急进性肾小球肾炎(RPGN)

起病通常呈隐匿性，表现为虚弱，疲乏，发热，恶心和呕吐，厌食，关节痛以及腹痛。一些患者的临床表现与感染后肾小球肾炎相似，有突发性血尿。约一半的患者在肾衰竭发作前4周内出现水肿和急性流感样疾病病史，通常伴有严重少尿。可能存在肾病综合征。高血压不常见，很少严重。抗GBM抗体疾病的患者可有肺出血，通常表现为咯血或仅通过肺部影像学检查提示弥漫性肺泡浸润性改变（肺肾综合征或弥漫性肺泡出血综合征）。

• 数周至数月内进行性肾功能衰竭

• 肾炎性尿沉渣

• 血清学检测

• 血清补体水平

• 肾脏组织活检

急性肾损伤伴血尿、异形红细胞(RBCs)或红细胞管型可提示诊断。检查包括血清肌酐，尿液分析，全血细胞计数（CBC），血清学检查和肾脏活检。诊断常依据血清学检查和肾脏活检。

血清肌酐大多升高。

尿液分析 显示血尿总是存在的，RBC管型通常存在。混合性尿沉渣（即含有多种成分的尿沉渣，包括白细胞[WBCs]、异形红细胞、白细胞管型、红细胞管型、颗粒管型、蜡样管型和宽大管型）常见。

全血细胞计数通常显示贫血，且白细胞增多也很常见。

血清学检查包括抗GBM抗体（抗GBM抗体疾病）、抗链球菌溶血素O抗体、抗DNA抗体或冷球蛋白（免疫复合物型RPGN），以及抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)滴度（寡免疫性RPGN）。

补体测定（血清C3和C4）在怀疑免疫复合物型RPGN时可能有用，因为低补体血症常见。

早期肾活检是必须的。所有类型RPGN的共同特征是肾小球上皮细胞局灶性增生，有时夹杂大量中性粒细胞，形成新月形细胞团（新月体），在>50%的肾小球中充满鲍曼囊腔。肾小球毛细血管袢通常表现为细胞减少及塌陷。毛细血管内坏死或累及新月体的坏死可能发生，并且可能是最显著的异常。在这些患者中应寻找血管炎的组织学证据。

急进性肾小球肾炎(寡免疫)

图片

寡免疫病的特点是新月体形成，伴有纤维蛋白样坏死，免疫荧光染色阴性（琼斯银染, ×400)。

图片由Agnes Fogo医学博士和《美国肾脏病杂志》的肾脏病理图谱提供（见www.ajkd.org）。

抗肾小球基底膜抗体病

图片

抗肾小球基底膜抗体疾病的特征是抗IgG抗体染色显示平滑的线性肾小球基底膜。左肾小球新月体形成（抗IgG免疫荧光, ×200)。

图片由Agnes Fogo医学博士和《美国肾脏病杂志》肾脏病理图谱提供（见www.ajkd.org）。

免疫荧光显微镜下各种类型的RPGN是有差别的。

• 在抗GBM抗体疾病中，IgG沿着GBM呈线状或丝带样沉积是最突出的表现且常常伴有C3呈线样和有时颗粒样沉积。

• 在免疫复合物型RPGN中，免疫荧光显示弥散性不规则性系膜区IgG和C3沉积。

• 在寡免疫性RPGN中，并未检测到免疫染色及沉积。然而，无论荧光模式如何，新月体内均可见纤维蛋白。

• 在双抗体阳性RPGN中，存在GBM的线性染色。

• 在特发性RPGN中，某些患者有免疫复合物，另一些患者则无免疫染色和沉积。

• 皮质激素

• 环磷酰胺

• 利妥昔单抗

• 血浆置换

治疗因疾病类型而异，尽管尚无治疗方案经过严格研究。治疗需尽早开始，理想治疗应在血肌酐水平<5mg/dL (442 micromol/L)且肾活检发现新月体累及所有肾小球或新月体机化合并间质纤维化和小管萎缩之前开始。肾脏受累和肌酐水平较高的患者，即使不需立即进行肾替代疗法，也应积极治疗。 当这些特征越来越突出时，治疗的有效性就大为降低，且在一些人群中可能反而有害（例如，老年患者以及伴有感染的患者）。

通常给予糖皮质激素和环磷酰胺或利妥昔单抗。对于免疫复合物型和寡免疫型疾病，皮质类固醇（甲泼尼龙1g静脉注射，1次/天，持续30分钟，连用3～5天，然后口服泼尼松1mg/kg，1次/天）可使50%的患者降低血清肌酐水平或将透析延迟>3年 (1, 2)。

通常使用环磷酰胺治疗，尤其对抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性患者可能获益更多。与口服治疗相比，每月静脉冲击方案因累积剂量减少，可能导致较少的不良反应（例如白细胞减少、感染）。对于抗肾小球基底膜（GBM）抗体病，通常在使用血浆置换的同时开始泼尼松和环磷酰胺治疗，并持续给药以最大限度地减少新抗体的形成。特发性患者通常用皮质类固醇激素和环磷酰胺治疗，但有关疗效的数据很少。

利妥昔单抗的剂量可为375mg/m²静脉注射，每周1次，持续4周，如RAVE试验（正式标题：Rituximab in ANCA-Associated Vasculitis; [2]）中所用。另一种方案是初始剂量为1g，然后在2周后再给予1g。

血浆置换（持续14天）被推荐用于抗肾小球基底膜（GBM）抗体病的治疗。对于免疫复合物型和寡免疫型 ANCA 相关性 RPGN，如果出现肺出血或严重肾病（血清肌酐> 5 至 7 mg/dL [442 至 618.8 μmol/L] 或透析依赖性），也可考虑血浆置换，但其使用仍然存在争议。血浆置换被认为可以快速清除游离抗体、完整的免疫复合物以及炎症介质（如纤维蛋白原、补体）。虽然一些证据表明血浆置换可以改善短期肾脏结果，但随后的随机试验并未表明它能降低死亡或肾衰竭的发生率（3）。

积极的免疫抑制疗法也可能对肌酐水平较高的患者有益，例如，血浆置换联合泼尼松和环磷酰胺对肾脏受累但不需要立即进行 肾脏替代治疗 的患者有益，即使肌酐水平升高至 5 至 7 mg/dL（442 至 618.8 μmol/L [4]）。

肾移植对所有类型均有效，但疾病可能在移植肾中复发；风险随时间推移而降低。在抗GBM抗体疾病中，需至少在移植前12个月检测不到抗GBM抗体。对于寡免疫RPGN患者，移植前需使疾病活动处于静止期至少6个月；ANCA滴度无需被抑制。

自发缓解非常罕见，高达90%的未经治疗的患者会进展为肾衰竭（1）。早期治疗可以改善预后。

有利的预后因素包括由以下原因引起的RPGN：

• 抗GBM疾病如果早期治疗，特别是少尿出现之前，且肌酐水平<7mg/dL (618.8μmol/L)

• 感染后肾小球肾炎

• 系统性红斑狼疮

• 肉芽肿性多血管炎

• 显微镜下多血管炎

不利的预后因素包括以下：

• 年龄>60岁

• 少尿性肾衰竭

• 较高血肌酐水平

• >75%肾小球为环状新月体

• 寡免疫RPGN

高达半数寡免疫型RPGN患者对治疗有反应；在对治疗有反应的患者中，<10%的患者需透析，约15%在5年内死亡；相反，在无反应的患者中，超过50%需透析，约40%在5年内死亡（2）。

伴有双抗体的患者预后较抗GBM抗体RPGN稍好但比寡免疫型疾病差。

急进性肾小球肾炎后肾功能恢复正常的患者，其残余组织学改变主要存在于肾小球，以细胞过度增生为主，肾小球毛细血管袢或上皮细胞中仅有少量或无硬化，且间质仅有少量纤维化。

死亡通常是由于感染或心脏疾病，前提是透析防止了尿毒症性死亡。