正常分娩的处理

胎膜破裂或出血有助于诊断临产。

见红（宫颈排出的混有黏液的少量血性分泌物）为临产前的常见产兆，最早可先于临产前72小时发生。血性表现可与异常区分开来 孕晚期阴道流血 孕晚期阴道流血 孕晚期阴道流血（≥孕20周，至分娩前）占全部妊娠的3%-4%。应及时进行评估，因为它可能与威胁产妇或胎儿安全的并发症有关。 一些疾病会引起大量失血，偶尔也会导致失血性 休克和 弥散性血管内凝血。 孕晚期最常见的阴道流血原因 临产见红 见红是分娩的前兆，量少并混有黏液，是由于临产时宫颈扩张和容受时小血... Common.TooltipReadMore 因为量少，血性表现一般混有粘液，而 胎盘早剥 胎盘早剥 (胎盘剥离) 胎盘早剥（胎盘剥离）是指胎盘从子宫中过早分离，通常在妊娠20周后。为产科急症。表现可能包括子宫疼痛、压痛和阴道出血，可能伴有失血性休克和弥漫性血管内凝血。胎盘早剥出血的来源是母体。诊断依赖临床表现，有时超声可协助诊断。治疗方法是对产妇或胎儿不稳定或近期妊娠及时分娩。... Common.TooltipReadMore （过早的分离）引起的疼痛不存在。在大多数孕妇中，既往已进行常规超声检查并排除 前置胎盘 前置胎盘 前置胎盘（placenta previa）指胎盘种植处覆盖或接近宫颈内口。它通常表现为妊娠20周后无痛性阴道出血；前置胎盘出血的来源是母体。诊断是通过超声检查。治疗：孕36周以前阴道出血量少者可减少活动，至孕36~37周+6天时可行剖宫产终止妊娠。如果出血严重或顽固，或者胎儿状态不稳定，则建议立即剖... Common.TooltipReadMore 。 然而，如果超声检查未排除前置胎盘并且发生阴道出血，则假定前置胎盘存在，直至排除。在这种情况下，阴道指检是禁忌的，并尽快进行超声检查以确定胎盘的位置并排除胎盘早剥。

分娩在不同强度不规则的子宫收缩时开始；她们明显的软化宫颈（使宫颈变得成熟），使得宫颈开始容受和宫口开始扩张。随着分娩的进程，子宫收缩在持续时间、强度和频率上也逐步增加。

产程分为三个阶段。

第一产程－从临产到宫口开全（大约10cm）－分为2期，潜伏期和活跃期。

在潜伏期内，不规则宫缩越来越协调，有些许不适，宫颈容受并且宫口扩张到4cm。 准确计算潜伏期的时间很困难，其长短不一，初产妇平均8小时，经产妇5小时；潜伏期持续时间初产妇>20小时，经产妇>12小时被认为异常。

活跃期时，宫口进一步开全，胎先露很好地下降到中骨盆。活跃期初产妇平均5到7小时，经产妇2到4小时。以往认为，初产妇宫颈扩张为1.2cm/h，经产妇为1.5cm/h。然而，最近的数据表明宫颈扩张的进展从4厘米降低到6厘米也可能是正常的（1 镇痛参考文献 分娩由一系列有规律、非自主的、或由药物引起的子宫收缩组成，伴随宫颈管消失（宫颈变薄、变短）和宫口扩张。世界卫生组织（WHO）对正常分娩的定义如下： 分娩是自发的，分娩开始时风险很低，在整个分娩过程中都是如此。 婴儿在妊娠37~42周时从顶点位置自然出生。... Common.TooltipReadMore )。 每隔2到3小时做一次盆腔检查了解产程进展。宫口扩张和先露下降没有进展可能提示难产（头盆不称）。

站立和步行可使第一产程缩短1小时以上，并降低剖宫产率（1 分娩阶段参考文献 分娩由一系列有规律、非自主的、或由药物引起的子宫收缩组成，伴随宫颈管消失（宫颈变薄、变短）和宫口扩张。世界卫生组织（WHO）对正常分娩的定义如下： 分娩是自发的，分娩开始时风险很低，在整个分娩过程中都是如此。 婴儿在妊娠37~42周时从顶点位置自然出生。... Common.TooltipReadMore )。

如果胎膜还没有自发破裂，有些临床医生于活跃期常规行羊膜穿刺术（人工破膜）。破膜后产程可能进展更快，也可以较早发现羊水粪染。而在此阶段需要胎儿内监护以明确胎儿安危的必须行羊膜穿刺术。HIV感染或乙型肝炎、丙型肝炎患者应避免羊膜穿刺术，防止胎儿接触病原体。

第一产程中孕妇心率、血压和胎儿心率必须连续电子监护或者用便携式多普勒超声仪进行间断性听诊(见 胎儿监测 胎儿监护 分娩由一系列有规律、非自主的、或由药物引起的子宫收缩组成，伴随宫颈管消失（宫颈变薄、变短）和宫口扩张。世界卫生组织（WHO）对正常分娩的定义如下： 分娩是自发的，分娩开始时风险很低，在整个分娩过程中都是如此。 婴儿在妊娠37~42周时从顶点位置自然出生。... Common.TooltipReadMore )。当先露部分降至骨盆时孕妇开始有向下屏气的紧迫感。但直到宫颈开全时方可鼓励产妇向下屏气，否则会导致宫颈撕裂或产妇力气耗竭。

第二产程是指宫口开全到胎儿娩出的时间。初产妇平均2小时（中位数时间50分钟），经产妇1小时（中位数时间20分钟）。如果用（硬膜外）镇痛或强效的鸦片类镇静，第二产程可能会延长1小时或者更多。若要自然分娩，孕妇必须配合宫缩，用力向下排便样屏气。第二产程中，孕妇应得到持续的护理，和胎心连续监护或每次宫缩后听取胎心。子宫收缩情况可以通过触诊或者电子监护了解。

在第二产程，使用润滑剂和温压按摩会阴可软化并拉伸会阴，从而减少三度和四度会阴撕裂的发生率（2 分娩阶段参考文献 分娩由一系列有规律、非自主的、或由药物引起的子宫收缩组成，伴随宫颈管消失（宫颈变薄、变短）和宫口扩张。世界卫生组织（WHO）对正常分娩的定义如下： 分娩是自发的，分娩开始时风险很低，在整个分娩过程中都是如此。 婴儿在妊娠37~42周时从顶点位置自然出生。... Common.TooltipReadMore )。 这些技术已被助产士和接生员广泛使用。应采取预防措施以减少会阴按摩感染的风险。

在第二阶段（与第一阶段相比），在没有硬膜外麻醉的情况下，母亲的体位不会影响分娩的持续时间、分娩方式或产妇和新生儿的结局（3 分娩阶段参考文献 分娩由一系列有规律、非自主的、或由药物引起的子宫收缩组成，伴随宫颈管消失（宫颈变薄、变短）和宫口扩张。世界卫生组织（WHO）对正常分娩的定义如下： 分娩是自发的，分娩开始时风险很低，在整个分娩过程中都是如此。 婴儿在妊娠37~42周时从顶点位置自然出生。... Common.TooltipReadMore )。 而且，推挤技术（自发，定向，延迟和即时）不会影响分娩方式或产妇和新生儿的结局。硬膜外麻醉的使用会延迟推挤，可能会使第二阶段延长一个小时（4 分娩阶段参考文献 分娩由一系列有规律、非自主的、或由药物引起的子宫收缩组成，伴随宫颈管消失（宫颈变薄、变短）和宫口扩张。世界卫生组织（WHO）对正常分娩的定义如下： 分娩是自发的，分娩开始时风险很低，在整个分娩过程中都是如此。 婴儿在妊娠37~42周时从顶点位置自然出生。... Common.TooltipReadMore )。

第三产程开始于胎儿娩出后，结束于胎盘娩出。这个阶段通常只持续几分钟，但也可能持续30分钟。

有时，胎膜（羊膜和绒毛膜囊）在临产前破裂，羊水经过宫颈和阴道流出。 临产前的任何阶段发生胎膜破裂称为 胎膜早破 胎膜早破（PROM） 胎膜早破是分娩前羊水泄漏。诊断是基于临床的。当孕周≥34周或出现感染或胎儿窘迫时（无论孕周如何），应终止妊娠。 胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM）可能在足月（≥37周）发生或更早（<37周，称为未足月胎膜早破）。... Common.TooltipReadMore （PROM）。一些PROM的妇女自觉阴道一阵流水，接着不断有排液。

如果检查时发现液体是从宫颈流出，就不再需要进一步确认。如果情况不明需进一步检查确认。例如可以用石蕊试纸检测阴道排液的pH值，pH>6.5时试纸变为深蓝（羊水的pH：7.0到7.6）；阴道排液混合有血或精液或有一些感染存在时，可能发生假阳性。从阴道后穹隆或宫颈采集分泌物，置于玻片上，空气中自然干燥，显微镜下寻找羊齿状结晶。看到羊齿状结晶（羊水中棕榈叶状的氯化钠结晶）通常可以确认胎膜破裂。

如果还是不能确认，超声检查如果有羊水过少（羊水缺乏）可以提示胎膜破裂。极少的情况下，行羊膜穿刺术注入染料，如果阴道内或者护垫上发现染料证明胎膜有破裂。

孕妇发生胎膜破裂时应立即联系医师。约80%~90％的足月（≥37周）胎膜早破和50％的未足月（＜37周）胎膜早破的孕妇在24小时内自然分娩；>90%的PROM孕妇在2周内分娩。37周前胎膜破裂发生越早，胎膜破裂和临产之间的时间越长。如果足月后胎膜破裂，数小时后仍然没有临产，引产可以减少母胎感染的风险。

大多数孕妇愿意在医院分娩，并且大多数医疗工作者也这样建议，主要是因为即使没有高危因素，临产和分娩或产后都可能发生意料之外的母亲和胎儿的并发症。 大约30％的住院分娩孕妇会发生 产科并发症 异常分娩和分娩并发症简介 应尽早诊断及处理分娩异常和并发症。 以下的大多数并发症在分娩发动前是显而易见的： 多胎妊娠 过期妊娠 胎膜早破 Common.TooltipReadMore （例如撕裂、 产后出血 产后出血 产后出血是指出生后24小时内失血 > 1000毫升或伴有血容量不足的症状或体征的失血。诊断是基于临床的。应根据出血的病因进行治疗。 产后出血最常见病因是 子宫收缩乏力 宫缩乏力的高危因素包括 子宫过度伸展（由 多胎妊娠、 羊水过多、胎儿畸形或... Common.TooltipReadMore ）。其他并发症包括 胎盘早剥 胎盘早剥 (胎盘剥离) 胎盘早剥（胎盘剥离）是指胎盘从子宫中过早分离，通常在妊娠20周后。为产科急症。表现可能包括子宫疼痛、压痛和阴道出血，可能伴有失血性休克和弥漫性血管内凝血。胎盘早剥出血的来源是母体。诊断依赖临床表现，有时超声可协助诊断。治疗方法是对产妇或胎儿不稳定或近期妊娠及时分娩。... Common.TooltipReadMore 、胎心率异常、 肩难产 胎儿难产 胎儿难产（fetal dystocia）指胎儿大小或位置异常造成分娩困难。通过检查、超声或对加速产程措施的反应进行诊断。治疗方法为徒手转胎位、 手术阴道助产或 剖宫产。 胎儿难产可能发生在胎儿 骨盆开口过大(胎盆不称) 姿势异常（例如臀位）... Common.TooltipReadMore 、急诊 剖宫产 剖宫产 剖宫产（cesarean delivery）指切开子宫娩出胎儿。 在美国超过30%的孕妇通过剖宫产分娩。剖宫产率存在波动性。最近有上升趋势，部分是由于担心有剖宫产史的妇女尝试经阴道分娩时（VBAC）子宫破裂风险增加。 尽管剖宫产的患病率和死亡率低，但仍比阴道分娩高数倍；因此，只有在剖宫产较阴道分娩对... Common.TooltipReadMore 、新生儿窒息或异常。

很多孕妇希望得到家庭式分娩环境；于是一些医院会提供不那么正式和严格控制的分娩设施，并随时保证急救设备和人员。分娩中心可以坐落于不同的地方或者就在医院里；每个分娩地点的医疗模式都相似或者相同。在一些医院，对低危孕妇的护理主要由有执照的助产士完成。 与助产士合作的有随叫随到的医师随时可以处理产程和手术（例如产钳、胎头吸引、剖宫产）。所有分娩方式的选择都应该经过讨论。

分娩时有她们的伴侣或者其他人的陪伴对于很多孕妇来说确有帮助，值得鼓励。精神支持、鼓励、亲情的表达可以减少焦虑以及对产程的恐惧感和不愉快。分娩教育课程可以帮助父母对正常或高危妊娠和分娩做好准备。共同分担分娩的压力和见证自己孩子的出生、倾听孩子的哭声也会加强夫妻之间以及父母和孩子之间的联系纽带。

应该向父母详细告知所有可能的并发症。

一般建议确认胎膜已经破裂或者有持续至少30秒钟，间隔≤6分钟的规律宫缩的孕妇去医院。到医院后的一小时内，根据以下症状判断孕妇是否临产。

如果没有达到以上标准，可暂时认为是假临产，孕妇需特殊观察一段时间，如果数小时内还未临产，则回家待产。

孕妇入院时应记录血压、心率、呼吸频率、体温、体重，以及是否有水肿。收集尿样进行尿蛋白和尿糖分析，抽血化验全血细胞计数（CBC）、血型鉴定和抗体筛查。如果产前检查未进行常规实验室检查，则应检测包括HIV筛查，乙型肝炎，梅毒和B组链球菌感染。

进行体格检查。 腹部检查时，医师以Leopold手法（见图 Leopold手法 Leopold手法 ）估计胎儿的大小、胎方位、和胎先露。医生应记下是否听到胎心音及胎儿心率。应记录开始时的宫缩强度、频率、和持续时间。

3P是一种有用的助记方法：

如果妊娠已足月并且产程活跃，医务人员应带消毒手套，以两个手指进行阴道检查了解产程进展。如果有出血（特别是出血量多时），应先超声检查明确胎盘位置后再行阴道检查。前置胎盘有出血时，阴道检查会造成严重的出血。产程进展不活跃而胎膜已破时，先行窥器

若产程不活跃但胎膜破裂，应先行窥器检查，记录宫颈扩张和消失情况，并估计胎位（先露部位置）；而直肠指检可延迟到产程活跃阶段或出现问题（如胎心音降低）。如果胎膜已破，应注意有无胎粪污染（羊水黄绿色）这一胎儿窘迫征象。如果这时还未足月（<37周），无论是否临产，只能做消毒窥器检查，并且取分泌物行淋球菌、衣原体、B族链球菌培养。

宫颈扩张情况记录形式为宫颈环的直径；10cm作为开全。

容受情况以百分比例估计，从0到100％。宫颈容受不仅是宫颈变薄而且缩短，因此也可以cm为单位记录，正常未容受的宫颈平均长度为3.5到4.0cm作为衡量标准。

胎头位置指高于或者低于产妇坐骨棘水平的距离以cm表示。坐骨棘水平相当于0；高于(+)或者低于(−)坐骨棘的以cm为单位累加记录。同时记录胎产式、胎方位、和先露。

孕妇进入分娩室以便更好地观察直到分娩。如果产程活跃，孕妇不应进食或者少进食以防分娩时呕吐吸入或分娩紧急情况需要全身麻醉。

不推荐剃除外阴的阴毛; 剃除阴毛会增加伤口感染的风险。

可以用大号的静脉留置针穿刺手或前臂静脉滴注乳酸林格液。 在6~10小时的正常分娩过程中，应给予500~1000mL这种溶液。 输液可防止分娩时脱水和随后的血液浓缩，并保持足够的循环血容量。静脉留置针还可以保证需要时随时给药或者输血。若打算硬膜外或脊柱麻醉的，预先补液也非常有意义。如果不太可能使用仪器或剖宫产，妇女可以饮用清洁的液体。

分娩过程中如果需要也可以给予镇痛，但因为药物通过胎盘可能抑制新生儿的呼吸，所以只能使用最小剂量。而且新生儿的代谢和排泄系统还未发育成熟，脐带剪断后通过肝脏代谢或肾脏排泄清除胎盘转运来的药物较慢，还可能会发生新生儿中毒。充分的准备和相关的教育可以减少分娩的焦虑

越来越多的医师们将硬膜外用药（局域性麻醉）作为分娩镇痛的首选。 通常的局部麻醉（例如0.2%罗哌卡因，0.125%布比卡因）为腰部硬膜外间隙的连续滴注，常合用鸦片类（例如芬太尼、舒芬太尼）。开始麻醉时应谨慎小心，避免影响感知宫缩压力时的下屏动作和阻滞运动神经。孕妇应该放心，硬膜外镇痛不会增加剖宫产风险（1 镇痛参考文献 分娩由一系列有规律、非自主的、或由药物引起的子宫收缩组成，伴随宫颈管消失（宫颈变薄、变短）和宫口扩张。世界卫生组织（WHO）对正常分娩的定义如下： 分娩是自发的，分娩开始时风险很低，在整个分娩过程中都是如此。 婴儿在妊娠37~42周时从顶点位置自然出生。... Common.TooltipReadMore )。

硬膜外麻醉不够的话，或需要静脉用药，通常给予芬太尼（100mcg）或硫酸吗啡（最多10mg）每隔60分钟到90分钟静脉用药。这些鸦片类药物仅用很小的剂量就会有很好的镇痛作用。如果新生儿产生毒性作用，应支持呼吸，纳洛酮作为特异的解毒剂给新生儿0.01mg/kg肌肉、静脉、皮下注射，或气管内给药。根据新生儿的反应，如果需要1~2分钟后可以重复给予纳洛酮。随着纳洛酮药效的褪去，临床医生应该在初次给药剂量后1到2小时检查新生儿的状况。

如果芬太尼或吗啡的止痛效果不够，应使用额外剂量的阿片类药物或其他镇痛方法，而不是所谓的协同药物（如异丙嗪），这类药物没有解毒剂。 （这些药物实际上是添加剂，而非增效剂。） 有时仍使用协同药物，因为它们能减轻阿片类药物引起的恶心；应小剂量使用。