痛经

原发性痛经

原发性痛经是特发性的，不能用其他妇科疾病解释（1)。目前认为是由子宫收缩和缺血所致，这很可能是由分泌期子宫内膜产生的前列腺素（如，前列腺素F2-alpha，一种子宫兴奋剂和血管收缩剂）介导的，与子宫收缩时间长和子宫内膜血供减少有关 (2)。

相关因素，包括以下几个方面：

• 月经液中前列腺素F2-alpha含量高

• 子宫屈曲或子宫角；前屈、后屈及后倾可能与痛经相关（常见于子宫前屈或子宫后屈者）（3，4）

• 焦虑症

原发性痛经通常在月经初潮后一年内开始，几乎总是在排卵周期发生。疼痛一般发生于月经开始时（或者在月经开始前），持续1~2天；这种疼痛被描述为痉挛性疼痛，总是与下腹部疼痛相叠加，而这种持续的下腹部疼痛会放射至背部或大腿。患者也会具有虚弱、疲劳、恶心、呕吐、腹泻、腰痛或头痛。

症状严重的危险因素包括下列各项：

• 初潮较早

• 过长的月经周期或月经量过多

• 未产

• 年龄>30岁

• 抑郁、焦虑或高度紧张

• 吸烟

• 过量饮酒

• 痛经的家族史

随着年龄的增长和第一次怀孕后，症状往往会减轻。

继发性痛经

继发性痛经的症状由盆腔疾病引起。几乎任何能够影响盆腔脏器神经的异常或处理方法都能够导致痛经。

继发性痛经的常见病因包括

• 子宫内膜异位症（最常见的原因）

• 子宫腺肌症

• 子宫肌瘤

• 宫颈狭窄

不常见原因 包括先天性畸形（如双角子宫、纵隔子宫、阴道横隔）、卵巢囊肿和肿瘤、 盆腔炎、盆腔充血、宫腔粘连和 宫内节育器 （宫内节育器），尤其是 铜 宫内节育器。

在少数女性中，当子宫试图通过极其狭窄的宫颈口排出组织时（继发于锥形切除术、环形电外科切除术[LEEP]或冷冻疗法），会出现疼痛。疼痛偶尔可由带蒂的黏膜下子宫肌瘤或穿出宫颈的子宫内膜息肉引起。

继发痛经的风险因素与原发痛经的相同。

继发痛经通常在成人期开始发生，除非由先天性畸形引起。

病因参考文献

1. 1.Iacovides S, Avidon I, Baker FC.What we know about primary dysmenorrhea today: A critical review.Hum Reprod Update 21 (6):762–778, 2015.doi: 10.1093/humupd/dmv039.Epub 2015 Sep 7.

2. 2.Bernardi M, Lazzeri L, Perelli F, Reis FM, Petraglia F.Dysmenorrhea and related disorders. F1000Res.2017;6:1645.Published 2017 Sep 5.doi:10.12688/f1000research.11682.1

3. 3.Cagnacci A, Grandi G, Cannoletta M, Xholli A, Piacenti I, Volpe A.Intensity of menstrual pain and estimated angle of uterine flexion. Acta Obstet Gynecol Scand.2014;93(1):58-63.doi:10.1111/aogs.12266

4. 4.Fauconnier A, Dubuisson JB, Foulot H, et al.Mobile uterine retroversion is associated with dyspareunia and dysmenorrhea in an unselected population of women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2006;127(2):252-256.doi:10.1016/j.ejogrb.2005.11.026

病史

现病史应包括完整的月经史，包括初潮年龄、月经期和月经量、两次月经间隔时间及变化、与月经有关的症状。

医生需要询问以下问题:

• 痛经开始的年龄

• 疼痛的性质和严重程度

• 影响疼痛缓解和加重的因素（包括避孕药的影响）

• 对日常生活的干扰程度

• 性生活对于痛经的影响

• 与月经无关的盆腔疼痛是否存在

• 对非甾体抗炎药（NSAIDs）的反应

• 有性交困难或不孕症的历史（与子宫内膜异位症有关）

系统评估包括伴随症状，如周期性的恶心呕吐、腹胀、腹泻和乏力。

既往病史应鉴别已知的病因，包括子宫内膜异位症、子宫腺肌症或子宫纤维肌瘤。应确定避孕方法，尤其应询问IUD的使用情况。

既往手术史应确认有无增加痛经风险的手术，如宫颈锥切术和子宫内膜消融术。

体格检查

盆腔检查重点是查找继发痛经的原因。检查宫颈是否有压痛、分泌物、宫颈狭窄或脱垂的息肉或纤维瘤。进行双合诊检查以检查子宫肿块和子宫硬度（子宫腺肌症中出现子宫沼泽）、附件肿块、直肠阴道隔增厚、子宫直肠囊硬结和子宫骶韧带结节。

检查腹部是否有异常表现，包括腹膜炎的迹象。

危险信号

痛经患者尤其关注以下发现：

• 新的或突然发生的疼痛

• 不缓解的疼痛

• 发热

• 宫颈脓性分泌物

• 腹膜炎的迹象

临床表现解析

红标结果提示是盆腔痛而不是痛经的病因。

如果存在以下情况应怀疑原发痛经:

• 如果症状在初潮后不久或青春期发生

如果存在以下情况应怀疑继发痛经:

• 症状从青春期过后才开始。

• 疼痛是弥漫性的、持续性的，并不总是与月经来潮同步（1）。

• 患者有已知原因，包括子宫腺肌症，子宫肌瘤，宫颈口过紧，有从宫颈口排出的组织，或者是子宫内膜异位症。

子宫内膜异位症，有附件包块、直肠-阴道隔增厚、后陷凹硬结及宫骶韧带结节应考虑子宫内膜异位症，偶尔在有非特异性的阴道、外阴或宫颈病变时考虑子宫内膜异位症。

辅助检查

检查的目的是排除结构性或器质性妇科疾病。大多数病人应做：

• 妊娠试验

• 盆腔超声检查

所有出现盆腔疼痛的育龄妇女都应进行妊娠试验。如果怀疑盆腔炎，就做宫颈分泌物培养。

盆腔超声对盆腔肿块（如卵巢囊肿、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌症）高度敏感，可以定位位置异常的宫内节育器。

如果这些检查没有结论且症状持续，可以进行子宫输卵管造影或子宫超声造影，以确定子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤或先天性异常。可能需要核磁共振成像来全面描述先天性畸形的特征。

如果所有其他检查的结果都不确定，可以进行腹腔镜检查，特别是在怀疑子宫内膜异位症的情况下。

评估参考文献

1. 1.Bernardi M, Lazzeri L, Perelli F, Reis FM, Petraglia F.Dysmenorrhea and related disorders. F1000Res.2017;6:1645.Published 2017 Sep 5.doi:10.12688/f1000research.11682.1

一般措施

改善患者总体健康状况的措施（例如，充足的休息和睡眠、定期锻炼）可能会有帮助。部分患者发现，在下腹部使用加热垫（注意安全使用以避免烫伤）或进行腹部按摩可缓解疼痛。

有人认为其他干预措施可能有效。它们包括低脂饮食和营养补充剂，如omega-3脂肪酸、亚麻籽、镁、维生素B1、维生素E和锌。很少有数据证明这些干预措施的有效性；但是，它们的风险很低。

原发性痛经的女性对没有其他妇科疾病感到放心。

Medications（药物应用史）

如果疼痛令人烦恼，通常会尝试非甾体抗炎药（可以缓解疼痛并抑制前列腺素）。通常在月经开始前 24～48 小时开始用NSAIDs，持续到月经开始后１～２天。几乎没有证据表明任何一种NSAID在缓解疼痛或安全性方面具有优越性，也没有证据表明COX-2特异性抑制剂更有效（1）。

雌激素/孕激素避孕药通常有效(2)。雌激素可防止排卵，孕激素可使子宫内膜变薄，从而减少用于前列腺素合成的花生四烯酸，从而减少月经期间的血流和收缩（3）。

其他激素疗法也可能对原发性痛经有效，或作为子宫内膜异位症引起的继发性痛经的治疗方法。孕激素治疗选择包括口服孕激素（例如，仅含孕激素的口服避孕药、口服地诺孕素）、左炔诺孕酮宫内节育器、依托孕烯植入物或注射用醋酸甲羟孕酮。促性腺激素释放激素激动剂（GNRH）能有效减轻痛经，但可能具有低雌激素副作用 （4）。达那唑也是一种选择，但由于其雄激素副作用而很少使用。

宫缩抑制剂（例如，透皮硝酸甘油贴剂、钙通道阻滞剂）可抑制子宫收缩，但尚未得到充分研究，但可能使一些患者受益 （5）。

其他治疗

外科手术是治疗继发性痛经妇科病因的备选方案。子宫内膜异位症可以通过电凝术治疗。子宫肌瘤可通过子宫动脉栓塞术或肌瘤切除术治疗。颈椎管狭窄可通过机械性颈椎扩张术进行治疗。如果痛经与月经过多有关，子宫内膜消融术可能有效。子宫切除术是治疗痛经的最终治疗方法。

调节或消融神经通路的治疗方法对某些患者来说是可选的。经皮神经电刺激已被证实有效(6)。对难治的病因不明的疼痛，通过骶前神经切除或切断宫骶韧带来阻断子宫神经可能对症状缓解有帮助，有些病人相应症状可以缓解12个月 (7)。

已评估的生活方式或补充护理方法包括运动、瑜伽、催眠、针灸、指压按摩、脊椎按摩疗法和热疗。

还提出了使用膳食补充剂（例如，生姜、维生素 E）和大麻素，但需要进一步研究。

治疗参考文献

1. 1.Marjoribanks J, Ayeleke RO, Farquhar C, Proctor M.Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev.2015;2015(7):CD001751.Published 2015 Jul 30.doi:10.1002/14651858.CD001751.pub3

2. 2.Ferries-Rowe E, Corey E, Archer JS.Primary dysmenorrhea: Diagnosis and therapy.Obstet Gynecol 136 (5):1047–1058, 2020.doi: 10.1097/AOG.0000000000004096

3. 3.Schroll JB, Black AY, Farquhar C, Chen I.Combined oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev.2023;7(7):CD002120.Published 2023 Jul 31.doi:10.1002/14651858.CD002120.pub4

4. 4.Yan H, Shi J, Li X, et al.Oral gonadotropin-releasing hormone antagonists for treating endometriosis-associated pain: a systematic review and network meta-analysis. Fertil Steril.2022;118(6):1102-1116.doi:10.1016/j.fertnstert.2022.08.856

5. 5.Kirsch E, Rahman S, Kerolus K, et al.Dysmenorrhea, a Narrative Review of Therapeutic Options. J Pain Res.2024;17:2657-2666.Published 2024 Aug 15.doi:10.2147/JPR.S459584

6. 6.Proctor ML, Smith CA, Farquhar CM, Stones RW.Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev.2002;2002(1):CD002123.doi:10.1002/14651858.CD002123

7. 7.Daniels J, Gray R, Hills RK, et al.Laparoscopic uterosacral nerve ablation for alleviating chronic pelvic pain: a randomized controlled trial. JAMA.2009;302(9):955-961.doi:10.1001/jama.2009.1268