如腹壁侧支静脉形成、腹水、脾大）的患者中，提示严重的肝功能障碍。上消化道大出血提示存在门静脉高压所致的曲张静脉出血 （和可能伴有凝血功能障碍）。

发热和明显的持续性右上腹痛提示上行性胆管炎。伴有胆道梗阻的急性胰腺炎（如由于胆总管结石或胰腺假性囊肿所致）可以有相似的表现。

黄疸的病因可以由下列情况提示：

• 年轻者和健康者中出现的急性黄疸提示急性病毒性肝炎，特别是合并有病毒的前驱症状、危险因素或二者皆有时。此外，对乙酰氨基酚摄入过量 也是常见的原因。

• 既往健康的患者近期服用药物或接触毒物后出现急性黄疸可能是由于药物或毒物所致。

• 长期大量饮酒史提示 酒精性肝病，尤其是在出现典型临床表现时。

• 个人史或家族史中有反复发作的轻度黄疸、无肝胆系统功能障碍的表现，提示先天性黄疸，通常是 Gilbert综合征。

• 逐渐出现的黄疸伴有瘙痒、体重减轻和陶土色便提示肝内或肝外胆汁淤积。

• 老年患者出现无痛性的黄疸伴有体重减轻和肿块及轻度瘙痒提示癌症所致的胆道梗阻。

体检发现的其他体征可能对提示黄疸的病因也有帮助（见表结果提示引起黄疸的原因）。

检查

需要进行下列检查：

• 血液检查（胆红素、氨基转移酶、碱性磷酸酶）

• 常需要进行影像学检查

• 有时 活检 （经皮或经颈静脉入路）

在所有患者中进行血液检查，包括检测总胆红素和直接胆红素、氨基转移酶和碱性磷酸酶的水平。检查的结果帮助识别是胆汁淤积还是肝细胞功能障碍（这是重要的，因为胆汁淤积的患者常需要进行影像学检查）：

• 肝细胞功能障碍：氨基转移酶显著升高（>500U/L [8.35 microkat/L]）和碱性磷酸酶中度升高（<3倍正常值上限）

• 胆汁淤积：氨基转移酶中度升高（<200U/L[3.34 microkat/L]）和碱性磷酸酶显著升高（>3倍正常值上限）

此外，因为结合胆红素由尿液排泄而非结合胆红素则不通过尿液排泄，所以肝细胞功能障碍或胆汁淤积的患者由于胆红素尿出现深色尿。胆红素分析可以区分结合胆红素和非结合胆红素。当氨基转移酶和碱性磷酸酶的水平是正常时，胆红素成分可以帮助提示病因，如 Gilbert综合征或溶血（非结合胆红素升高）相较 Dubin-Johnson综合征 或 Rotor综合征（结合胆红素升高）。

出现下列情况时，可根据临床怀疑和初步的检查结果进行其他的血液检查：

• 出现肝功能不全的体征（脑病、腹水、瘀斑）或消化道出血：凝血功能全套检查（凝血酶原时间PT/部分促凝血酶原激酶时间PTT）

• 肝炎危险因素（见表 病毒性肝炎的一些危险因素）或血液检查结果提示的肝细胞机制：肝炎 病毒和自身免疫血清学检测

• 出现发热、腹痛和腹部压痛：全血细胞计数和血培养

外周血涂片可以证实是否溶血。

如果疼痛提示肝外梗阻或胆管炎或如果血液检查结果提示胆汁淤积须进行影像学检查。

通常首先进行腹部超声检查。在发现肝外梗阻时超声常具有高度的准确性。也可以选择CT和MRI。超声对于发现胆结石常更准确，而CT对于发现胰腺病变更准确。 所有这些检查可识别胆道系统的异常和肝脏的局部病变，但是对弥漫性肝细胞性疾病（如肝炎、肝硬化）的识别则缺乏准确性。

如果超声提示肝外胆汁淤积，需要其他检查以确定病因。常进行磁共振胆胰管显影(MRCP)、超声内镜(EUS)或经内镜逆行胰胆管造影[ERCP]。 ERCP更具有创伤性，但是它可治疗一些梗阻性病变（如结石的取出、狭窄部位支架的植入）。

通常不需要肝活检，但是它可以帮助诊断某些疾病（如引起肝内胆汁淤积的疾病、某些类型的肝炎、某些浸润性疾病、Dubin-Johnson综合征、血色病、Wilson病）。当肝酶异常无法由其他检测结果解释时，肝活检可提供进一步诊断帮助。

腹腔镜检查（peritoneoscopy）可以直接观察肝脏和胆囊而没有剖腹手术的创伤。偶尔病因不明的胆汁淤积性黄疸需要进行腹腔镜检查，而剖腹探查基本上是不需要。