人类免疫缺陷病毒（HIV）相关痴呆，也称为HIV相关神经认知障碍，是由HIV感染大脑引起的慢性认知功能衰退。可能出现精神运动迟缓；情绪变化，包括易怒和注意力难以集中；以及运动缺陷，包括步态异常。疑似诊断依据包括临床表现、CD4计数和病毒载量的常规监测、脑部影像学检查（如MRI），部分患者需进行腰椎穿刺。治疗方法包括支持性护理和抗逆转录病毒治疗。
痴呆(dementia)是慢性的、全面的、通常是不可逆性的认知功能衰退。HIV相关痴呆可能发生在HIV感染的晚期。与几乎所有其他形式的痴呆不同，它通常发生在较年轻的人群中。
痴呆不应该与谵妄混淆，尽管在两者中均存在认知障碍。以下可以帮助区分两者：
痴呆 主要影响记忆，通常是由大脑中的解剖结构改变引起的，起病慢，并且通常是不可逆的。
谵妄主要影响注意力，通常由急性疾病或药物毒性（有时危及生命）引起，并且往往是可逆的。
还有用于帮助区分谵妄与痴呆的其他特征 (见表)。
纯HIV相关痴呆是由中枢神经系统中受HIV感染的巨噬细胞和小胶质细胞间接介导的神经元损伤引起的，可能导致突触功能障碍（1）。然而，在HIV感染者中，痴呆也可能由其他疾病引起，其中有些疾病可以治疗。这些疾病包括其他感染（如JC病毒继发感染引起的进行性多灶性白质脑病（PML））以及中枢神经系统淋巴瘤。其他机会性感染（例如隐球菌性脑膜炎、其他真菌性脑膜炎、某些细菌感染、结核性脑膜炎、病毒感染、弓形虫病）以及代谢或药物相关原因也可能参与其中。
晚期HIV感染者中痴呆的患病率为5%至15%（2），但显著更高比例的患者可能表现出较轻的、更偏向亚临床的形式。发病率与CD4计数成反比。
参考文献
1.Letendre S.Central nervous system complications in HIV disease: HIV-associated neurocognitive disorder. Top Antivir Med.2011;19(4):137-142.
2.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR).American Psychiatric Association Publishing; 2022.
HIV相关痴呆的症状与体征
HIV相关痴呆的症状和体征可能与其他痴呆相似。早期表现包括：
精神运动迟缓（例如，思维和表达变慢）
记忆缺陷
注意力集中困难
冷漠
执行功能障碍
行为表现如轻度人格改变、易怒或社交退缩常是早期临床特征。自知力保留，抑郁表现较少。运动动作迟缓；共济失调和无力可能明显。记忆缺陷可能出现，尤其对于近期事件，损害回忆多于再认。执行功能障碍可能包括计划、多任务处理和解决问题困难。
神经系统异常体征可能包括：
轻截瘫
下肢痉挛
共济失调
伸跖反射
步态异常（例如，缓慢、宽基步态）
锥体外系体征（例如，类似于帕金森病的运动迟缓和肌强直）
有时会出现躁狂或精神病。
HIV相关痴呆的诊断
病史与体格检查（包括精神状态检查）
测量CD4计数和HIV病毒载量
当病情急剧恶化时，立即进行评估，包括MRI以及通常需要进行的腰椎穿刺。
在具有以下情况的患者中应怀疑HIV相关痴呆（1）：
痴呆的症状
已知HIV感染或提示HIV感染的症状或危险因素
如果已知HIV感染的患者出现提示痴呆的症状，则根据常规标准确认一般的痴呆诊断，包括以下内容：
认知或行为（神经精神）症状干扰工作或进行日常活动的能力。
这些症状代表患者较以前的功能水平有所下降。
这些症状不能由谵妄或主要精神障碍解释。
认知功能评估包括从患者及了解患者的人员处采集病史，并进行床旁精神状态检查，或者如果床旁测试结果不明确，则进行正式的神经心理测试。
如果出现痴呆症状的患者未被确诊感染HIV但具有HIV感染危险因素，则应进行HIV感染检测。
如同其他HIV感染患者，疑似HIV相关痴呆患者应测量CD4计数和HIV病毒载量。在疑似或确诊HIV感染且确诊痴呆的患者中，这些值有助于判断HIV相关痴呆（以及中枢神经系统淋巴瘤和其他HIV相关中枢神经系统感染）引起痴呆的可能性。在已确诊HIV感染但无痴呆的患者中，这些值有助于判断发生HIV相关痴呆的可能性。
如果患者既有痴呆又有HIV感染，其他过程可能引起或促成痴呆症状恶化。因此，认知衰退（尤其是突然、严重的衰退）的原因，无论是由于HIV感染还是其他感染，必须尽快确定。
应进行增强与非增强MRI以确定痴呆的其他原因，如果MRI未发现腰椎穿刺的任何禁忌证，也应进行腰椎穿刺。脑脊液分析可包括细胞计数、蛋白、葡萄糖、HIV RNA（有指征时），以及通过核酸扩增试验对机会性病原体进行靶向微生物检测；若考虑中枢神经系统淋巴瘤的诊断，还应进行细胞学检查。HIV相关痴呆的晚期表现可能包括弥漫性非强化白质高信号、脑萎缩和脑室扩大。
诊断参考文献
1.Cornea A, Lata I, Simu M, Rosca EC.Assessment and Diagnosis of HIV-Associated Dementia. Viruses.2023;15(2):378.Published 2023 Jan 28.doi:10.3390/v15020378
HIV相关痴呆的治疗
抗逆转录病毒治疗药物
HIV相关痴呆的主要治疗是抗逆转录病毒治疗，其抑制病毒复制、改善免疫功能，并可能稳定或部分逆转认知衰退（1）。免疫重建炎症综合征（IRIS）可能在启动ART时引起神经系统和精神状态的矛盾性恶化（2）。应预期并适当处理IRIS。
支持性措施与其他痴呆症相似。例如，环境应明亮、令人愉悦且熟悉，并应设计用于强化定向力（如在房间内放置大钟和日历）。应实施确保患者安全的措施（例如，为徘徊患者设置信号监测系统）。认知、运动和精神症状应按需治疗，康复治疗可能提供额外益处。
治疗参考文献
1.Nabha L, Duong L, Timpone J.HIV-associated neurocognitive disorders: perspective on management strategies. Drugs.2013;73(9):893-905.doi:10.1007/s40265-013-0059-6
2.Bahr N, Boulware DR, Marais S, Scriven J, Wilkinson RJ, Meintjes G.Central nervous system immune reconstitution inflammatory syndrome. Curr Infect Dis Rep.2013;15(6):583-593.doi:10.1007/s11908-013-0378-5
HIV相关痴呆的预后
在有效的联合抗逆转录病毒治疗之前，未经治疗的HIV相关痴呆预后极差，诊断后平均生存期约3至6个月。在ART时代，严重HIV相关痴呆的发生率显著下降，接受ART的患者预期寿命显著改善；坚持现代ART方案的患者在适当护理下可存活多年。
然而，HIV感染且未治疗痴呆的患者，其预后通常较无痴呆者更差。
临终事宜
