脑出血

脑出血通常是由硬化的小动脉薄弱处的破裂引起，这种血管薄弱主要是由慢性动脉高血压导致。这样的出血通常是大的、单一的、致命性的。其他可导致动脉硬化性高血压性脑出血的可调控危险因素包括吸烟、肥胖和高风险的饮食习惯（如高饱和脂肪、高反式脂肪和高热量）。使用可卡因，或有时使用其他拟交感神经药或药物，可引起短暂的严重的高血压导致出血。

少见的导致脑出血的原因有：先天性动脉瘤、动静脉畸形、其他血管畸形、外伤、真菌性动脉瘤、脑梗死（出血性梗死）、原发性或转移性脑肿瘤、抗凝过度、血液病、颅内动脉夹层、烟雾病，以及出血性或血管炎性疾病。转移性脑出血最常见的病因包括黑色素瘤、肾细胞癌和绒毛膜癌。

脑叶内出血（脑叶内的血肿，在基底节外）通常由颅内动脉的淀粉样蛋白沉积引起的血管病变（脑淀粉样血管病）引起，该病主要影响老年人。脑叶内出血可能是多发的、易复发的。

慢性动脉高压导致小穿通动脉中形成微动脉瘤（Charcot-Bouchard动脉瘤），这些微动脉瘤可能破裂并导致脑出血。

颅内出血后，血在局部积聚形成一血肿从而分割和压迫邻近脑组织，引起神经功能障碍。大的颅内血肿可引起颅内压升高。幕上血肿及其伴随的脑水肿引起的压力可导致小脑幕切迹疝，压迫脑干，并常引起中脑和脑桥的继发性出血。

如果出血破裂进入脑室系统（脑室内出血），血液可能会导致急性脑积水，这是脑出血后预后较差的独立预测因素。小脑血肿也可以蔓延至脑室从而阻塞第四脑室引起急性脑积水；出血也可渗入脑干。直径> 3cm的小脑血肿可导致中线移位或脑疝。

脑疝、中脑或脑桥出血、脑室内出血、急性脑积水或出血渗入脑干均可影响患者的意识水平，引起昏迷甚至死亡。

脑出血症状通常始于活动期间突发的头痛。但在老年人中头痛症状可能轻微或者缺失。发病后几秒或几分钟内意识丧失也比较常见。另外，恶心、呕吐、谵妄和部分性或全面性发作也十分常见。

脑出血引起的神经功能障碍常是突发及进行性加重的。位于大脑半球的大的血肿可引起偏瘫；位于后颅窝的大的血肿可引起小脑或脑干的功能障碍（如双眼同向偏视或眼肌麻痹、鼾样呼吸、针尖样瞳孔和昏迷等）。

约有1/2的大面积脑出血患者在几天内死亡。幸存的患者，随着出血的吸收，其意识水平及神经功能障碍可缓慢恢复。有些患者可以奇迹般地几乎没有任何神经功能障碍，因为与脑梗相比，脑出血对脑组织的损害相对较轻。

小的脑出血可仅有局部神经功能障碍而无意识水平的改变，不伴有或仅伴有轻度的头痛、恶心。小的脑出血的临床表现往往与缺血性脑卒中类似。

• 神经影像学检查

突发头痛、局灶性神经功能障碍和意识障碍需考虑脑出血的诊断，尤其是有高危因素的患者。

脑出血必须与以下疾病相鉴别：

• 缺血性卒中

• 蛛网膜下隙出血

• 急性神经功能缺损的其他病因（如癫痫发作、低血糖)

床旁急查血糖水平。

进行全血细胞计数（CBC）和凝血功能检查（国际标准化比值[INR]、部分凝血活酶时间[PTT]）。

急诊CT或者MRI是必要的。神经影像学检查通常具有诊断意义。如果神经影像学检查未显示出血，但在临床上怀疑有蛛网膜下腔出血，必须进行腰椎穿刺以寻找脑脊液黄变。

出血后数小时内行CT血管造影，可能会发现造影剂渗出血管范围并进入血肿内（斑点征）；这一发现表明出血仍在继续，提示血肿将扩大，其预后会很差。

脑出血

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非强化CT显示左脑密度增加与脑出血一致。

© 2017 Elliot K.Fishman, MD.

丘脑脑出血

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该 CT 扫描显示丘脑出血。脑出血通常发生在丘脑和基底节内。

By permission of the publisher.From Furie K, et al.In Atlas of Clinical Neurology.Edited by RN Rosenberg.Philadelphia, Current Medicine, 2002.

• 支持治疗

• 控制可改变的风险因素

• 有时采用手术清除（如大多数>3cm的小脑血肿）

脑出血的治疗包括支持治疗和控制可改变的危险因素。

禁用抗凝药物和抗血小板药物。如果患者正在使用抗凝药物，应尽可能通过输注新鲜冷冻血浆、凝血酶原复合物、维生素K或血小板（根据指征）来逆转其抗凝作用。直接口服抗凝剂的解毒剂包括：用于达比加群的依达赛珠单抗（idarucizumab），以及用于阿哌沙班和利伐沙班的安代沙奈阿法（andexanet alfa）。

根据美国心脏协会(American Heart Association)和美国中风协会(American Stroke Association) 2022年指南的建议，如果收缩压在150mmHg和220mmHg之间，急性降压治疗无禁忌症，血压可安全降至收缩压140mmHg（1)。如果收缩压>220毫米汞柱，可通过持续静脉输注尼卡地平积极治疗高血压，同时仔细调整剂量并频繁监测收缩压，使其下降10%至15%。目标是避免高血压峰值和变异性，从而确保持续的血压控制和改善功能结果。建议将血压维持在140/80毫米汞柱附近，并经常监测以避免低血压发作。在收缩压>150毫米汞柱的患者中，突然降至<120毫米汞柱可能导致不良后果（如急性肾损伤）。

直径> 3 cm的小脑半球血肿可能导致中线移位或脑疝，因此手术清除通常可以挽救生命。对脑叶内大面积出血的早期手术也有助于拯救患者生命，但常发生再次出血，加重神经功能障碍。对大脑深部的出血一般不选择外科手术治疗，因为手术有较高的死亡率和严重神经缺损症状。

由于脑积水的存在预示着脑出血后更糟糕的结果，外科医生可以放置脑室外引流管以快速降低颅内压。这个过程可以挽救生命。

抗癫痫药物仅在患者癫痫发作时使用，通常不用于预防。