- 革兰阴性杆菌简介
- Bartonella 感染概述
- 猫抓病
- 奥罗亚热和秘鲁疣
- 杆菌性血管瘤病
- 战壕热
- 布鲁菌病
- 幽门螺杆菌弯曲杆菌感染
- 霍乱
- 非霍乱弧菌 Vibrio 感染
- Escherichia coli大肠埃希菌感染
- Escherichia coli O157:H7及其他肠出血 E. coli （EHEC）引起的感染
- Haemophilus嗜血杆菌感染
- HACEK感染
- Klebsiella克雷伯杆菌，Enterobacter, 和Serratia 肠杆菌和沙雷菌感染
- Legionella军团菌感染
- 类鼻疽
- 百日咳
- 鼠疫和其他耶尔森菌 Yersinia 感染
- 变形杆菌感染
- Pseudomonas假单胞菌及相关的感染
- 沙门菌 Salmonella感染概述
- 伤寒
- 非 Salmonella伤寒沙门菌感染
- 志贺菌病
- 土拉菌病
志贺菌病是由革兰阴性志贺菌 Shigella 引起的急性肠道感染。 表现为发热、恶心、呕吐、里急后重和腹泻，腹泻常呈血性。依据临床表现及粪便培养可确诊。 轻度感染的治疗为支持治疗，多数给予补液；中重度感染、血性腹泻的高危患者、以及免疫缺陷的患者给予抗生素治疗（如环丙沙星、阿奇霉素、头孢曲松），可缩短病程，降低传染性。
属 Shigella 分布于世界各地。它是炎症性痢疾的典型病因，在许多地区，5% 至 20% 的腹泻疾病是由炎症性痢疾引起的（1）。
美国每年约有 450,000 例（每 100,000 人中 5.7 例）志贺氏菌病，导致 5,400 人住院，38 人死亡。5 岁以下儿童的感染率最高（2）。全世界，志贺氏菌属导致每年约 8000 万至 1.65 亿人感染，60 万人死亡，大多数病例和死亡病例为儿童（1）。
Shigella 分为4个主要的亚群：
A （S. dysenteriae)
B（S. flexneri)
C 群（鲍氏志贺菌S. boydii）
D（S. sonnei)
各亚群又进一步分为不同的血清型。S. flexneri 和 S. sonnei 比 S. boydii 分布广泛，特别是毒力很强的S. dysenteriae. S. sonnei。S. sonnei 是美国最常见的分离株 (3)。
感染者和恢复期带菌者的粪便是传染源；人是Shigella志贺菌唯一的自然宿主。可通过粪-口途径直接传播。经污染的食物或污染物可间接传播。苍蝇可作为传播媒介。性传播也发生在男男性行为者之间（4）。
因为 Shigella 对胃酸有相对较强的抵抗力，食入10个-100个病菌即可引起疾病。疫情最易发生在卫生设施不足人口众多的区域。志贺氏菌痢在流行地区的年轻儿童中特别常见。成年人通常有不太严重的疾病。
恢复期和亚临床带菌者是重要传染源，但真正的长期带菌者罕见。
一次志贺菌病发作可产生至少数年的血清型特异性免疫。但患者可能会发生其他血清型志贺菌引起的感染。
Shigella志贺菌可侵入结肠黏膜，引起黏液分泌、充血、白细胞浸润、水肿，并常有表浅黏膜溃疡。Shigella dysenteriae1型志贺痢疾菌（美国不常见，除外从流行区返回的旅游者）产生志贺毒素可引起显著的水样泻，有时发生溶血性尿毒综合征。
参考文献
1.Centers for Disease Control and Prevention: Shigellosis: CDC Yellow Book 2024.访问时间：2024 年 1 月 25 日。
2.Centers for Disease Control and Prevention: About Shigella Infection.访问日期：2024 年 1 月 25 日。
3.Shad AA, Shad WA.Shigella sonnei: virulence and antibiotic resistance. Arch Microbiol.2021;203(1):45-58.doi:10.1007/s00203-020-02034-3
4.McNeil CJ, Kirkcaldy RD, Workowski K.Enteric Infections in Men Who Have Sex With Men. Clin Infect Dis.2022;74(Suppl_2):S169-S178.doi:10.1093/cid/ciac061
细菌性痢疾的症状和体征
痢疾Shigella的潜伏期为1～4天。临床上最常见的表现水样泻无法与其他细菌、病毒和原虫感染引起的肠上皮分泌过多区别。可能出现发热。
在 成人， 细菌性痢疾初始症状可能为
发作性腹部剧痛
排便急迫感（里急后重）
便后暂时缓解疼痛
以后反复发作，并且日趋严重和频繁。腹泻变得明显，系软便或含有黏液，脓及常有血的水样便。严重的里急后重可造成直肠脱垂和大便失禁。
然而，成人可无发热、无血性黏液性腹泻，有轻度的或没有里急后重。
成人患病常可自愈：轻者4～8日，重者3～6周。严重脱水和电解质丢失导致循环衰竭和死亡主要发生在免疫功能低下的成人和 < 2岁的儿童中。
罕见志贺菌病以米汤样或浆液样（偶尔血性）腹泻起病。患者可有呕吐而快速脱水。感染表现为谵妄、癫痫发作和昏迷，但很少或没有腹泻。 在12～24小时内可发生死亡。
幼儿的起病突然，表现为发热、烦躁不安、嗜睡、厌食、恶心或呕吐、腹泻、腹痛和腹胀以及里急后重。3日内大便中出现血液、脓液和黏液。大便次数可增加到≥20次/天，体重下降和脱水严重。若不治疗，患儿可在12日内死亡；若患儿存活，则在第2周急性症状消退。
志贺氏菌病的并发症
志贺氏菌病的诊断
粪便培养
聚合酶链反应（PCR）检测
痢疾诊断较容易，在暴发期间或在流行区对本病应高度怀疑，粪便涂片经甲基蓝或赖特染色可见白细胞。大便培养可确诊，应采集标本进行检测；对于重症或高危患者应行药敏试验。还可以使用高灵敏度和特异性的多重 NAAT 进行 PCR 检测（1）。
具有痢疾症状（血性和黏液便）的患者应与肠出血性大肠杆菌、 沙门菌、耶尔森杆菌、弯曲杆菌感染、阿米巴、 艰难梭菌感染进行鉴别。
直肠镜检可见黏膜表面弥散性充血并有大量小溃疡。可有白细胞减少或显著升高，白细胞计数平均为13,000/mcL(13 × 109/L)。血液浓缩常见，腹泻还可引起代谢性酸中毒。
诊断参考文献
1.Beal SG, Tremblay EE, Toffel S, Velez L, Rand KH.A Gastrointestinal PCR Panel Improves Clinical Management and Lowers Health Care Costs. J Clin Microbiol.2017;56(1):e01457-17.Published 2017 Dec 26.doi:10.1128/JCM.01457-17
志贺氏菌病的治疗
支持治疗
对于重症患者或高危患者给予一种氟喹诺酮类、阿奇霉素或三代头孢菌素
痢疾引起的体液丢失需给予口服或静脉补液对症治疗。
不应使用止泻药物（如，洛派丁胺），因为可延长病程。
抗生素可减轻症状和 Shigella志贺菌的排出，但对于健康的成人不是必须的。然而，如下一些患者通常需要接受抗生素治疗：
儿童
老年人
免疫功能低下患者
中重度感染的患者
对于成人，可使用以下抗生素治疗：
口服氟喹诺酮类药物（如环丙沙星）
口服阿奇霉素
4代头孢曲松
对于儿童，可使用以下抗生素治疗：
4代头孢曲松
口服阿奇霉素
许多 Shigella 分离株对氨苄西林、复方新诺明（TMP/SMX）和四环素耐药，但耐药特点随地理分布而异。美国疾病控制与预防中心 (CDC) 报告称，美国广泛耐药 (XDR) 志贺氏菌病有所增加，从而限制了抗菌药物的选择，尤其是对于男男性行为者、艾滋病毒感染者、国际旅行者和无家可归者。涉及病例比例最大是宋内志贺菌和福氏链球菌 （1）。XDR 志贺氏菌病的治疗通常需要卡巴培南类药物，但通常应由传染病咨询指导。
治疗参考文献
1.Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Increase in Extensively Drug-Resistant Shigellosis in the United States, February 24, 2023.
预防志贺氏菌病
处理食物前应彻底洗手。脏衣服、床单和毯子应浸入装有肥皂、水和消毒剂的有盖桶中，直到可以用热水清洗为止。对病人和带菌者应采取相应的隔离措施（特别是对粪便的隔离）。
疫苗正在研发中，在流行地区的实地试验也有望取得成果（1）。然而，免疫力通常是血清型特异性的，因此疫苗应需是多价的或含有多种血清型共有的抗原。
预防参考文献
1.MacLennan CA, Grow S, Ma LF, Steele AD.The Shigella Vaccines Pipeline. Vaccines (Basel).2022;10(9):1376.Published 2022 Aug 24.doi:10.3390/vaccines10091376
关键点
Shigella spp是引起痢疾的具有高度传染性的病原体;人类是唯一宿主。
水样腹泻可伴腹部疼痛和明显的排便紧迫感；粪便可能含有粘液，脓液，常带血。
S. dysenteriae痢疾志贺杆菌I型（美国不常见，除外返程的旅游者）可以产生志贺类毒素，从而导致溶血尿毒综合征的发生。
严重脱水和电解质丢失导致循环衰竭和死亡主要发生在免疫功能低下的成人和 < 2岁的儿童中。
支持性护理通常就足够了，但对于幼儿、老年患者、重症患者或免疫功能受损的患者，应给予抗生素（氟喹诺酮、阿奇霉素、头孢曲松）；对氨苄青霉素、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑（TMP/SMX）和四环素耐药性很常见。
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- 土拉菌病
土拉菌病是由革兰阴性弗朗西斯土拉菌 Francisella tularensis引起的发热性疾病，与伤寒相似。其特征表现为原发性局部溃疡病损，局部淋巴结病，深部全身性症状，偶尔表现为不典型肺炎。主要根据流行病学和临床表现诊断。治疗使用链霉素、庆大霉素、氯霉素、环丙沙星，或强力霉素。
土拉菌病有7种临床综合征 (见表土拉菌病类型); 暴露于病原体的途径不同临床表现不同。
病原体，弗朗西斯土拉菌 ，是一种小型、多形性、不运动、不产生孢子的需氧革兰氏阴性杆菌。它通过以下方式进入人体
摄入污染的食物或水
节肢动物传播媒介的叮咬（蜱、鹿蝇、虱）
呼吸道吸入
与感染组织或物品直接接触
土拉菌病不在人与人。
土拉菌病类型
类型 | 发生率 | 评论 |
|---|---|---|
溃疡腺型 | 最常见 | 手或手指的原发病变，伴局部淋巴结炎 |
伤寒型* | 常见 | 全身性疾病，无局灶感染表现 |
眼腺型 | 不常见 | 结膜炎，伴有同侧耳前、颌下或颈部淋巴结炎症，可能由感染的手指或手感染眼所致 |
腺型 | 罕见 | 区域性淋巴结炎，但无原发性病变而常有颈淋巴结肿大，提示细菌经口摄入 |
肺炎型† | 不常见 | 非对称性肺门腺浸润，伴或不伴血性胸腔积液 |
口咽型 | 罕见 | 由于摄入污染的食物或水引起咽喉痛及颈部淋巴结病 |
败血症型* | 罕见 | 严重系统性感染，表现为低血压、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），弥散性血管内凝血及多器官脏器衰竭 |
*也可经血行播散到多器官（如肺、骨、心包膜、腹膜、心脏瓣膜和脑膜）。 | ||
†土拉菌病肺炎可能为原发疾病或其他任何类型土拉菌病的并发症 | ||
细菌可钻入看上去无破损的皮肤，但实际上是通过微病变处进入的。
大部分土拉菌病由两种类型的 F. tularensis 引起：
A型：是一种对人类毒力较强的血清型；在美国和加拿大常见于兔、野兔和啮齿动物。
B型： 这种类型通常会导致轻度溃疡腺体感染，发生在整个北半球（包括北美、欧洲和亚洲）的啮齿动物和水生环境中。
猎人、屠夫、农民、处理毛革的工人最易被感染。在冬季，大多数病例因接触（特别是经皮接触）感染的兔和野兔而患病。在夏季，感染通常是由于处理其他感染的动物或鸟类或感染蜱或其他节肢动物的叮咬所引起。极少情况下感染可因摄食未煮熟的被污染的肉、饮用污染的水或在流行区修剪草坪而获得。在美国西部，蜱、蝇鹿、马蝇，以及与感染动物的直接接触是其他的感染源。人与人之间的传播尚未见报道。实验室工作人员存在特殊的感染风险，因为通过正常的处理感染标本很容易获得感染。
兔热病是可能引起 生物恐怖 的疾病，因为吸入以气溶胶形式存在的少至10个病原体即可引起严重的肺炎。
在弥散性感染病例在疾病的各阶段，全身各处都可见特征性的局灶性坏死病变。病灶直径1mm~8cm不等，黄白色，外部可见手指、眼和口部的原发性病变，而在淋巴结、脾、肝、肾和肺也常能见到。肺炎时肺部可发生坏死灶。虽可发生严重的全身中毒症状，但尚未发现毒素。
土拉杆菌病的症状和体征
兔热病发病急骤，在暴露后1～10日（通常2～4日）出现头痛、寒战、恶心、呕吐、39.5-40°C的发热和严重虚脱。四肢无力，反复寒战和大汗淋漓也可发生。临床表现在一定程度上与暴露类型有关（见表 土拉菌病类型)。
24～48小时内在感染部位（手指、手臂、眼或口腔顶部）可出现炎性丘疹，而腺型和伤寒型土拉菌病例外。丘疹很快变为脓疱和溃疡，溃疡底呈凹陷状，干净，含有稀薄无色的渗出物。发生于四肢的溃疡通常是单个的，而口腔和眼部的溃疡常是多发的。一般只有单眼受累。
区域淋巴结可肿大、化脓和大量流脓。
第5天常发生伤寒样症状，病人可出现非典型肺炎，有时可伴谵妄。
肺型土拉菌病
肺炎型土拉菌病可通过吸入细菌或由其他类型土拉菌病经血源传播而获得；见于10%～15%的溃疡腺型土拉菌病及约50%的伤寒型土拉菌病患者。
虽常有实变体征出现，但呼吸音降低和偶尔可及啰音可能是土拉菌肺炎的唯一体征。无痰干咳与胸骨后烧灼感有关。疾病的任何阶段可出现非特异性玫瑰样皮疹。可发生脾肿大和脾周炎。
若不治疗，体温可持续升高3～4周，然后逐渐消退。
纵隔炎，肺脓肿和脑膜炎是罕见的并发症。
土拉菌病的诊断
培养
急性和恢复期血清学和聚合酶链反应 (PCR) 检测
根据与兔子、野兔或啮齿动物接触或接触节肢动物媒介物的病史、突然出现的症状、特征性原发性病变和局部淋巴结病，怀疑诊断为兔热病。
患者应进行血和相关的临床标本（如痰、病灶）培养；常规培养可能为阴性，如怀疑该菌感染时需通知实验室以便采用合适的培养基培养（确保合适的安全隔离措施）。
应检测急性期与相隔2周恢复期的抗体滴度。急性试管凝集滴度升高 4 倍或单个 > 1：160 具有诊断意义。布鲁菌病患者的血清也可与 F. tularensis弗朗西斯土拉菌抗原起交叉反应，但通常滴度很低。一些实验室使用荧光抗体或免疫组化染色检查。PCR检测有助于快速诊断。
白细胞增多常见，但白细胞计数也可正常而仅伴多形核中性粒细胞比率增高。
因为这种细菌具有高度传染性，处理来自可疑土拉菌病患者的标本和培养基必须十分小心，如果可能应在3级高水平生物安全设备装备的实验室内进行。
土拉菌病的治疗
链霉素或庆大霉素（加用环丙沙星、强力霉素或氯霉素治疗脑膜炎）
中度至重度疾病的首选抗生素是
链霉素成人每次肌肉注射 10mg/kg，每 12 小时一次，共 7 至 10 天（每日剂量不得超过 2g）；儿童每次肌肉注射 15 至 20mg/kg，每 12 小时一次，共 7 至 10 天（每日剂量不得超过 2g）
庆大霉素成人每次肌肉注射或静脉注射 1.7mg/kg，共 7 至 10 天；儿童每次肌肉注射或静脉注射 1.7mg/kg，共 8 小时一次或 2.5mg/kg，共 7 至 10 天，通常用作一线治疗（代替 链霉素) 用于治疗中度至重度疾病，因为它安全（耳毒性较小）且容易获得。
链霉素替代治疗包括以下几种：
环丙沙星 500 mg 口服，每 12 小时一次，共 10 至 14 天（用于轻度至中度疾病）
强力霉素 100mg 口服，每 12 小时一次，连续 14 至 21 天（用于轻度至中度疾病）
氯霉素每6小时静脉注射15 ~ 25 mg/kg，持续14 ~ 21天(仅用于脑膜炎，因为有更有效和更安全的替代品)
有脑膜炎症状的成人 链霉素 或者 庆大霉素 对于中度至重度疾病，在上述剂量下加用环丙沙星 400mg IV，每 8 至 12 小时一次，强力霉素 100mg IV，或氯霉素 15 至 25mg/kg IV，每 6 小时一次（每天不得超过 4g），共治疗 14 至 21 天。有脑膜炎症状的儿童 庆大霉素 对于中度至重度疾病，在上述剂量下加用环丙沙星 6.7 至 10 至 30mg/kg，每 8 小时一次，或 10 至 15 mg/kg，每 12 小时一次（不得超过 1.2g/天），或强力霉素 1.1 至 2.2mg/kg，每 12 小时一次（不得超过 200mg/天），共 14 至 21 天。
在有大规模伤亡人员的情况下，如不能静脉用药，对于成人和儿童可给予口服强力霉素或环丙沙星。然而，使用上述所有药物治疗，均偶见复发，并且不能防止淋巴结化脓。
用盐水纱布持续湿敷对原发性皮肤病变是有益的，可减轻淋巴管炎和淋巴结炎的严重程度。大的脓肿可引流，但除非治疗被耽搁，一般极少需要作引流。
对眼土拉菌病，用温盐水纱布湿敷，戴深色眼镜可缓解症状。 严重病例用2%的后马托品滴眼，每4小时1次，每次1～2滴，可缓解症状。
严重头痛者可口服止痛药。
兔热病的预后
治疗病例的病死率几乎为零，未经治疗的溃疡性腺炎患者约为6%。A型感染、伤寒型、败血症型及肺炎型土拉菌病死亡率较高；未治疗病例死亡率高达50% (1)。死因一般为重症感染、肺炎、脑膜炎或腹膜炎。
未充分治疗的病例可复发。
一次发病即可获得免疫。
预后参考
1.Nigrovic LE, Wingerter SL.Tularemia. Infect Dis Clin North Am.2008;22(3):489-ix.doi:10.1016/j.idc.2008.03.004
土拉菌病的预防
进入流行区时，应穿防蜱的防护衣，使用驱虫剂。在离开蜱侵染地区后应当仔细寻找蜱。一旦发现蜱时应当迅速将蜱移除(见边栏 蜱虫叮咬预防)。
当处理兔、野兔和啮齿动物时，特别在流行区，应穿防护衣，包括橡皮手套和面罩，因为细菌可存在于动物内和动物皮毛的蜱粪内。野鸟和猎物必须经彻底烧煮后才能吃。
可能被污染的水必须消毒后使用。
目前没有可用的疫苗，尽管美国食品和药物管理局 (FDA) 目前正在审查一种疫苗 (1)。
在高危暴露（如实验室事故、恐怖事件）后，建议使用14天的口服多西环素或环丙沙星进行抗生素预防。
预防参考文献
1.Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Tularemia: Prevention.访问日期：2024 年 3 月 25 日。
关键点
F. tularensis 是一种传染性很强的病原体;在美国和加拿大，主要宿主是野兔和鼠类。
兔热病可经多种途径感染，包括：与感染动物（尤其是兔子和野兔）或鸟类直接接触，被感染的节肢动物叮咬，不经意接触实验室标本，或罕见情况下吸入感染的气溶胶或食入污染的肉或水。
患者有发热，体温39.5-40°C，其他全身症状（如头痛、寒战、恶心、呕吐、严重虚脱），以及与受累器官相关的特征性表现；皮损和/或淋巴结炎常见，也可发生肺炎。
诊断依靠血及相关临床标本培养；急性期和恢复期抗体滴度、PCR(polymerase chain reaction)及某些染色技术也有助于诊断。
用链霉素或庆大霉素治疗（脑膜炎患者加用环丙沙星、多西环素或氯霉素治疗脑膜炎）。
在流行地区采取适当的预防措施，包括防蜱策略，使用防护性工具处理兔、野兔和啮齿动物，彻底煮熟野鸟和猎物。