胃癌

胃癌的危险因素包括以下：

• 幽门螺杆菌感染 （当它与广泛的胃肠化生有关时）

• 自身免疫性萎缩性胃炎

• 吸烟（吸烟者可能对治疗的反应受损）

• 胃息肉

• 遗传因素

饮食因素未被证实为病因；然而，世界卫生组织（WHO）国际癌症研究机构（IARC）报告称，食用加工肉类与胃癌之间存在正相关关系（1）。

胃息肉可能是癌前病变。服用非甾体抗炎药（NSAIDs）的患者可能出现炎性息肉，而服用质子泵抑制剂的患者中胃底腺息肉较为常见。腺瘤性息肉，尤其是多发性的，尽管罕见，但最有可能发展成癌症。当腺瘤性息肉直径 > 2 cm，或病理学上见绒毛样改变时，恶变可能性更高。

各种各样的 遗传因素 也是危险因素。 遗传性弥漫性胃癌与cadherin 1基因的突变有关（CDH1），且没有癌前病变。 该突变是具有高外显率的常染色体显性性状。 受影响的患者通常在早期（平均年龄 38 岁）就患上胃癌，并且一生中患胃癌的风险约为 80%（2）。受影响的女性也有患小叶乳腺癌的高风险。个人或家族中有多个家族成员有弥漫性胃癌和/或小叶乳腺癌病史的患者，尤其是在 50 岁之前确诊的患者，应转诊进行遗传咨询和检测。对于年龄在18至40岁之间的无症状CDH1突变携带者，应考虑提供预防性胃切除术（3）。对于存在CDH1突变的女性，也建议从 30 岁开始每年进行一次乳房 MRI 监测（4）。有CDH1基因突变携带者发生结直肠癌的病例报告。数据不足以推荐对所有携带者或其家属进行结肠癌筛查；然而，如果携带者被诊断出结肠癌，那么其家庭成员应从40岁开始，或者从比家庭中最年轻的确诊者年龄小10岁时开始进行结肠癌筛查（4）。其他易患胃癌的遗传综合征包括 家族性腺瘤性息肉病、Lynch综合征、幼年性息肉病综合征，以及 Peutz-Jeghers综合征。

胃腺癌可按大体形态分类如下：

• 隆起型：肿瘤为息肉样或菜花状；

• 凹陷型：肿瘤为溃疡型；

• 表浅型：肿瘤沿黏膜表面或浅表胃壁播散；

• 皮革胃：肿瘤沿胃壁浸润且伴有纤维化，形“皮革状”胃；

• 混合型：肿瘤具有其他类型中≥2 种类型的特征；此型最常见。

由于隆起型症状出现较早，隆起型比表浅型预后好。

胃癌

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Image provided by David M.Martin, MD.

胃癌的初始症状是非特异性的，通常表现为消化不良，提示可能为消化性溃疡。患者和医生常忽视这些症状或仅仅进行制酸治疗。

之后，当癌肿阻塞幽门或由于“皮革胃”使胃扩张受限时，可出现早期饱胀感（进食少量食物即感饱胀）。贲门部癌肿可阻塞食管出口而引起吞咽困难。由于进食受限患者常出现体重减轻或乏力。大量呕血或黑便在胃癌患者中并不多见，但他们可能因隐性失血而出现继发性贫血。 有时胃癌最初的症状和体征由肿瘤转移引起（如黄疸、腹水、骨折）。

体检亦无明显异常，或仅见便血。晚期可扪及上腹部肿块，脐、左锁骨上或左腋窝淋巴结肿大，肝肿大，卵巢或直肠肿块。也可发生肺、中枢神经系统和骨骼转移。

• 内镜检查及活检

• CT和超声内镜

胃癌的鉴别诊断主要包括消化性溃疡及其并发症。

对疑为胃癌患者应进行内镜检查和多点活组织检查及细胞学刷检。仅行胃黏膜活检有时会遗漏黏膜下层肿瘤。X线检查，尤其是气钡双对比钡餐检查可以发现病灶，但之后仍需进行内镜检查。

已确诊为胃癌的患者需行胸腹部CT检查以明确肿瘤播散的范围。如果CT未见转移，则需行超声内镜明确肿瘤在胃壁内的浸润深度和区域淋巴结受累情况。检查结果有助于制定治疗方案，并判断疾病预后。

此外，患者还必须做基本的血液检查，包括全血细胞计数、电解质和肝功能，以了解贫血、水电解质平衡、总体状况和可能的肝脏转移。术前和术后还需检测癌胚抗原（CEA）水平。

• 手术切除，有时联合化疗和（或）放疗 （放化疗）。

胃癌的治疗取决于肿瘤分期和患者的意愿（有些患者可能选择放弃积极治疗--参见预设医疗指示）。

根治性手术包括切除大部分（胃大部切除术）或全部（全胃切除术）的胃以及邻近淋巴结，对于病灶局限于胃以及可能区域淋巴结（<50%的患者）的患者，此方法是合理的（1）。患者通常接受围手术期化疗（即手术前和手术后），通常采用 FLOT 方案（5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂、多西他赛）（2）。

对于淋巴结切除不充分或淋巴结阳性或切除不完全的患者，有时会使用辅助化疗或放化疗。

转移或广泛淋巴结受累的患者无法行根治性手术，最多只能进行姑息性处理。然而，肿瘤真正的扩散范围通常只有在尝试进行根治性手术时才能被确认。姑息性手术一般为胃肠吻合术，旨在为幽门梗阻者建立一个旁路，但仅在能改善患者的生活质量时才考虑实施。对于未接受手术的患者，多种联合化疗方案（5-氟尿嘧啶、卡培他滨、多柔比星、丝裂霉素、顺铂、奥沙利铂、伊立替康、紫杉醇、多西他赛或亚叶酸）可能产生暂时性反应，仅能轻微改善生存期。

对于表达人类表皮生长因子受体 2 (HER2+) 的肿瘤晚期患者，曲妥珠单抗（一种针对 HER2 的单克隆抗体）或雷莫芦单抗（一种血管内皮生长因子 [VEGF] 抑制剂）可与化疗联合使用。派姆单抗等免疫疗法已被批准可用于程序性细胞死亡配体1（PD-L1）阳性的晚期或转移性胃癌患者。程序性细胞死亡受体1抑制剂（例如，纳武利尤单抗）在美国以外的地区可用于治疗晚期胃癌患者。放射治疗对于转移患者的益处有限。

预后很大程度上取决于分期，但总体而言预后很差（5年生存率：<5%～15%），因为大多数患者就诊时已处于疾病晚期。根据现代随机试验，经过精心挑选的患者在围手术期化疗和手术后的中位总生存期可高达 50 个月（1, 2）。肿瘤限于黏膜或黏膜下层患者的5年生存率达95% (3)。对于累及局部淋巴结的肿瘤，生存率与累及淋巴结的数量相关。更广泛的疾病几乎总是在6至12个月内致命。

胃淋巴瘤的预后较好（参见 粘膜相关淋巴组织 (MALT) 淋巴瘤 和 非霍奇金淋巴瘤）。