腹内脓肿

腹腔脓肿可以分为腹膜内、腹膜后或脏器脓肿（见表腹内脓肿）。

许多腹腔内脓肿是在中空内脏或结肠癌穿孔后发生的。其他疾病是由感染或炎症扩展引起的，例如 阑尾炎、憩室炎、克罗恩病、胰腺炎、盆腔炎，或任何导致弥漫性腹膜炎的情况。

腹部手术，尤其是涉及消化道或胆道的手术，是一个重要的风险因素：腹膜可能在手术期间或手术后被吻合口瘘等事件污染。腹部创伤（尤其是肝、胰、脾、肠的裂伤与血肿）无论是否手术治疗，都可能形成脓肿。

致病菌通常来源于正常肠道菌群，是厌氧菌和需氧菌的复杂混合物。最常见的分离株是

• 需氧革兰氏阴性杆菌（例如大肠杆菌和克雷伯菌）

• 需氧革兰氏阳性球菌（例如 粪肠球菌）

• 厌氧菌（特别是脆弱类杆菌）

穿孔或严重腹膜炎后1周之内即可形成脓肿，而术后脓肿于2～3周后形成，极少数可在数月后形成。尽管临床表现各异，大多数脓肿均有发热及不同程度腹部不适表现（常在脓肿附近）。可出现全腹或局部麻痹性肠梗阻。恶心、厌食及体重减轻亦常见。

Douglas陷凹脓肿与直肠乙状结肠连接部毗邻，故可致腹泻。脓肿位置若毗邻膀胱，可致尿急或尿频；若脓肿由憩室炎所致，可能出现结肠膀胱瘘。

膈下脓肿可引起胸部症状，如干咳、胸痛、呼吸困难、打嗝及肩部疼痛。听诊或可闻及干湿啰音或胸膜摩擦音。若有肺底不张、肺炎或胸腔渗出，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱。

脓肿部位常有压痛。大的脓肿部位可被触及包块。

• 腹部CT

• 很少用核素扫描

若疑似脓肿，口服造影剂行腹部及盆腔CT检查是首选诊断方式。

如果进行其他影像学研究，可能会发现异常。腹部x线平片可显示脓肿内肠外气体，邻近器官移位，软组织密度代表脓肿，或腰肌影消失。膈肌附近脓肿，胸片上可见异常，如同侧胸腔渗出、膈肌抬高或固定、肺下叶浸润及肺不张等。

应行血常规及血培养。大多数患者白细胞计数增高，贫血亦常见。

盆腔脓肿（CT 扫描）

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该CT 扫描显示由阑尾炎引起的盆腔脓肿（红色箭头）。注意不透射线的粪便（白色箭头）。

Image provided by Parswa Ansari, MD.

有时，使用铟-111标记的白细胞进行放射性核素扫描可能有助于识别腹腔内脓肿，但这种方式已被高质量CT扫描所取代。

• 静滴抗生素

• 引流：经皮或手术

几乎所有的腹腔脓肿都需要通过经皮导管或手术引流 (1, 2)。引流的例外情况包括小的（<2厘米）结肠周围或阑尾周围脓肿，或自发引流至皮肤或肠道的脓肿。考虑到以下情况，通过导管引流（放置在 CT 或超声引导下）可能是合适的：

• 存在少量脓肿腔。

• 引流途径不穿过肠道或未受污染的器官、胸膜或腹膜。

• 污染源得到控制。

• 脓液足够稀薄，可以通过导管。

抗生素无法治愈脓肿，但可控制血行播散，应于引流术前及术后用药。治疗需要静脉注射针对肠道菌群的抗生素，有时还需要注射其他抗菌药物。

社区获得性感染患者应根据 脓毒症或脓毒性休克的体征、年龄两极（高龄及幼龄）、合并症、腹腔感染程度以及耐药菌感染的风险，划分为治疗失败或死亡的低危或高危人群。对于低危患者的社区获得性感染，推荐的治疗方案包括厄他培南单药或甲硝唑加头孢噻肟或头孢曲松。对于高危患者的社区获得性感染，推荐的治疗方案包括哌拉西林/他唑巴坦，头孢吡肟加甲硝唑，亚胺培南/西司他丁或美罗培南。

既往抗生素用药或院内感染患者，应接受对耐药需氧革兰阴性杆菌（如 Pseudomonas（铜绿假单胞菌））和厌氧菌有活性的抗生素治疗。（另请参阅外科感染学会2017 年修订的《腹腔感染管理指南》。）

营养支持十分重要，推荐进行肠内营养。若无法进行肠内营养，需尽早开始肠外营养支持。

复杂性腹腔脓肿（超出单个器官蔓延至腹腔）患者的预后，主要取决于是否存在脓毒症、患者的基础疾病 / 损伤及整体身体状况，而非脓肿的具体性质与位置。