偏头痛是一种发作性的原发性头痛疾病。症状通常持续 4~72 小时，程度可较剧烈。疼痛常为单侧、搏动性，活动后加重，伴随恶心、畏光、畏声或畏嗅等症状。先兆可发生于25%的患者，多在发作前发生，但也可在头痛后发生。诊断是基于临床的。治疗以曲普坦类药物、双氢麦角胺、止吐剂、镇痛剂为主。预防性治疗包括生活方式调整（如睡眠习惯或饮食）和药物治疗（如β受体阻滞剂、阿米替林、托吡酯、双丙戊酸钠、单克隆抗体）。
(参见头痛患者的诊断路径。）
偏头痛的流行病学
偏头痛是反复发作的中到重度头痛最常见的原因；在美国，女性的1年患病率为18%，男性为6%（1）。偏头痛通常在青春期或成年早期开始发作，在随后的岁月里发作频率和严重程度时高时低；50岁后常逐渐减轻。研究显示偏头痛有家族聚集现象。
流行病学参考
1.Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, Freitag F, Reed ML, Stewart WF; AMPP Advisory Group.Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventive therapy.Neurology.2007 Jan 30;68(5):343-9.doi: 10.1212/01.wnl.0000252808.97649.21
2.Ishii R, Schwedt TJ, Trivedi M, Dumkrieger G, Cortez MM, Brennan KC, Digre K, Dodick DW.Mild traumatic brain injury affects the features of migraine.J Headache Pain.2021 Jul 22;22(1):80.doi: 10.1186/s10194-021-01291-x
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偏头痛的病理生理学
偏头痛被认为是一种神经血管性疼痛综合征，其特征为中枢神经元处理过程发生改变（脑干核团激活、皮层兴奋性增高和皮层扩散性抑制）以及三叉神经血管系统受累（触发神经肽释放[如，降钙素基因相关肽]，导致颅内血管和硬脑膜发生疼痛性炎症）。
多种偏头痛的潜在触发因素已被证实，它们包括以下内容（1）：
饮红酒
不吃正餐
过度的传入性刺激（如闪光、强烈的气味）
天气改变
睡眠剥夺
应激
激素因素，特别是月经期
某些食物
食物诱因因人而异。
雌激素水平的波动也是偏头痛的一个诱发因素。许多女性病人在月经初潮时首次发作，在经期有严重的偏头痛发作（经期偏头痛），或在停经时加重。对于大多数女性来说，偏头痛在怀孕期间会缓解（但有时在妊娠早期或中期会加重）；分娩后，当雌激素水平迅速下降时，偏头痛会加重。
口服避孕药和其他激素偶尔会诱发或加重偏头痛，并与有先兆的偏头痛患者的卒中有关。
家族性偏瘫性偏头痛是一种罕见的偏头痛亚型，与1、2和19号染色体上的基因缺陷有关。常见类型中基因的作用正在研究中 (2)。部分家族中偏头痛的表型差异很大：部分成员以头痛为主，部分表现为眩晕，还有部分表现为偏瘫或先兆症状。这一发现表明，偏头痛实际上可能是一种更广泛的疾病，而不仅仅是一种头痛疾病。
病理生理学参考文献
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2.Grangeon L, Lange KS, Waliszewska-Prosół M, Onan D, Marschollek K, Wiels W, Mikulenka P, Farham F, Gollion C, Ducros A; European Headache Federation School of Advanced Studies (EHF-SAS).Genetics of migraine: where are we now?J Headache Pain.2023 Feb 20;24(1):12.doi: 10.1186/s10194-023-01547-8
偏头痛的症状和体征
通常，前驱症状（一种偏头痛开始的感觉）预示着发作。前驱期症状可包括情绪改变、颈部疼痛、食欲改变、恶心，或多种症状并存。
约25%的患者在发作前会有先兆。先兆可持续数分钟至1小时，表现为可影响感觉、平衡、肌肉协调性、语言或视觉的神经紊乱。先兆可持续至头痛出现后。 多数情况下，先兆表现为视觉症状（闪光－如双眼光点、弓形闪光、锯齿形闪光、暗点）。感觉异常和麻木（一般从一侧手开始，扩展到同侧前臂和面部）、言语障碍，一过性脑干功能障碍（可引起共济失调、意识混乱甚至意识不清）较视觉异常少见。部分患者仅有先兆症状，头痛轻微或无头痛。
疼痛的程度为中到重度不等，持续4小时到数天，通常睡眠后缓解。疼痛常为单侧，也可为双侧，多位于额颞部，典型表现为搏动性或跳痛。
偏头痛不仅仅是头痛。伴随症状（如恶心，偶见呕吐、畏光、畏声、畏嗅）十分突出。病人称头痛发作时无法集中注意力。常规的躯体活动通常使头痛加重，同时因病人畏光、畏声，使得大多数病人发作时喜欢静躺在一个黑暗而安静的房间里。严重发作时病人几乎失能，从而影响家庭和工作。
在频率和严重程度上，偏头痛也有很大的差异。很多病人有几种头痛发作类型，包括没有恶心和畏光的轻度的头痛，此种头痛与紧张型头痛 相似，是顿挫型偏头痛。
慢性偏头痛
发作性偏头痛患者可发展为慢性偏头痛（旧称混合型头痛），兼具偏头痛与紧张型头痛的特征。这些患者每月头痛≥15天。药物过度使用性头痛常导致发作性偏头痛转为慢性偏头痛。
其他症状
偏头痛的罕见类型可引发其他症状：
伴脑干先兆的偏头痛（以前称为基底动脉偏头痛）可引起眩晕、共济失调、视野缺损、感觉障碍、局灶性无力和意识水平改变。
偏瘫型偏头痛可能是散发性或家族性的，可导致单侧无力。
偏头痛的诊断
病史和体格检查
偏头痛的诊断基于特征性症状和正常的体格检查（包括全面的神经系统检查）。
需警惕其他诊断（即使患者存在偏头痛病史）的表现包括：
疼痛在数秒钟或更短时间内达到高峰（雷击样头痛）
发病年龄>50岁
在数周或更长时间内头痛强度和频率增加
肿瘤病史（脑转移）或免疫抑制性疾病（如HIV感染）
发热、脑膜刺激征、意识改变或合并出现
持续的局灶性神经功能缺损
原有头痛模式发生明显改变
具有典型症状且没有警示表现的患者无需进行检查。有警示表现的患者通常需行检查，包括MRI，有时需要腰穿检查。
常见的误诊包括：
未意识到偏头痛经常双侧发病，且并不总是搏动性的
由于缺乏偏头痛的自主神经症状和视觉症状，而将偏头痛误诊为鼻窦性头痛或视力疲劳
想当然地认为已知患有偏头痛的患者的任何头痛都代表另一次偏头痛发作（雷击样头痛或既往头痛模式的改变可能表明存在新的、潜在的严重疾病）
将先兆型偏头痛误诊为短暂性脑缺血发作，特别是老年人仅有先兆而没有头痛发作时
因曲坦类药物能缓解雷击样头痛，而将其误诊为偏头痛（曲坦类药物也可缓解蛛网膜下腔出血导致的头痛）。
多种罕见疾病可表现为类似伴先兆偏头痛的症状：
颈动脉或椎动脉夹层
脑血管炎
烟雾病/脑底异常血管网病
CADASIL（伴皮质下梗塞和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病）
MELAS综合征（线粒体脑病、乳酸酸中毒和卒中样发作）
偏头痛的治疗
偏头痛治疗可包括以下方法（1, 2）：
消除明显的诱因
放松技巧、瑜伽或行为干预
对于轻度头痛，使用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID)
对于急性发作，可使用曲坦类药物、拉米地坦、吉泮类药物（小分子降钙素基因相关肽[CGRP]受体拮抗剂）或二氢麦角胺联合多巴胺拮抗剂类止吐药。
用于急性治疗和预防的神经调节装置
向患者充分解释病情，有助于他们理解：偏头痛虽无法根治，但可以控制，从而更好地配合治疗。
强烈建议患者记录书面的头痛日记，以记录发作的次数和时间、可能的诱因以及对治疗的反应。明确的诱因应尽可能避免。然而，诱因常常被过度诊断，应该适度避免；消除所有可能的诱因可能会过度，并导致不必要的生活限制。
用于治疗急性偏头痛的药物选择取决于发作频率、持续时间和严重程度。可使用镇痛药、止吐药、曲坦类、拉米地坦、吉泮类或二氢麦角胺（3）。如果患者希望避免药物治疗或药物治疗无效，神经调节治疗 有时可用于急性发作和预防。
频繁（如每周 > 2 天）使用药物治疗偏头痛急性发作的患者（尤其是使用含布他比妥的镇痛药、曲坦类、麦角胺或阿片类药物者），应接受偏头痛预防性药物治疗，并配合停用过度使用的镇痛药的方案。
临床医生有时会推荐行为干预(生物反馈、压力管理、心理治疗)来控制偏头痛，特别是当压力是主要的触发因素或过度使用镇痛药时。
瑜伽可以减少头痛的频率和强度； 增强迷走神经张力，减少交感神经冲动，从而改善心脏自主神经平衡。放松技巧可以减少交感神经系统的活动，缓解肌肉紧张，并改变脑电波活动。
急性发作
新诊断的轻度至中度偏头痛发作的初步治疗是使用非甾体抗炎药或对乙酰氨基酚。对于反应不充分的患者，临床医生应添加曲坦类药物（3）。
若这些药物无效，可使用二氢麦角胺或格潘类药物（小分子降钙素基因相关肽[CGRP]受体拮抗剂）。对曲普坦类药物、二氢麦角胺或吉泮类药物的良好反应不应被解释为偏头痛的诊断依据，因为这些药物可能缓解由于蛛网膜下腔出血或其他结构异常引起的头痛。
如果轻度发作加重或发作时很严重，可以使用曲坦类药物或双氢麦角胺。恶心症状明显时，发作初期联合使用曲坦类药物和止吐药效果较好。
曲普坦类是选择性的5-HT 1B、1D受体激动剂。它们本身没有止痛作用，而是阻止激发头痛发作的神经肽的释放。曲坦类药物在偏头痛发作开始时服用最有效。曲坦类药物有口服、鼻喷和皮下注射剂型；皮下注射剂型效果更好，但不良反应更多。过度使用曲普坦类药物可能导致药物过度使用性头痛。曲坦类和双氢麦角胺可导致冠状动脉收缩，因此有冠状动脉疾病或未控制高血压的患者禁用；老年患者和有血管危险因素的患者应慎用这些药物。
当曲坦类或二氢麦角胺因心血管疾病禁忌使用时，可选用拉米地坦（新型选择性 5-HT1F 受体激动剂）或吉泮类药物（如乌布吉泮、利美吉泮）。拉米地坦对 5-HT1F 受体的亲和力远高于 1B 受体，无心血管禁忌证。（曲普坦类药物通过激活 5-HT1B 受体引起血管收缩。）
吉泮类药物是口服的CGRP（降钙素基因相关肽）拮抗剂。与其他急性偏头痛药物不同，它们不会导致药物过度使用性头痛，并且可以用于偏头痛预防。吉潘类药物没有已知的严重心血管或胃肠道副作用，也没有心血管禁忌症。
单用止吐药（如甲氧氯普胺、丙氯拉嗪）也可用于缓解轻至中度的发作。丙氯拉嗪栓剂（25mg）或片剂（10mg）可用于不能耐受曲普坦或其他缩血管药物的患者。
证据支持使用神经调节装置治疗急性发作和预防偏头痛 (4, 5)。
顽固性发作
静脉补液（如生理盐水）有助于缓解头痛并改善全身状态，尤其适用于因呕吐而脱水的患者。
严重持续性发作可以采用静脉注射双氢麦角胺和多巴胺拮抗剂止吐药（如甲氧氯普胺或丙氯拉嗪）联合治疗。二氢麦角胺也有皮下注射剂型和鼻喷雾剂型。
阿片类药物仅在其他措施无效时，作为重度头痛的最后选择（急救药物）使用。
慢性偏头痛
用于预防发作性偏头痛的相同药物，包括阻断 CGRP 的单克隆抗体，也用于治疗慢性偏头痛。 此外，A 型肉毒毒素和托吡酯的支持证据充分。
证据支持使用神经刺激来急性治疗和预防慢性偏头痛。无创选择包括眶上刺激、迷走神经刺激、单脉冲经颅磁刺激和远程电刺激。
神经调节治疗
治疗参考文献
1.Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ.The acute treatment of migraine in adults: The American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies.Headache.55(1):3–20, 2015.
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3.Qaseem A, Tice JA, Etxeandia-Ikobaltzeta I, et al.Pharmacologic Treatments of Acute Episodic Migraine Headache in Outpatient Settings: A Clinical Guideline From the American College of Physicians.Ann Intern Med 2025;178(4):571-578.doi:10.7326/ANNALS-24-03095
4.Miller S, Sinclair AJ, Davies B, Matharu M.Neurostimulation in the treatment of primary headaches.Pract Neurol.16 (5):362–375, 2016.doi: 10.1136/practneurol-2015-001298
5.Lipton RB, Dodick DW, Silberstein SD, et al.Single-pulse transcranial magnetic stimulation for acute treatment of migraine with aura: A randomised, double-blind, parallel-group, sham-controlled trial.Lancet Neurol.9:373–380, 2010. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70054-5
偏头痛的预后
对某些病人而言，偏头痛发作频率较低，尚可忍受。而对另一些病人，偏头痛却是一种破坏性疾病，导致经常丧失能力，降低生产力，严重影响生活质量。在一项来自美国数据库（国家医院门诊医疗护理调查和国家健康访谈调查）的研究中，偏头痛是急诊科就诊的第五大常见原因，40%的成年偏头痛患者失业且经济困难（1）。
预后参考
1.Burch R, Rizzoli P, Loder E.The prevalence and impact of migraine and severe headache in the United States: Updated age, sex, and socioeconomic-specific estimates from government health surveys. Headache.2021;61(1):60-68.doi:10.1111/head.14024
预防偏头痛
当偏头痛在急性治疗后仍然经常发作并影响日常活动时，应每天给予预防性治疗。
对经常使用止痛药的病人（超过每周2日），尤其有药物过量性头痛的患者，应予以预防性用药 和设定计划以逐步撤下过量使用的止痛药。同时，可以根据合并存在的疾病来选择用药 (1, 2)：
伴有失眠的患者睡前服用阿米替林
焦虑或冠状动脉疾病的患者可予以beta-受体阻滞剂
丙戊酸钠、双丙戊酸钠或文拉法辛用于：
如果其他药物无效，可口服降钙素基因相关肽 （CGRP）受体拮抗剂（阿托吉泮、瑞美吉泮）或注射 CGRP 单克隆抗体（例如依瑞奈尤单抗、瑞玛奈珠单抗、加卡奈珠单抗）
托吡酯（可引起体重减轻）用于肥胖患者或希望避免体重增加的患者。
部分专家推荐按照PREEMPT方案（3）注射A型肉毒毒素作为慢性偏头痛预防的首选治疗方法。 神经调节治疗也有帮助。 经皮眶上神经刺激，使用应用于前额的装置，可以减少偏头痛的频率（4）。经颅磁刺激，通过应用于颅骨后部的装置使用，适用于青少年（≥12 岁）和成人偏头痛的急性和预防性治疗。
预防参考文献
1.Qaseem A, Cooney TG, Etxeandia-Ikobaltzeta I, et al.Prevention of Episodic Migraine Headache Using Pharmacologic Treatments in Outpatient Settings: A Clinical Guideline From the American College of Physicians.Ann Intern Med 2025;178(3):426-433.doi:10.7326/ANNALS-24-01052
2.Jain S, Silberstein SD.Invited commentary on preventive anti-migraine therapy (PAMT).Curr Treat Options Neurol.21(4):14, 2019.doi:10.1007/s11940-019-0555-4.
3.Shaterian N, Shaterian N, Ghanaatpisheh A, et al.Botox (OnabotulinumtoxinA) for Treatment of Migraine Symptoms: A Systematic Review.Pain Res Manag 2022;2022:3284446.Published 2022 Mar 31.doi:10.1155/2022/3284446
4.Schoenen J, Vandersmissen B, Jeangette S, et al.Migraine prevention with a supraorbital transcutaneous stimulator: A randomized controlled trial.Neurol.80(8):697–704, 2013.doi: https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3182825055
关键点
偏头痛是一种常见的原发性头痛疾病。
症状包括单侧或双侧搏动性疼痛、恶心、感觉刺激敏感（如光、声、气味）、非特异性前驱症状，以及头痛前出现的短暂神经症状（先兆）。
根据临床表现诊断偏头痛。如果患者有警示症状，需要影像学检查和其他检查。
鼓励患者进行自我管理，包括避免触发因素和使用生物反馈、压力管理和适当的心理治疗。
使用镇痛剂或曲坦类药物可治疗大多数头痛。
如果发作频繁并干扰活动，则使用预防性治疗（例如，阿米替林、β受体阻滞剂、双丙戊酸、阻断降钙素基因相关肽 [CGRP] 的单克隆抗体、吉泮类药物或托吡酯），或有时注射A型肉毒毒素，或进行神经调节治疗。
