非结核分枝杆菌感染

Mycobacterium avium （结核分枝杆菌）鸟分枝杆菌复合群（MAC）感染的一种常见临床情况是出现在免疫功能正常、中年或以上、体重指数较低的白人女性身上，她们患有中叶支气管扩张症、脊柱侧弯、漏斗胸或二尖瓣脱垂。这类患者群体通常表现为慢性干咳，且无其他肺部异常。这种模式常被称为温德米尔夫人综合征，其发病率似乎在上升，尤其是在资源丰富国家的女性中。造成这种增长的原因尚不完全清楚，但可能是由于非结核分枝杆菌（NTM）在环境中的普遍存在以及宿主易感性的增强所致。这两个因素导致没有既往肺部疾病史的人群感染率升高，尤其是年龄较大且免疫功能正常的女性（1）。在温德米尔夫人综合征中见到的这种模式，似乎也曾在少数老年男性中被偶然报道过。

鸟分枝杆菌复合群还会在患有既往肺部疾病（如慢性支气管炎、肺气肿、陈旧性结核、支气管扩张或矽肺病）的中老年白人男性中引起肺部疾病。

在任何特定患者中，究竟是MAC导致支气管扩张或支气管扩张导致MAC并不是很清楚；这两种现象都会发生。

另一个易受非结核分枝杆菌感染影响的重要人群是囊性纤维化患者。随着对 CF 的更好管理，患者的寿命更长，因此更有可能出现 NTM 疾病等并发症。

常见症状为咳嗽和咳痰，常伴有乏力、体重减轻和低热。病情呈慢性进展型，有时可长期稳定存在。可发展为呼吸功能不全或持续性咯血。

胸片上的纤维结节状浸润表现类似于肺结核，但空洞壁通常较薄，胸腔积液较少见。CT上见的树芽状浸润是MAC感染的特异性表现。

通过痰液检查和培养来诊断鸟胞内分枝杆菌感染，并将其与结核病区分开。

分枝杆菌药敏实验有一定意义。联合药物敏感实验价值较大，但很少有实验室可作。对于MAC，对克拉霉素敏感是有治疗效果的预测指标之一。

成人肺部疾病的治疗需根据特定的NTM菌种、疾病严重程度和药物敏感性结果进行个体化调整（2）。通常推荐使用一种三联药物疗法，一般包括阿奇霉素或克拉霉素、利福平或利福布汀以及乙胺丁醇，有时还会辅以注射用阿米卡星或链霉素。治疗应在培养转阴后至少持续12个月。由于治疗周期较长，因此在制定管理方案时必须考虑到患者的依从性以及潜在的不良反应（包括药物相互作用）。肺部疾病的治疗（通常由鸟分枝杆菌复合群引起）是根据临床严重程度来确定的。

对于由MAC（鸟分枝杆菌复合群）引起的非空洞型结节性或支气管扩张性疾病，口服阿奇霉素 500 mg、乙胺丁醇 25 mg/kg 以及利福平 600 mg，每周 3 次，是一个可接受的治疗方案（2）。

对于由鸟胞内分枝杆菌感染引起的重症支气管扩张或空洞性疾病，且痰涂片和培养阳性者，应使用克拉霉素 500mg 口服 每日2次，或阿奇霉素 250至500mg口服 每日1次；利福平 600mg或利福布汀 5mg/kg（300mg）口服 每日1次；以及乙胺丁醇 15mg/kg口服 每日1次（或25mg/kg 每周3次），疗程12至18个月，或直至培养结果阴性达12个月（2）。

对于尽管接受了 6 个月的治疗但仍有持续性肺部MAC感染的患者，若条件允许，应加用阿米卡星脂质体吸入混悬液或吸入用阿米卡星（2）。对于大环内酯类耐药的MAC感染或空洞性肺病患者，应在初始方案中加用胃肠外给药的阿米卡星或链霉素，持续2至3个月。

M. kansasii（堪萨斯分枝杆菌）和M. xenopi（蟾蜍分枝杆菌）感染对异烟肼、利福布汀和乙胺丁醇有效，可以联合或不联合链霉素或克拉霉素，疗程为18至24个月。

肺部脓肿分枝杆菌复合体疾病的治疗尤其具有挑战性，因为某些亚种对大环内酯类药物耐药。治疗需要根据药敏试验结果，使用3到4种有效的抗生素。治疗方案可能包括阿米卡星、亚胺培南/西司他丁、头孢西丁、氯法齐明、利奈唑胺、贝达喹啉或奥马环素等药物的组合使用。

所有非结核分枝杆菌均对吡嗪酰胺具有耐药性。

对于病灶比较局限的年轻且除此之外身体健康的个别患者，可建议进行肺切除术。

在1至5岁的儿童中，慢性颌下和下颌下颈部淋巴结炎通常由MAC或M. scrofulaceum引起。推测其通过口腔摄入土壤或水中的非结核分枝杆菌而获得。

淋巴结炎（下颌下）

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这张照片显示了一名患有右下颌下非结核分枝杆菌淋巴结炎的儿童，表现为波动性肿胀和广泛的特征性皮肤变色。

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诊断主要靠组织活检。

通常，手术切除即是足够的治疗，可能无需化疗；但对于复发性或顽固性病例，可能需要抗生素（如大环内酯类药物）（1）。

游泳池肉芽肿或鱼缸肉芽肿是一种病程迁延但具有自限性的浅表肉芽肿性溃疡性疾病，通常由M. marinum（海分枝杆菌）引起，例如在受污染的游泳池游泳或清洁家庭水族箱时感染。M. ulcerans（溃疡分枝杆菌）和M. kansasii（堪萨斯分枝杆菌）偶尔会参与其中。

红斑性皮损扩大并变成紫罗兰色结节，最常见于上肢或膝盖部位。

此病可自发性愈合，但米诺环素或强力霉素 100至200mg 口服 每日1次，克拉霉素 500mg 口服 每日2次或利福平加乙胺丁醇3至6个月对M. marinum（海分枝杆菌）有效。

布鲁里溃疡（也称为拜恩斯代尔溃疡或丹特里溃疡）由M. ulcerans（溃疡分枝杆菌）引起，发生在超过30个热带和亚热带国家的农村地区；大多数病例发生在西非和中非，澳大利亚维多利亚省的部分地区病例有所增加（1）。它开始时表现为皮下无痛性结节，面积大而无痛，或腿部，手臂，或面部的弥漫性无痛性肿大。感染发展引起皮肤及软组织广泛破坏;腿或手臂可形成较大的溃疡。愈合后可能会导致严重的挛缩，疤痕，和畸形。

诊断方面，应进行分子学方法检测如聚合酶链式反应检测。

世界卫生组织（WHO）建议使用每天1次、为期8周的联合治疗，即口服利福平10 mg/kg加肌注链霉素15 mg/kg、口服克拉霉素7.5 mg/kg（妊娠期首选）或口服莫西沙星400 mg。然而，链霉素存在问题，因为它需要肠胃外给药且具有毒性。世界卫生组织指出，一项研究表明，利福平（10 mg/kg，每天一次）和克拉霉素（7.5 mg/kg，每天两次）联合用药是推荐的治疗方案(2)。一项正在进行的随机试验正在评估在此方案基础上加用阿莫西林/克拉维酸是否能提供更好的疗效和耐受性（3）。

非结核分枝杆菌形成生物膜；它们可以在住宅、办公室和医疗保健设施的供水系统中生存。 常见的去污行为（例如使用氯，有机汞或碱性戊二醛）很难将它们根除。

快速生长的非结核分枝杆菌（M. fortuitum复合群、M. chelonae、M. abscessus复合群）可引起医院感染暴发，通常是由于注射了受污染的溶液、伤口被非无菌水污染、使用了受污染的器械或植入了受污染的医疗器械。这些感染也可能在美容手术、针灸或纹身后发生。M. fortuitum（鸟分枝杆菌）复合体已导致眼部和皮肤（尤其是足部）穿透性伤口、纹身以及接受污染材料（如猪心瓣膜、乳房植入物、骨蜡）的患者发生严重感染。

在美国，乔治亚州（2015年）和加利福尼亚州（2016年）曾暴发过M. abscessus（脓肿分枝杆菌）感染疫情。这些疫情发生在儿童中，原因是当时使用了被M. abscessus（脓肿分枝杆菌）生物膜污染的水进行活髓切断术（一种牙科手术），导致了严重感染。

治疗通常需要广泛清创和移除异物。

有几种药物在治疗非结核分枝杆菌引起的皮肤及软组织感染方面效果显著（1、2）。有用的药物包括:

• 亚胺培南1g，静脉滴注，每6小时一次

• 左氧氟沙星500mg，静脉注射或口服，每日一次

• 克拉霉素500 mg口服，每日2次

• 甲氧苄啶/磺胺甲恶唑双强度片剂，口服，每日2次

• 多西环素100～200mg，1次/天，口服

• 头孢西丁2g，静脉注射，每6至8小时一次

• 阿米卡星10~15mg/kg，静脉注射，每日一次

建议采用至少两种在体外具有活性的药物进行联合治疗。治疗时间平均为24个月，如果受感染的异物留在体内，治疗时间可能更长。阿米卡星通常在治疗的前3至6个月内使用。

M. abscessus（脓肿分枝杆菌）和M. chelonae（龟分枝杆菌）引起的感染对大多数抗生素（包括大环内酯类）均耐药，并已被证实一旦感染就很难甚至不可治愈，应转诊至经验丰富的专家（3）。

Mycobacterium avium（鸟分枝杆菌）复合物（MAC）通常在晚期人类免疫缺陷病毒感染患者中引起播散性疾病，偶尔也会在其他免疫功能低下的患者中引起，包括器官移植和毛细胞白血病患者。在晚期人类免疫缺陷病毒感染患者中，播散性鸟分枝杆菌复合物感染通常发生较晚（与结核病早期发生不同），并与其他机会性感染同时出现（1）。

播散性鸟分枝杆菌复合物感染可引起发热、贫血、血小板减少、腹泻及腹痛等（特征类似于惠普尔病）。

播散性MAC感染的诊断可以通过血液或骨髓培养或活检（例如肝脏或坏死淋巴结的经皮细针穿刺活检）来诊断。病原体可以在粪便和呼吸道标本中被检出，但这些标本中的病原体可能代表了定植而不是真正致病。

清除菌血症和缓解症状的联合治疗通常需要2或3种药物；一种组合是克拉霉素500mg口服，每天2次，或阿奇霉素600mg口服，每天1次，加上乙胺丁醇（EMB）15-25mg/kg口服，每天一次。利福布丁300mg口服，每日1次也可使用。成功治疗后，需长期使用克拉霉素或阿奇霉素联合乙胺丁醇进行抑制治疗，以防复发。

在出现播散性鸟分枝杆菌复合物感染之前未被诊断的人类免疫缺陷病毒感染患者，可在开始抗逆转录病毒治疗（ART）前接受最多2周的抗分枝杆菌治疗，以降低发生免疫重建炎症综合征（IRIS）的风险。

对于感染HIV且立即开始接受抗逆转录病毒治疗的患者，不建议针对MAC进行初级预防（1）。对于 CD4 细胞计数低于 50 个/微升且未接受抗逆转录病毒治疗的患者、在接受抗逆转录病毒治疗但病毒持续活跃的患者，或者由于耐药性而无法完全抑制病毒的患者，应进行 MAC 预防治疗。在开始预防治疗之前，应通过临床检查或进行血液培养（以检测抗酸杆菌）来排除播散性MAC感染。