在美国，12% 采取避孕措施的女性使用宫内节育器 (IUD)。宫内节育器之所以受欢迎，是因为它作为一种避孕方法的优势，包括高效和副作用最小。此外，宫内节育器只需每3年、5年、8年或10年更换一次，避免了每天、每周或每月使用避孕方法的需要。
在美国，可用的宫内节育器包括左炔诺孕酮宫内节育器和含铜宫内节育器。
释放左炔诺孕酮的IUD包括
13.5mg宫内节育器（每天释放14微克）有效期为3年，3年累计妊娠率为1.0%（1）。
19.5mg宫内节育器有效期为5年，5年的累积妊娠率为0.9%至1.4%。
两个52mg宫内节育器（最初每天释放20微克，5 年后减少到每天释放10微克）有效期为 8年，8 年累计妊娠率为 0.5% 至 1.1%（2, 3）。
含铜宫内节育器有效期为10年；12年累计妊娠率为<2%（4）。见表宫内节育器比较
宫内节育器比较
左炔诺孕酮 3 年（13.5 毫克）宫内节育器 | 左炔诺孕酮 5 年（19.5 毫克）宫内节育器 | 左炔诺孕酮 8 年（52 毫克）宫内节育器 | 含铜T380A | |
1年使用的妊娠率为 | 0.4% | 0.2% | 0.2–0.6% | — |
最长使用时间的累计妊娠率 | 1.0% | 0.9–1.4% | 0.5–1.1% | < 2%在12年时 |
可逆性 | 快速 | 快速 | 快速 | 快速 |
标准持续时间 | 3年 | 5年 | 8年 | 10年* |
出血的变化 | 不规则出血 1年内闭经：6％ | 不规则出血 1年内闭经：12％ | 不规则出血 1年内闭经：20％ | 月经周期无变化 |
月平均失血量 | — | 5 mL（使用 6 个月时） | 5 mL（使用 6 个月时） | 50～80毫升 |
其他好处 | — | — | 可用于紧急避孕 非激素类 | |
不良反应 | 最小：头痛，点状出血，乳房胀痛，恶心（通常6个月内好转） | 同为3年期宫内节育器 | 同为3年期宫内节育器 | 更严重的痛经（通常通过非甾体抗炎药 [NSAIDs] 缓解）和月经量增加 |
主要作用机制 | 宫颈粘液变稠并阻止受精 | 同为3年期宫内节育器 | 同为3年期宫内节育器 | 利用铜离子产生无菌性炎症反应，其对精子有毒性作用，从而阻止受精。 |
* 证据支持使用 12 年。 | ||||
插入宫内节育器
除非患者需要进行宫颈癌筛查，否则临床医生在置入宫内节育器之前不需要进行巴氏（Pap）检测或人乳头瘤病毒（HPV）检测。在置入宫内节育器之前， 性传播感染（STIs）——淋病和衣原体——的检测应基于“风险评估”筛查（年龄≤25岁、多个性伴侣、避孕套使用不一致和/或性传播感染病史）（5）。然而，临床医生在置入IUD之前不需要等待STI检测结果。如果结果呈阳性，应使用适当的抗生素治疗患者；IUD留在原位。如果在计划的IUD置入之前观察到化脓性宫颈分泌物，则不能置入宫内节育器，并进行STI检测；然后治疗感染（如果存在），并在感染治疗完成后置入IUD。
放置前应阅读宫内节育器的包装说明书，以检查放置技术。放置宫内节育器时，应尽量采用无菌技术。行双合诊确定子宫的位置；宫颈钳钳于宫颈前唇固定子宫，拉直子宫轴线，以帮助确保宫内节育器正确放置。在置入IUD之前，可以使用子宫探查器来测量子宫腔的长度。在插入之前，可以使用宫颈旁阻滞来减轻插入过程中的疼痛（6）。
如果在过去一个月内没有未避孕性生活，那么宫内节育器可在月经周期任意一天置入。
置入IUD后无需进行常规随访。如果患者出现症状或并发症（如疼痛、大出血、异常阴道分泌物、发烧、节育器脱落）或对该方法不满意，应建议患者返回进行评估（7）。
孕早、中期的自然或人工流产后可立即放入宫内节育器；也可在剖宫产或阴道分娩中，在胎盘娩出后立即放入宫内节育器。
禁忌证
大多数妇女可以使用宫内节育器。禁忌证包括：
扭曲子宫腔的解剖结构异常
当前盆腔感染，通常指的是患盆腔炎（PID）、疑似STI的粘液脓性宫颈炎、盆腔结核、感染性流产、过去3个月内的产褥期子宫内膜炎或脓毒症
不明原因的阴道出血
妊娠
伴有血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）水平持续升高的妊娠滋养细胞疾病（因缺乏支持数据，属相对禁忌证)
对于释放左炔诺孕酮宫内节育器，乳腺癌或对左炔诺孕酮过敏
对于含铜T380宫内节育器，Wilson病或对铜过敏。
不属于宫内节育器禁忌的：
含雌激素避孕药的禁忌症（如静脉血栓栓塞史、35岁以上女性每日吸烟超过15支、有先兆偏头痛或35岁以上女性患有任何类型偏头痛）。
PID、STI或异位妊娠史
母乳喂养
青春期
患者对堕胎的个人认知，因为宫内节育器不是堕胎药（然而，用于紧急避孕的含铜或释放52mg左炔诺孕酮的宫内节育器可能会阻止胚泡着床，可能会终止妊娠）
不良反应
在插入释放左炔诺孕酮的宫内节育器后的最初几个月，阴道出血通常是不规则的。多达 20% 的女性会在 1 年内完全停止出血；一些患者认为这种效果是宫内节育器的好处。
含铜宫内节育器可导致经量增多和痛经加重，痛经可使用非甾体类抗炎药（NSAIDs，如布洛芬）后缓解。
在放入宫内节育器前，应告知女性上述副反应，因为这些信息有助于她们决定选择哪种类型的宫内节育器。
潜在获益
并发症
在置入1年内，宫内节育器平均脱落率通常<5%；然而，分娩后立即置入宫内节育器（<10分钟）的脱落率较高。在置入宫内节育器6周后，临床医生通过查看附着在宫内节育器上的尾丝来确认放置正确，尾丝通常修剪到距宫颈外口3厘米。
IUD的穿孔率约为1/1000。通常在IUD置入时发生穿孔。有时仅是节宫内育器的远端部分穿透；然后在接下来的几个月里，子宫收缩将宫内节育器推入腹腔。如果在盆腔检查过程中看不到尾丝，临床医生可以执行以下一项或多项操作：
使用细胞刷尝试将尾丝从宫颈管中清扫出来
使用I宫内节育器钩、子宫探针或活检仪器轻轻探查子宫腔（疑似妊娠除外），注意避免将宫内节育器进一步推入子宫腔或子宫肌层
进行超声检查；鳄鱼钳可以在超声引导下使用（9）
如果没有探及宫内节育器，应进行腹部X光检查以排除宫内节育器位于腹腔的可能性。腹腔内IUD会引起肠粘连。穿出子宫的IUD常需腹腔镜手术取出。
如果怀疑IUD脱落或穿孔，应使用其他避孕方法。
极少数情况下，在置入IUD第一个月内可发生输卵管炎（盆腔炎），因为置入IUD时可将细菌带入宫腔。但是，这种风险较低且无需常规使用抗生素预防感染。如果发生盆腔炎，需使用抗生素抗感染治疗。除非抗生素治疗后感染仍然持续，否则无需取出宫内节育器。宫内节育器尾丝不会为细菌提供进入途径。除了置入后的第一个月外，宫内节育器不增加盆腔炎的风险。
如果在没有感染症状的女性巴氏试验中发现类似Actinomyces（放线菌）的微生物，则无需使用抗生素或取出宫内节育器。
宫内节育器使用者的异位妊娠发生率比未使用避孕方法的妇女低得多，因为宫内节育器可有效预防妊娠。但是，如果女性在使用宫内节育器期间怀孕，应告知其异位妊娠的风险增加，并需要立即进行评估。
参考文献
1.Nelson A, Apter D, Hauck B, et al: Two low-dose levonorgestrel intrauterine contraceptive systems: a randomized controlled trial [published correction appears in Obstet Gynecol 123(5):1109, 2014]. Obstet Gynecol 122(6):1205-1213, 2013.doi:10.1097/AOG.0000000000000019
2.Jensen JT, Lukkari-Lax E, Schulze A, et al: Contraceptive efficacy and safety of the 52-mg levonorgestrel intrauterine system for up to 8 years: findings from the Mirena Extension Trial. Am J Obstet Gynecol 227(6):873.e1-873.e12, 2022.doi:10.1016/j.ajog.2022.09.007
3.Creinin MD, Schreiber CA, Turok DK, et al: Levonorgestrel 52 mg intrauterine system efficacy and safety through 8 years of use.Am J Obstet Gynecol 227(6):871.e1-871.e7, 2022.doi:10.1016/j.ajog.2022.05.022
4.Long-term reversible contraception.Twelve years of experience with the TCu380A and TCu220C. Contraception 56(6):341-352, 1997.
5.Grentzer JM, Peipert JF, Zhao Q, et al: Risk-based screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae prior to intrauterine device insertion. Contraception 92(4):313-318, 2015.doi:10.1016/j.contraception.2015.06.012
6.Mody SK, Farala JP, Jimenez B, et al: Paracervical block for intrauterine device placement among nulliparous women: A randomized controlled trial, Obstet Gynecol 132 (3): 575–582, 2018.doi: 10.1097/AOG.0000000000002790
7.Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al: U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016.MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016.doi: 10.15585/mmwr.rr6504a1
8.Jareid M, Thalabard JC, Aarflot M, et al: Levonorgestrel-releasing intrauterine system use is associated with a decreased risk of ovarian and endometrial cancer, without increased risk of breast cancer: Results from the NOWAC Study.Gynecol Oncol 149 (1), 127–132, 2018, doi.org/10.1016/j.ygyno.2018.02.006
9.Prabhakaran S, Chuang A: In-office retrieval of intrauterine contraceptive devices with missing strings. Contraception 83(2):102-106, 2011.doi:10.1016/j.contraception.2010.07.004
关键点
宫内节育器是一种非常有效的避孕工具，全身性影响最小，根据所选择的宫内节育器，宫内节育器只需每3年、5年、8年或10年更换一次。
类型包括左炔诺孕酮缓释宫内节育器（有效时间为3至8年，取决于类型）和含铜宫内节育器（有效时间为10年，12年妊娠率< 2%）。
除非患者需要进行宫颈癌筛查，否则在插入宫内节育器之前不需要进行Pap或HPV检测。
告知女性这两种类型的宫内节育器都会影响月经出血（使用左炔诺孕酮缓释宫内节育器可能出现闭经；而使用含铜T380宫内节育器可能导致经量增多和更严重的痛经）。
如果患者出现并发症（如疼痛、大出血、异常阴道分泌物、发烧、脱落），建议患者在放置宫内节育器后返回进行评估。
如果在盆腔检查中看不到尾丝，可尝试用细胞刷将尾丝扫出，或使用宫内节育器钩、子宫探针或活检器轻轻探测子宫腔（疑似妊娠除外）；必要时进行超声检查或腹部X光检查以确定位置。
