慢性肝炎概述

慢性肝炎最常见的病因为：

乙肝病毒（HBV）和丙肝病毒（HCV）是引起慢性肝炎常见的原因。5％~10％的HBV感染病例（伴或不伴 丁型肝炎 丁型肝炎 HDV是一种RNA缺陷病毒（delta成分），必须在HBV存在时才能复制。因此HDV感染仅在与急性乙肝联合感染或慢性乙肝重叠感染时发生。 （参见 肝炎的病因和 急性病毒性肝炎概述、《 慢性肝炎概述》） 丁型肝炎通常是通过与受感染的血液或体液在肠胃外或粘膜接触传播。感染肝细胞包含HBsAg包被的delta颗粒。 丁型肝炎患病率存在很大的地域差异，在某些国家流行。肠外用药者的风险相对较高，但与乙型肝炎病毒（HBV）不同，HDV在MSM（男男... Common.TooltipReadMore 病毒感染）和约75％的HCV病例可以发展成慢性肝炎。 儿童发生慢性乙型肝炎病毒感染的机率更高（如新生儿感染率高达90％和婴幼儿感染率25％～50％）。目前慢性化病因尚未阐明，感染后免疫反应最可能决定肝损伤。

罕见地，基因3型的HEV感染也可发展为慢性肝炎。

甲肝病毒不会引起慢性肝炎。

NAFLD 最常见于至少有下列一项危险因素的患者：

NASH 是 NAFLD 的进展形式，可导致慢性肝炎。

酒精性肝炎 （合并有脂肪肝、弥漫性肝脏炎症和肝细胞坏死）是由过量饮酒引起的。

自身免疫性肝炎 （免疫介导的肝细胞损伤）在非病毒性或脂肪性肝炎中所占比例较高；自身免疫性肝炎的特点包括：

原发性胆汁性胆管炎 原发性胆汁性胆管炎 （PBC） 原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cirrhosis，PBC，既往称为原发性胆汁性肝硬化）是一种肝内胆管进行性破坏导致胆汁淤积、 肝硬化、肝衰竭为特征的自身免疫性肝病。 患者多表现为无症状或出现疲乏、胆汁淤积（瘙痒、脂肪泻）或肝硬化（ 门脉高压、腹水）等症状。实验室检查可发现胆汁淤积，IgM升高，最具意义的是血清中出现抗线粒体抗体。肝组织活检对诊断和分期是必要的。治疗包括熊去氧胆酸，奥贝胆酸，消胆胺（针对瘙痒的）、补充... Common.TooltipReadMore （旧称原发性胆汁性肝硬化）是一种免疫介导的过程，导致胆管损伤。患者通常呈抗线粒体抗体（AMA）检测阳性且碱性磷酸酶升高。大多数原发性胆汁性胆管炎患者是女性。症状包括疲劳，关节痛和瘙痒。

有时慢性肝炎同时具有自身免疫性肝炎和另一种免疫介导的慢性肝病（如原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎）的特征。 这些情况被称为重叠综合征。

许多药物如异烟肼、甲氨蝶呤、甲基多巴、呋喃妥因、三苯氧胺、胺碘酮和偶尔对乙酰氨基酚可导致慢性肝炎。其致病机制因药物不同而异，可能与免疫反应的改变、脂肪性肝炎进展、具有细胞毒性的中间代谢产物或基因决定的代谢缺陷 有关。

alpha1-抗胰蛋白酶缺乏 alpha1-抗胰蛋白酶缺乏症 alpha-1抗胰蛋白酶缺乏是肺部先天性缺乏一种主要的抗胰蛋白酶，即alpha-1抗胰蛋白酶，这将导致蛋白酶介导的组织破坏增加和成人肺气肿。 异常的alpha-1抗胰蛋白酶在肝内沉积可导致儿童和成人的肝脏疾病。血清alpha-1抗胰蛋白酶水平<11mmol/L（<80mg/dL）可确诊。 治疗措施为戒烟、使用支气管舒张剂、早期治疗感染，以及在某些病例中采取alpha1-抗胰蛋白酶替代治疗。严重的肝病需要肝移植。其预后主要与肺... Common.TooltipReadMore 、 乳糜泻 乳糜泻 乳糜泻是一种免疫介导的遗传易感性疾病，由于麸质蛋白不耐受导致肠道黏膜炎症和绒毛萎缩，最终引起吸收不良。症状主要表现为腹泻和腹部不适。诊断依靠小肠活检。典型病理改变为小肠绒毛萎缩，但这一改变并无特异性，通过绝对无麸质饮食可改善病情。 乳糜泻属于 吸收障碍症。 乳糜泻是一种遗传性疾病，由麸质中的醇溶蛋白过敏导致。醇溶蛋白存在于小麦中、黑麦和大麦中。在遗传易感人群中，麸质蛋白相关多肽抗原决定簇激活麸质蛋白敏感T细胞。从而产生炎症，使小肠绒毛萎... Common.TooltipReadMore 、甲状腺疾病、 遗传性血色病 遗传性血色沉积病 遗传性血色素沉着病是一种以铁过度沉积导致组织损伤为特征的遗传性疾病。临床表现包括全身症状、肝脏病变、心肌病、糖尿病、勃起功能障碍及关节病。可根据血清铁蛋白水平、铁含量及转铁蛋白饱和度升高以及基因检测进行确诊。治疗通常为连续性静脉放血。 也见于 铁过载的概述 遗传性血色病有4种类型，分为1到4，取决于基因的突变 1型： Common.TooltipReadMore 及 Wilson病 威尔逊病 肝豆状核变性导致在肝脏和其他器官的铜积累。损害肝脏或者神经系统症状的发展。诊断是基于在低血清铜蓝蛋白水平，尿中铜的过高排泄，有时需要肝脏活检结果。治疗包括低铜饮食、药物包括青霉胺或者曲恩汀。 威尔逊病是一种进行性铜代谢障碍，发病率为1/30,000。患者均为第13条染色体上出现突变的隐性基因纯合体。杂合子为携带者，无临床症状，在人群中约占1.1%。 （见 矿物质缺乏与中毒概述）... Common.TooltipReadMore 也是慢性肝炎少见病因之一。

如果以前未进行过肝功能检查，则需要检测肝功能包括丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶和胆红素。

转氨酶升高 是最具特征的实验室异常（ALT 正常值：男性为 29 至 33 IU/L [0.48 至 55 microkat/L]，女性为 19 至 25 IU/L [0.32 至 0.42 microkat/L] [ 1 诊断参考文献 肝炎持续>6个月称为慢性肝炎。常见原因包括乙型和丙型肝炎病毒、非酒精性脂肪性肝炎 (NASH)、酒精相关性肝病和自身免疫性肝病（自身免疫性肝炎）。许多病人没有急性肝炎病史，无症状氨基转移酶升高是慢性肝炎的常见首发表现。 部分病人首次就诊就已出现肝硬化及其并发症（如门脉高压）。有时需要进行肝组织活检以明确诊断和分期分级。 治疗一般采用针对并发症治疗和病因治疗（如自身免疫性肝炎使用糖皮质激素，病毒性肝炎进行抗病毒治疗）。失代偿肝硬化常... Common.TooltipReadMore ]）。ALT通常比AST高。如果慢性肝炎 在静止期，特别是HCV和 非酒精性脂肪肝 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD） 脂肪肝是指脂质过多沉积于肝细胞。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）包括单纯的脂肪浸润（一种称为脂肪肝的良性状态），而非酒精性脂肪性肝炎（NASH）定义为脂肪的存在导致脂肪毒性和肝细胞的炎性损害。从组织学上讲，NASH与酒精性肝炎难以区分。因此，要诊断NASH，必须排除潜在的酒精摄入。没有肝活检，区分单纯脂肪变性与NASH可能很困难，而肝酶升高并不是鉴别NASH的敏感预测指标。代谢综合征（肥胖，血脂异常，高血压和葡萄糖耐量异常）的存在增加了... Common.TooltipReadMore (NAFLD)，氨基转移酶水平可以正常。

碱性磷酸酶多为正常或轻度升高，偶尔会明显升高，尤其是 原发性胆汁性胆管炎 原发性胆汁性胆管炎 （PBC） 原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cirrhosis，PBC，既往称为原发性胆汁性肝硬化）是一种肝内胆管进行性破坏导致胆汁淤积、 肝硬化、肝衰竭为特征的自身免疫性肝病。 患者多表现为无症状或出现疲乏、胆汁淤积（瘙痒、脂肪泻）或肝硬化（ 门脉高压、腹水）等症状。实验室检查可发现胆汁淤积，IgM升高，最具意义的是血清中出现抗线粒体抗体。肝组织活检对诊断和分期是必要的。治疗包括熊去氧胆酸，奥贝胆酸，消胆胺（针对瘙痒的）、补充... Common.TooltipReadMore 。

除非病情严重或进展，胆红素多数是正常的。

如实验室检查结果符合肝炎，应进行病毒血清学检查，除外HBV和HCV（见表 乙型肝炎血清学 乙型肝炎血清学* 和 丙型肝炎血清学 丙型肝炎血清学 ）。除非这些检查提示慢性肝炎是病毒引起的，否则需要进一步的检查。

接下来的检查包括

对于儿童和青年要检测铜蓝蛋白以筛查肝豆状核变性。

自身免疫性肝炎的诊断常常基于有抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASMA）或抗肝 肾微粒体抗体1型（抗-LKM1）滴度≥1：80（成人）或≥1：20（儿 童），通常还有血清免疫球蛋白的升高。 抗线粒体抗体最常出现在原发性胆汁性胆管炎中。 (参见 the American Association for the Study of Liver Disease's practice guideline Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults and Children: 2019 Practice Guidance and Guidelines From the American Association for the Study of Liver Diseases.)

血清转铁蛋白饱和度 > 45% 和铁蛋白升高提示遗传性血色病，应进行血色病基因（HFE）检测。

应该检测血清白蛋白、血小板计数和PT以评估肝功能、疾病严重程度，低白蛋白水平、低血小板计数或PT延长提示 肝硬化 肝硬化 肝硬化（cirrhosis）是 纤维化的晚期阶段已导致正常肝组织结构广泛破坏。肝硬化特征是致密纤维组织包绕再生结节。 肝硬化可经历多年的无症状期或有食欲减退、易疲劳、体重下降等非特异表现。晚期表现为 门脉高压、 腹水、肝性脑病，以及失代偿时发生的 肝衰竭。尽管在极少数情况下需要进行肝活检，但通常使用无创成像进行诊断。管理包括支持性护理和对致病性肝病的治疗。 肝硬化是全球第14大死亡原因。... Common.TooltipReadMore ，甚至 门静脉高压 门静脉高压 门静脉高压是门静脉的压力升高。它通常由肝硬化（在北美）、血吸虫病（在流行地区）或肝血管异常引起。它引起食管静脉曲张和门－体分流性脑病。诊断主要是根据临床标准，常结合影像学检查和内镜检查。治疗包括通过内镜、药物或二者一起预防消化道出血，有时通过门腔静脉分流或肝移植预防出血。 （也可以参见 肝脏结构和功能 和 肝脏疾病患者的评估.) 肠系膜上静脉和脾静脉汇合形成门静脉，将来自腹腔内消化道、脾脏和胰腺的血液引流入肝脏。在网状内皮细胞排列的血液... Common.TooltipReadMore 。

如果确定了肝炎的病因，可以进行无创检查（例如超声弹性成像、血清标志物）来评估肝 纤维化 肝纤维化 肝纤维化是过度的伤口愈合，其中过多的结缔组织在肝脏积聚。细胞外基质产生过量，降解缺失，或二者均有。触发因素是慢性损伤，尤其是如果有炎症存在。纤维化本身不会引起症状，但可导致 门脉高压症 （疤痕扭曲通过肝脏的血流）或 硬化 （疤痕破坏了正常肝脏的结构，导致肝功能障碍）。诊断依赖于肝活检。治疗包括可能时... Common.TooltipReadMore 的程度。

与急性肝炎不同，明确慢性肝炎的诊断或病因需要进行肝活检。

轻型患者仅有轻微的肝细胞坏死和炎症细胞浸润， 通常发生在门管区，腺泡结构正常，很少或没有纤维化。这种情况下，很少进展成为临床上重要的肝病或肝硬化。

在更严重的患者，典型的活检可见门脉周围汇管区坏死伴单核细胞浸润（碎屑坏死），并伴有不同程度的门脉周围纤维化和 胆管增生。由于结构塌陷和纤维化形成，腺泡结构被破坏，肝硬化与进展性肝炎的表现并存。

活检也用于对疾病进行分级和分期，尽管现在经常使用无创检测（血清标志物或弹性成像）代替肝活检来对纤维化进行分期。纤维化分期最简单的标志物之一是 FIB4 指数，它使用天冬氨酸氨基转移酶 (AST)、丙氨酸氨基转移酶 (ALT)、血小板和年龄来评估晚期纤维化的风险。其他方式包括瞬时弹性成像或 MR 弹性成像

在慢性肝炎时出现 冷球蛋白血症 冷球蛋白血症 能引起血液中蛋白质含量异常的情况，尤其以免疫球蛋白的形式出现异常，可影响血管脆性而引起紫癜。 (参见 于血管出血性疾病的概述。) 紫癜是指由出血引起的紫红色皮肤或粘膜病变。 小病灶（ 淀粉样变性可引起皮肤和皮下组织中血管内淀粉样物质的沉积，可增加血管脆性从而引起紫癜。紫癜常发生于上肢，与之相反， 免疫性血小板减少症 的紫癜主要发生于下肢。非血小板减少性紫癜的患者，轻划皮肤后出现眶周紫癜或紫癜性皮疹可提示淀粉样变。... Common.TooltipReadMore 的症状和 体征，特别在HCV患者，应该检测冷球蛋白和类风湿因子， 高水平的类风湿因子和血清补体水平降低提示存在冷球 蛋白血症。

慢性HBV感染或由于任何潜在的肝脏疾病所致肝硬化患者需要每6个月进行超声检查和血清甲胎蛋白检测，以筛查 肝细胞肝癌 肝细胞癌 肝细胞癌多发于肝硬化患者，常见于乙型和丙型肝炎病毒感染流行区域。症状和体征通常没有特异性。 诊断依赖于甲胎蛋白 （AFP）水平、影像学检查，有时需行肝活检。对于高危患者有时推荐定期检测AFP和超声进行筛查。 当癌症进展到晚期或肝脏合成功能较差时预后差，但对局限于肝脏的小肝癌可通过射频消融姑息性治疗，外科切除或肝移植有时可治愈。 肝细胞癌是 原发性肝癌最常见的类型。预计 2023... Common.TooltipReadMore ，尽管这种做法的成本效益尚有争论，特别是甲胎蛋白的检测。(参见 the Cochrane review abstract Alpha-foetoprotein and/or liver ultrasonography for liver cancer screening in patients with chronic hepatitis B.)

慢性肝炎的治疗目标包括病因治疗，如果已发展为肝硬化和门静脉高压症，则应处理并发症（如, 腹水 腹水 腹水是指腹腔内游离的液体。最常见的原因是门静脉高压。症状通常是由腹腔膨胀所致。通过体格检查、超声或CT可以诊断。治疗包括限钠饮食、利尿和治疗性穿刺。腹水可以出现感染（ 自发性细菌性腹膜炎），通常伴有疼痛和发热。感染的诊断依靠腹水的分析和培养，需用抗生素治疗。 慢性肝病可以引起腹水，有时急性肝病也可以引起。与肝脏无关的情况也能引起腹水。 肝脏原因引起腹水包括下列情况： 门静脉高压（>... Common.TooltipReadMore , 脑病 腹水 腹水是指腹腔内游离的液体。最常见的原因是门静脉高压。症状通常是由腹腔膨胀所致。通过体格检查、超声或CT可以诊断。治疗包括限钠饮食、利尿和治疗性穿刺。腹水可以出现感染（ 自发性细菌性腹膜炎），通常伴有疼痛和发热。感染的诊断依靠腹水的分析和培养，需用抗生素治疗。 慢性肝病可以引起腹水，有时急性肝病也可以引起。与肝脏无关的情况也能引起腹水。 肝脏原因引起腹水包括下列情况： 门静脉高压（>... Common.TooltipReadMore )。

应停止引起肝炎的药物。对乙酰氨基酚禁忌用于有严重肝损伤或严重活动性肝病的患者。严重肝损害的患者也应避免使用NSAIDs。

应治疗潜在疾病。应建议 NAFLD 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD） 脂肪肝是指脂质过多沉积于肝细胞。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）包括单纯的脂肪浸润（一种称为脂肪肝的良性状态），而非酒精性脂肪性肝炎（NASH）定义为脂肪的存在导致脂肪毒性和肝细胞的炎性损害。从组织学上讲，NASH与酒精性肝炎难以区分。因此，要诊断NASH，必须排除潜在的酒精摄入。没有肝活检，区分单纯脂肪变性与NASH可能很困难，而肝酶升高并不是鉴别NASH的敏感预测指标。代谢综合征（肥胖，血脂异常，高血压和葡萄糖耐量异常）的存在增加了... Common.TooltipReadMore 或 酒精相关肝病 酒精性肝病 在大多数西方国家中酒精消耗量很高。根据心理疾病诊断和统计手册第五版（DSM-5），在任何12个月的期限内估计有8.5%的美国成人有饮酒相关的疾病 (见 酒精使用障碍和康复 )。其中男女比例约为2∶1。 酒精使用障碍患者发生的肝脏疾病，通常按顺序发生，包括... Common.TooltipReadMore 患者改变生活方式。

失代偿期肝硬化需要进行 肝移植 肝移植 肝移植是第二常见的实体器官移植。 （参阅 移植概述 ） 肝移植的适应证包括： 肝硬化（占美国肝移植的70％;其中10％到20％是由丙型肝炎引起的） 暴发性坏死性肝炎（约8%） 肝细胞肝癌（约7%） Common.TooltipReadMore 。

特异性 慢性乙型肝炎抗病毒治疗 治疗 乙型肝炎是慢性肝炎常见的原因。患者可无症状或有非特异性表现，如疲劳和不适。诊断是通过血清学检测。如果不进行治疗，则通常引发肝硬化；即使没有肝硬化，肝细胞癌的风险也会增加。抗病毒药物不能治愈，但可以控制病毒。 （也见 肝炎的原因, 慢性肝炎综述, 和 急性乙型肝炎.) 肝炎持续 > 6个月通常被定义为 慢性肝炎, 虽然此持续时间是可变的。 急性乙型肝炎 中约5%～10％的免疫力正常患者发展为慢性。然而，急性乙型肝炎发作时年龄越轻，发... Common.TooltipReadMore （例如，恩替卡韦和替诺福韦作为一线治疗）和 慢性丙型肝炎的抗病毒治疗 治疗 丙型肝炎是慢性肝炎的常见原因。在慢性肝病的表现出现前，常常是无症状的。初次感染后，抗HCV阳性和HCV-RNA阳性≥6个月可确诊.治疗采用直接作用的抗病毒药物，永久性清除病毒RNA是可能的。 （也见 肝炎的原因, 慢性肝炎综述, 和 急性丙型肝炎.) 肝炎持续> 6个月通常被定义为 慢性肝炎, 虽然此持续时间是可变的。 丙型肝炎病毒（HCV）有6个主要的基因型，其对治疗的反应有所不同。基因型1比基因型2，3，4，5，和6更常见... Common.TooltipReadMore （无干扰素的直接抗病毒药物）。

HBV引起的慢性肝炎，预防措施 （包括免疫预防）对于与患者接触后避免感染可能会有所帮助。没有疫苗可供接触HCV感染者的人群使用。

在慢性乙型和丙型肝炎应该避免使用皮质类固醇和免疫抑制剂，因为这些药物增加病毒复制。如果慢性乙型肝炎患者有其他需要皮质类固醇、免疫抑制治疗、或细胞毒性化疗的疾病，必须与抗病毒药物同时应用，以防止急性乙型肝炎的复燃或再激活，以及急性乙肝肝衰竭。相似情况下还没有丙型肝炎被激活或引起急性肝衰竭的报道。

(参见 The Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Disease.)

治疗 NASH 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD） 脂肪肝是指脂质过多沉积于肝细胞。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）包括单纯的脂肪浸润（一种称为脂肪肝的良性状态），而非酒精性脂肪性肝炎（NASH）定义为脂肪的存在导致脂肪毒性和肝细胞的炎性损害。从组织学上讲，NASH与酒精性肝炎难以区分。因此，要诊断NASH，必须排除潜在的酒精摄入。没有肝活检，区分单纯脂肪变性与NASH可能很困难，而肝酶升高并不是鉴别NASH的敏感预测指标。代谢综合征（肥胖，血脂异常，高血压和葡萄糖耐量异常）的存在增加了... Common.TooltipReadMore 旨在

治疗措施包括

(参见 the American Association for the Study of Liver Disease’s practice guideline Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis.)

使用糖皮质激素加或不加硫唑嘌呤可延长生存期。一般开始给予每天一次30mg~60mg强的松口服，症状控制后逐渐减量，直至维持氨基转移酶正常或接近正常的最小剂量。临床医生可能在激素诱导完成后改予硫唑嘌呤1～1.5mg/kg每天一次口服或吗替麦考酚酸酯1000mg每天二次口服，随后逐渐停用激素。许多病人需要长期、小剂量、无激素的维持治疗。

遗传性血色病通过放血治疗。