隐球菌病是一种肺部或播散性感染，由吸入被有荚膜酵母菌Cryptococcus neoformans（新型隐球菌）或C. gattii（格特隐球菌）污染的土壤引起。临床上出现肺炎、脑膜炎的相应症状或由皮肤、骨骼或内脏受累及所出现的相关症状。临床上结合临床表现以及显微镜检查结果进行诊断，再通过真菌培养或组织染色加以确认。如果需要治疗，则使用唑类药物或两性霉素B，可联用或不联用氟胞嘧啶。
（参见 真菌感染概述。）
C. neoformans 和 C. gattii 遍布于世界各地。新型隐球菌 存在于被鸟粪污染的土壤中，尤其是鸽子的粪便。C. gattii 从某些树种腐烂的空洞中分离出来。
隐球菌病的高危因素包括
其他淋巴瘤
长期皮质类固醇治疗
实体器官移植
隐球菌病是艾滋病（通常与CD4细胞计数<100/mcL相关）的一种定义性机会性感染。
隐球菌病 与 50 多种树木有关，尤其是澳大利亚的桉树。不像 新生弓形虫, 加蒂弓形虫 与鸟类无关，更可能在免疫功能正常的宿主中引起疾病。 然而，在加拿大进行的一项关于 C. gattii 感染的小型研究表明，这种疾病更可能发生在免疫功能低下的人群（如艾滋病毒感染/艾滋病患者、有浸润性癌症病史或皮质类固醇治疗史的人）或有其他肺部疾病、年龄≥ 50岁者，或吸烟者（1)。
C. gattii（格特隐球菌）的感染爆发曾在加拿大不列颠哥伦比亚省、美国太平洋西北部、巴布亚新几内亚、澳大利亚北部和欧洲地中海地区发生。
参考文献
1.MacDougall L, Fyfe M, Romney M, et al: Risk factors for Cryptococcus gattii infection, British Columbia, Canada.Emerg Infect Dis 17(2):193–199, 2011.doi: 10.3201/eid1702.101020
隐球菌病的病理生理
隐球菌病是由于吸入病原体而感染的，因此肺部经常会受到累及。很多患者表现为无症状的自限性原发肺部病灶。在免疫功能正常的患者中，孤立性肺部病灶即使不给抗真菌治疗通常也可以自愈而不发生播散。
吸入后，Cryptococcus（隐球菌）可能会播散，通常播散到大脑和脑膜，表现为多灶性脑内微小病变。脑膜肉芽肿和大的脑部局部病灶有时也可出现。尽管肺部感染多不具危险性，但是隐球菌性脑膜炎常危及生命而需积极的抗真菌治疗。
局部播散性病灶可发生在皮肤、长骨末端、关节、肝、脾、肾、前列腺及其他组织。除累及皮肤外，其他部位的病变很少或几乎不出现临床症状。罕见发生伴有肾乳头坏死的肾盂肾炎。
典型的病变组织含有由酵母菌组成的囊性团块，由于团块内含大量的隐球菌荚膜多糖，故这些囊性团块外观呈胶冻状，但受累组织仅有轻微的急性炎性改变或无明显急性炎性改变。
隐球菌病的症状和体征
隐球菌病的临床表现取决于受累及的部位。
中枢神经系统
由于炎症不广泛，通常仅有低烧或无发热，且脑膜刺激征不常见。
艾滋病患者出现的隐球菌脑膜炎临床症状轻微甚至无症状，但常有头痛，有时表现为缓慢进行性精神状态改变。
隐球菌性脑膜炎的症状多由脑水肿引起，这些症状通常是非特异性的，包括头痛、视觉模糊、意识模糊、抑郁、烦躁不安或其他行为改变。除眼肌或面神经麻痹外，局灶性体征很少出现，除非在病程的晚期。失明可由脑水肿或视束本身受损引起。
肺部
许多隐球菌肺部感染的患者无症状。患有肺炎的患者通常有咳嗽和其他非特异的呼吸道症状。然而，艾滋病相关的肺隐球菌感染可能表现为严重的进行性肺炎，伴有急性呼吸困难，其X线表现类似Pneumocystis（肺孢子菌）感染。
皮肤
隐球菌病的诊断
脑脊液（CSF）、痰、尿和血液培养
组织标本染色检查
血清和脑脊液隐球菌抗原检测
隐球菌病的临床诊断根据免疫功能正常患者出现惰性感染症状和免疫缺陷患者出现严重进行性感染症状时考虑本病可能。
通过痰或脑脊液培养中的微生物鉴定来确诊。血培养可能为阳性，尤其是在艾滋病患者中。在伴有脑膜炎的播散性隐球菌病中，隐球菌经常从尿液中培养出来(尽管中枢神经系统的真菌被成功清除，但前列腺感染灶有时仍然存在)。有经验的检验人员从体液、分泌物、渗出物或其他标本的涂片中检出有荚膜的出芽酵母菌，常是诊断隐球菌病的强有力证据。
在固定组织标本中，包封酵母也可通过黏液氨基染色或马松-丰塔纳染色阳性鉴定并确认为隐球菌。
隐球菌脑膜炎患者脑脊液中常出现蛋白升高和单个核细胞增多。葡萄糖通常很低，在印度墨汁涂片上可以看到有荚膜的酵母菌形成窄基底出芽，特别是在艾滋病患者中(通常比未感染HIV的患者有更高的真菌负荷)。在部分艾滋病患者中，除印度墨汁制片中发现大量酵母菌外，脑脊液参数可能完全正常。
>90%的脑膜炎患者的脑脊液和/或血清中隐球菌荚膜抗原乳胶试验呈阳性，且通常具有很高的特异性；然而，也可能出现假阳性结果，尤其是在类风湿因子存在的情况下，但滴度通常≤1:8。
隐球菌病的治疗
对于隐球菌性脑膜炎，两性霉素 B联合或不联合氟胞嘧啶，然后加用氟康唑
非脑膜炎隐球菌病使用氟康唑治疗（通常有效）
（参见抗真菌药物。）
发生于非HIV感染者的隐球菌病
肺结节切除后偶然诊断出隐球菌感染的无症状患者，血清隐球菌抗原阴性，可能不需要抗真菌治疗。
有症状的肺部隐球菌病应当每日口服氟康唑200 mg至400 mg进行治疗，疗程6至12月。
若无隐球菌脑膜炎时，皮肤、骨和其他部位的局限性病变需要全身性抗真菌治疗，通常每日口服氟康唑400mg进行治疗，疗程为6～12个月。对于更严重的疾病，给予脂质体两性霉素 B 3 至 4 mg/kg 静脉注射，每天一次，每 6 小时口服氟胞嘧啶 25 mg/kg，然后用 氟康唑巩固治疗。
脑膜炎的标准疗法应包括以下内容：
使用脂质体两性霉素 B 4 mg/kg 静脉注射，每天一次，加氟胞嘧啶 25 mg/kg，每 6 小时口服一次，持续 2 至 4 周（如果两性霉素B的脂质制剂不可用，则应使用两性霉素B脱氧胆酸盐（0.7 mg/kg/天）。）
诱导后应进行巩固治疗，口服氟康唑 400 mg，每天一次，持续 8 周
维持期每日口服氟康唑200 mg，持续6至12月。
可能需要连续腰椎穿刺来降低颅内压。
发生在HIV感染者的隐球菌病
所有合并有获得性免疫缺陷综合征的患者均需要接受治疗。
脑膜炎或严重肺部疾病的标准治疗方案包括以下内容：
治疗前 2 周，使用脂质体两性霉素 B 3 至 4 mg/kg 静脉注射，每天一次，加口服氟胞嘧啶 25 mg/kg，每 6 小时一次（如果临床反应缓慢或培养物仍呈阳性，可能需要延长诱导治疗时间）（如果两性霉素B的脂质制剂不可用，则应使用两性霉素B脱氧胆酸盐（0.7 mg/kg/天）。）
替代诱导：单次大剂量脂质体两性霉素 B 10 mg/kg IV（第 1 天）加氟胞嘧啶 25 mg/kg，每 6 小时口服一次，氟康唑 1200 mg，每天口服一次（治疗前 2 周均口服药物） （1）
诱导后应进行巩固治疗，口服氟康唑 400 mg，每天一次，持续 8 周
诱导和巩固治疗完成后，长期抑制（维持）治疗为氟康唑 200 mg，口服，每天一次
可能需要连续腰椎穿刺来降低颅内压。
轻中度肺隐球菌病，如脑脊液检查正常，脑脊液和尿培养阴性，没有皮肤、骨骼或其他肺外组织受累迹象，可每日口服氟康唑400 mg，治疗 6～12月。
几乎所有伴有艾滋病的隐球菌病患者均需维持抗真菌治疗直至CD4细胞计数 > 150/mcL。建议每日一次口服氟康唑200 mg进行维持治疗，但也可使用相同剂量的伊曲康唑进行治疗，但是伊曲康唑的血药浓度应该进行监测以确保患者有效吸收了此药。
艾滋病患者参考
1.Jarvis JN, Lawrence DS, Meya DB, et al: Single-Dose Liposomal Amphotericin B Treatment for Cryptococcal Meningitis. N Engl J Med 386(12):1109-1120, 2022.doi: 10.1056/NEJMoa2111904
关键点
新型隐球菌 和 格特隐球菌 遍布全球
隐球菌病是由于吸入病原体而感染的，因此肺部经常会受到累及。
免疫正常者中，隐球菌病表现为无症状的自限性感染。
在免疫功能低下者中,隐球菌Cryptococcus 可播散到许多部位，常见部位是脑和脑膜以及皮肤。
用培养、染色和/或血清和脑脊液隐球菌抗原检测来进行确诊。
局灶性肺部隐球菌病使用氟康唑进行治疗。
对于脑膜炎或其他严重感染，使用两性霉素B脂质体联合氟胞嘧啶，然后使用氟康唑。
更多信息
以下英语资源可能会有用。 请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
Infectious Diseases Society of America: Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease (2010)
