肾小管性酸中毒（RTA）是由于肾脏氢离子排泄障碍（1型）、HCO3重吸收障碍（2型）、醛固酮产生或对醛固酮反应异常（4型）而引起的酸中毒和电解质紊乱。3型RTA极为罕见，与碳酸酐酶II缺乏相关，被认为是一种混合型RTA，兼具1型和2型的病理特征。肾小管性酸中毒患者可无症状，也可表现为电解质紊乱的症状和体征，或进展为慢性肾脏病。根据给予酸或碱负荷试验后，尿pH和电解质的特征性变化进行诊断。治疗为补充碱剂、电解质等纠正pH和电解质紊乱，罕用药物。
RTA是由于肾脏氢离子排泄障碍，或HCO3重吸收障碍而引起的慢性阴离子间隙正常型 代谢性酸中毒。通常伴有高氯血症，并继发其他电解质紊乱，如钾（常见）、钙（少见，—见表）。
慢性RTA常伴有肾小管的结构损伤，可进展至慢性肾脏病。
不同类型肾小管性酸中毒的特点*
特征 | Ⅰ型 | Ⅱ型 | 4型 |
|---|---|---|---|
发病率 | 罕见 | 非常少见 | 常见 |
机制 | H+排泄障碍 | 碳酸氢盐重吸收障碍 | 醛固酮 分泌减少或活性降低 |
血浆碳酸氢（mEq/L或 mmol/L） | 经常 <15，偶尔 < 10 | 一般12～20 | 一般>17 |
血钾 | 常较低，但碱化时趋于正常 | 常较低，碱化时更明显 | 高 |
尿pH值 | >5.5 | >7（血浆HCO3正常） <5.5（血浆碳酸氢盐不足，如<15 mEq/L或15 mmol/L） | <5.5 |
*3型极其罕见，目前被认为是1型和2型的混合体。 | |||
1型（远端）RTA
2型（近端）RTA
是由于近端肾小管碳酸氢重吸收障碍，导致血浆HCO3浓度正常时尿液pH>7，而血浆碳酸氢因持续丢失，水平降低时，尿液pH可<5.5。
本综合征可作为广泛性近端肾小管功能障碍的一部分发生，患者可出现尿液中葡萄糖、尿酸、磷、氨基酸、枸橼酸盐、钙、钾和蛋白质排泄增加。骨软化症或骨质减少（包括小儿佝偻病）可能发生。机制可能包括高钙尿症，高磷酸尿，维生素D代谢改变和继发性甲状旁腺功能亢进。
2型RTA是非常罕见的，最经常发生在具有下列之一的患者：
某些药物（常见的有乙酰唑胺、氨苯磺胺、异磷酰胺、过期的四环素、链脲霉素）
其他病因包括维生素D缺乏症、继发性甲状旁腺功能亢进伴慢性低钙血症、肾移植后、重金属接触和其他遗传性疾病（如果糖不耐受症、Wilson病、眼脑肾综合征［Lowe综合征］、胱氨酸贮积症）。
4型（广泛）RTA
4型是由于醛固酮生成不足或远端肾小管对醛固酮抵抗所致。由于醛固酮促进钠重吸收以排泌钾和氢，所以本综合征远端肾小管排泌K+减少，而发生高钾血症和酸排泄减少。高钾血症减少氨的排泄，加重代谢性酸中毒。尿pH通常与血清pH一致（酸中毒时通常<5.5）。通常血浆碳酸氢盐>17mEq/L（17 mmol/L）。
4型是最常见的肾小管酸中毒(RTA)类型。它通常偶发性地继发于肾素-醛固酮-肾小管轴损伤（低肾素性低醛固酮血症），发生在以下患者中：
其他引起4型RTA的病因有：
使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂。
醛固酮Ⅰ或Ⅱ型合成酶缺乏症
血管紧张素Ⅱ受体阻断剂
先天性肾上腺皮质增生症，特别是21-羟化酶缺乏症
危重病
环孢素使用
肝素（包括低分子肝素）
HIV肾病（可能部分由于感染了Mycobacterium avium（鸟分枝杆菌）复合群或巨细胞病毒）
非甾体类抗炎药(NSAIDs)
其他药物（如喷他脒、甲氧苄氨嘧啶）
保钾利尿剂（如，阿米洛利，依普利酮，螺内酯，氨苯蝶啶）
原发性肾上腺皮质功能不全
假性低醛固酮血症（Ⅰ型或Ⅱ型）
容量增加（例如，急性肾小球肾炎或慢性肾脏病）
肾小管酸中毒的症状和体征
RTA通常无症状。严重的电解质紊乱少见但可危及生命。
可出现肾结石和肾钙化，尤其是1型RTA。
2型RTA中伴随电解质排泄的尿失水可能会导致细胞外液体积减少。
1型或2型RTA可出现低钾血症的症状或体征，包括肌无力、反射减弱和麻痹。骨受累（例如，成人骨痛和骨软化症，以及儿童佝偻病）可能发生于2型RTA，有时也发生于1型RTA。慢性肾病 在患有 1 型 RTA 的人中很常见（1）。
4型RTA常仅有轻度酸中毒而无临床症状，但如果高钾血症很严重可致心律失常或麻痹。
症状和体征参考
1.Lopez-Garcia SC, Emma F, Walsh SB, et al. Treatment and long-term outcome in primary distal renal tubular acidosis.Nephrol Dial Transplant.34(6):981-991, 2019.doi: 10.1093/ndt/gfy409
肾小管酸中毒的诊断
对于存在正常阴离子间隙代谢性酸中毒，或原因不明的低钾血症或高钾血症的患者，应怀疑本病。
血清和尿液的pH值，电解质浓度和渗透压
常进行负荷试验（如氯化铵、碳酸氢根离子，或袢利尿剂）
对出现不可解释的代谢性酸中毒（低血浆碳酸氢盐和低血pH）而阴离子间隙正常的患者应怀疑为RTA。对于无明显诱因（如补钾剂、保钾利尿剂或慢性肾病）却持续存在高钾血症的患者，应怀疑存在4型肾小管酸中毒（RTA）。动脉血气取样有助于确诊RTA并排除呼吸性碱中毒导致的代偿性代谢性酸中毒。所有患者均检测血电解质、尿素氮、肌酐和尿pH。有时可依据考虑的RTA的类型进一步检查并进行负荷试验：
1型RTA可通过全身性酸中毒时尿pH仍>5.5确诊。酸中毒可以是自发或酸负荷试验诱导（给予氯化铵100mg/kg口服）。正常肾脏在酸中毒6小时内使尿pH值降到<5.2。
2型RTA在输注碳酸氢盐时（碳酸氢钠0.5～1.0mEq/kg/h [0.5~1.0 mmol/L]静脉滴注）通过检测尿pH值和部分碳酸氢盐排泄量来诊断。2型RTA尿pH上升超过7.5，尿碳酸氢盐排泄分数>15%。静脉应用HCO3可以加重低血钾，因此输液前应给予足够量的钾剂。
4型RTA可以通过与4型RTA相关的病史、长期升高的钾以及正常或轻度下降的碳酸氢盐来确认。在大多数情况下，血浆肾素活性低，醛固酮 浓度低，皮质醇正常。
肾小管酸中毒的治疗
不同类型治疗不同
常用补碱治疗
同时纠正钾、钙、磷代谢紊乱
治疗包括用碱剂纠正pH和电解质紊乱。儿童RTA若得不到有效治疗可引起生长延缓。
碱性制剂如碳酸氢钠、碳酸氢钾或枸橼酸钠有助于将血浆碳酸氢盐浓度纠正至接近正常（22～24mEq/L [22 ~24 mmol/L]）。当存在持续性低钾血症时，或者当存在钙性结石时（因为钠会增加钙排泄），可换用枸橼酸钾。
还可能需要维生素D（例如，麦角钙化醇800 IU口服，一次/天）和口服钙补充剂（钙元素500 mg口服3次/天，例如，碳酸钙1250 mg口服3次/天）来帮助减少骨软化或佝偻病导致的骨骼畸形。
1型RTA
成人给予碳酸氢钠或枸橼酸钠0.25～0.5 mEq/kg(0.25 ~0.5 mmol/L) 口服，每6小时1次。儿童的每日总剂量可能需要高达2 mEq/kg（2 mmol/L），每8小时1次；此剂量可根据儿童的生长情况进行调整。当脱水和继发性醛固酮增多症通过碳酸氢盐治疗纠正后，通常不需要补充钾。
2型RTA
血浆碳酸氢盐水平可能无法恢复至正常范围，但碳酸氢盐补充量应超过饮食的产酸负荷（例如成人口服碳酸氢钠或枸橼酸钠 10～15 mEq/kg/日，分 4 次以内服用），以使血清碳酸氢盐维持在约 22～24 mEq/L（22～24 mmol/L），因为更低水平有导致生长障碍的风险。然而，过量的碳酸氢盐补充会增加尿中碳酸氢钾的丢失。因此，可用枸橼酸盐替代碳酸氢钠，且耐受性更佳。
若患者用碳酸氢钠治疗后发生低钾血症，可能需补充钾或枸橼酸钾，但对血钾正常或高血钾的患者则不推荐。在疑难病例中，可给予小剂量氢氯噻嗪 25 mg 口服、每日 2 次治疗，以促进近端肾小管重吸收功能。对广泛近端小管功能障碍的患者，可予补充磷和维生素D，将血磷纠正至正常以改善低磷血症和骨病。
4型RTA
高钾血症可通过扩容、限制饮食钾摄入和排钾利尿剂（例如，呋塞米20～40 mg口服，每日1～2次，并根据疗效调整剂量）治疗。碱化治疗往往不是必需的。部分患者需用盐皮质类固醇替代治疗（氟氢可的松0.05～0.2mg，口服，每日1次，低肾素低醛固酮血症时剂量更高），但必须谨慎应用，因其可使潜在的高血压、心力衰竭或水肿加剧。
关键点
RTA是由于肾脏氢离子排泄障碍，或HCO3重吸收障碍而引起的一类慢性代谢性酸中毒，阴离子间隙正常。
RTA通常是由于异常的醛固酮产生或反应（类型4），或其次，由于受损氢离子排泄（1型）或受损的碳酸氢重吸收（类型2）。
患者代谢性酸中毒合并正常阴离子间隙或不明原因的高钾血症，考虑RTA
检查动脉血气、血清电解质、尿素氮、肌酐和尿pH。
进行其他检查以确认RTA类型（例如，对于1型，进行酸负荷试验；对于2型，进行碳酸氢盐输注）。
治疗用补碱措施，2型有时1型RTA纠正低血钾，4型RTA予限制钾、排钾利尿剂；根据需要予其它电解质。
