在腰椎穿刺 (LP) 中，将针插入腰部蛛网膜下腔以收集脑脊液 (CSF) 用于实验室测试、测量 CSF 压力，有时还用于鞘内注射诊断或治疗药物。
腰椎穿刺通常由临床医生在床边进行，医生利用患者的解剖标志来确定穿刺针进入蛛网膜下腔的位置。当难以触诊标志物时（例如，由于肥胖），放射科医生可以在荧光透视引导下进行腰椎穿刺。如果设备和人员可用，超声检查也可用于识别标志物，并在较少见的情况下实时引导穿刺针的放置。然而，在教学中心之外，超声检查仍然不常用。
腰椎穿刺的适应证
诊断适应症*:
疑似中枢神经系统炎症性疾病，包括多发性硬化（或其他中枢神经系统脱髓鞘疾病如视神经脊髓炎[NMO]、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病[MOGAD]）、自身免疫性脑炎（如抗N-甲基-D-天冬氨酸受体[NMDAR]脑炎）及结节病
疑似自发蛛网膜下腔出血，未通过神经影像学诊断或无法立即进行神经影像学检查
疑似特发性颅内高压，需通过测压法测定脑脊液压力。
其他中枢神经系统疾病，包括吉兰-巴雷综合征、软脑膜转移（癌性脑膜炎）、遗传代谢性脑病
用于脊髓造影的放射造影剂给药（随着磁共振成像的出现，对比脊髓造影已极少甚至不再使用）
脑脊液引流作为正常压力脑积水的治疗性测试
* 提前决定您需要从腰椎穿刺获得哪些信息以及您需要下达哪些检测医嘱。在开始该操作之前，请与临床实验室确认任何特殊检测要求。
治疗适应症:
降低特发性颅内高压的颅内压
鞘内给药（如脊髓或硬膜外麻醉、鞘内化疗）
腰椎穿刺的禁忌证
绝对禁忌证:
进针部位或附近疑似感染（如蜂窝织炎、脓肿）：如果可能，使用腰区其他未感染部位。若腰椎区域不可及，则可能需采用枕下（脑池）或颈椎（C1-C2）入路，这些操作均需在透视引导下进行。
相对禁忌证:
怀疑因颅内占位性病变（如肿瘤、脑脓肿或出血，尤其是后颅窝病变）导致颅内压升高，腰椎穿刺后可能诱发小脑幕切迹疝或小脑疝*。如果有提示性发现（例如，局灶性神经功能缺损、精神状态改变、视乳头水肿、脑疝的迹象），应在腰椎穿刺前行CT或MRI检查。（但是，CT 或 MRI 不能总是预测脑疝形成的风险。）
凝血功能障碍（例如，国际标准化比值 [INR] >1.5，包括治疗性抗凝；血小板减少症 [< 50,000/mcL, 即 50 × 109/L]，或病理性延长的活化部分凝血活酶时间），可导致腰椎穿刺后脊髓血肿：考虑在操作前予以纠正。†
心肺功能不全或呼吸窘迫，腰椎穿刺时卧位会加剧这种情况
插入部位的解剖异常（如脊柱融合、椎板切除术、先天性异常）
菌血症未被证实会增加腰椎穿刺后发生脑膜炎的风险，因此不属于禁忌证。
* 当推迟进行腰椎穿刺时，应立即开始治疗疑似急性细菌性脑膜炎或蛛网膜下腔出血。对于疑似脑膜炎，应在开始抗生素治疗前进行血培养。
† 治疗性抗凝（例如，针对肺栓塞）会增加腰椎穿刺出血的风险，但必须将此风险与逆转抗凝后血栓形成（例如，脑卒中）风险增加的风险相权衡。 如果时间允许，请与管理患者抗凝治疗的临床医生讨论任何预期的逆转。
腰椎穿刺并发症
硬膜外腔出血（脊髓血肿）
下背部不适或疼痛可能放射到下肢后侧（自限性）
表皮样肿瘤，发生于腰椎穿刺后数年；如果在没有管心针的情况下插入或取出脊髓针，风险会增加（非常罕见）
脑疝（罕见）
皮质性盲（罕见）
颈脊髓梗死（罕见）
暂时性或永久性耳聋（罕见）
医源性感染（罕见）
一过性恶心和/或耳鸣
脑脊液漏导致的颅内低压（罕见）
第六对脑神经麻痹（罕见）
大约 10% 的患者在腰椎穿刺后出现头痛，通常在数小时到一两天后出现，并且可能很严重。体重指数较小的年轻病人风险最高。使用更细的切割针（斜面针尖），进针后旋转90度使斜面与硬脊膜纵向纤维对齐后再深入，或使用非切割针（无创针尖，即铅笔尖针头）可降低风险。腰椎穿刺后抽取的脑脊液量以及穿刺后平卧均不能降低（头痛）发生率，且有证据表明平卧可能反而会加重腰椎穿刺后头痛(1)。
腰椎穿刺设备
许多中心都提供预先包装好的腰椎穿刺套件。 如果没有，必要的设备包括以下内容：
无菌手套、长袍、面罩和帽子
无菌铺巾和/或毛巾
消毒液（如洗必泰，聚维酮碘、酒精湿巾）
无菌纱布（例如，10 cm × 10 cm [4" × 4"] 方格）
局部麻醉剂（例如，不含肾上腺素的1%或2%利多卡因）、25G和20G穿刺针、10mL注射器
局部麻醉剂（儿童标准）：无针利多卡因气体注射装置、利多卡因-肾上腺素-丁卡因 (LET) 凝胶或利多卡因-丙胺卡因乳膏
带针芯的腰椎穿刺针：切割型（斜面针尖）或非切割型（无创型）穿刺针 *（铅笔尖型针尖）；规格为20 号或22号 *；成人用 9cm长，儿童用6cm长，婴儿用4cm长。
用于实验室研究的 4 个 CSF 收集管（标记为 1 到 4）；如果需要大量 CSF 收集（例如 30 至 40 mL）或需要额外的特殊测试，则需要额外的管子。当怀疑慢性脑膜炎（例如，结核性脑膜炎或真菌性脑膜炎）或癌性脑膜炎时，可能需要采集大量（30至40mL）的脑脊液。如果计划使用大容量腰椎穿刺来诊断或治疗正常压力脑积水，则可能还需要额外的管子（足以容纳 30 至 40 mL CSF）。
压力计和旋塞阀；可选，短延长管
粘性绷带
* 使用非切割型（铅笔尖型针尖）穿刺针而非切割型（斜面针尖）穿刺针，以及使用小口径（即 22 号）穿刺针，可降低腰椎穿刺后头痛的发生风险。
对于超声引导：
带有高频线阵探头的床边超声设备
腰椎穿刺的其他注意事项
腰椎穿刺的相关解剖
所需进针点为L3-L4或L4-L5间隙；因此针的插入点在脊髓水平以下。
L4的棘突位于两侧髂嵴最高点连线上。
由于脊髓结束于大约 T12-L1，因此理论上腰椎穿刺可以在 L2 高度进行，而不会有脊髓损伤的风险。
采用中线入路 （最常见的方法），脊柱穿刺针首先穿过椎体棘突之间的棘上韧带和棘间韧带，然后到达黄韧带。
在采用旁正中（外侧）入路时（例如，在中线皮肤进针点外侧和尾侧各1cm处），穿刺针绕过中线韧带，可能有助于为韧带钙化和硬化的老年患者进行腰椎穿刺。
黄韧带是厚实的结缔组织，当穿刺针穿过时可能触及明显的弹响感，尽管并非总能感觉到这种弹响。
然后，穿刺针穿过硬膜外腔（脂肪组织和椎内静脉丛），接着可能会再次感到明显的突破感——穿透硬脊膜（并同时穿过相邻的蛛网膜）进入蛛网膜下腔（CSF腔）。请注意，在许多情况下可能感觉不到'突破感'（pop）。
儿童或婴儿的纤维组织对穿刺的阻力很小，当针穿过黄韧带或硬脑膜时，可能无法触发突破感。
腰椎穿刺的体位
目标是弯曲腰椎以扩大椎间隙。患者可以侧卧位或坐位。侧卧位通常是首选，如果需要 CSF 测压，应使用侧卧位。坐位对于躺着时难以触诊身体标志的患者（如肥胖患者）有帮助；对于婴儿来说，坐位是首选姿势。
侧卧位： 患者以胎儿姿势侧卧，髋部尽可能屈曲。确保骨盆、背部和肩部与床垂直。如果需要，在头下放一个枕头使头部与脊柱对齐，并在膝盖之间放一个枕头以保持舒适。助手可以帮助患者尽可能地蜷缩起来。操作前，临床医生应在靠近患者的位置采取舒适姿势。
坐姿： 患者坐在床沿，双脚放在凳子或椅子上使髋部屈曲，身体前倾，头肩靠在床头柜上。
对于婴儿，助手从前面握住手臂和腿，让婴儿保持坐在床上的胎儿姿势。头部也需要支撑，以防止因颈部弯曲而窒息。
这张照片显示一个婴儿处于坐姿胎位。
GARO/PHANIE/SCIENCE PHOTO LIBRARY
腰椎穿刺的分步描述
确定并准备穿刺部位
将患者置于适当体位，必要时由助手协助。
临床确定进针部位：触诊腰椎棘突，找到最接近两侧髂嵴最高点连线的那个棘突；该棘突通常是L4（女性有时是L3）。穿刺部位是该棘突尾部的凹陷（即，对于L4棘突，位于L3-L4间隙中）。用皮肤标记笔标记该穿刺位点。虽然 L3-L4 间隙是通常的针刺部位，但 L4-L5 或 L2-L3 间隙是可以接受的。
对于儿童，应用局部皮肤麻醉剂并留出时间使其生效。
采用一系列直径约 20 厘米的扩大同心圆方式，用消毒液擦拭穿刺部位。
让消毒液至少干燥 1 分钟。 如果使用碘伏或氯己定，请用酒精擦拭，避免脊髓针将其带入蛛网膜下腔。
将无菌设备放在无菌设备托盘上，并盖上无菌布巾。
戴上无菌手套。 如果您有任何呼吸道症状，请戴上口罩。如果执行隔离防护流程，请穿隔离衣、戴口罩和帽子。
组装压力计、旋塞阀和短连接管。 短连接管允许一些自由运动，有助于防止连接装置的意外移动（例如，如果患者意外移动）将针移出。
确保旋塞和脊髓针和管心针平稳工作。
在该部位周围放置无菌铺巾。
使用 25 号针头在进针部位注射麻醉剂形成皮丘，然后沿着预期的进针路径在软组织中更深地麻醉。
插入脊椎针
无论何时进针或退针，都将管心针完全固定在脊髓针中。
若使用斜面针尖穿刺针，需将斜面朝向患者左右侧（侧卧位患者则斜面朝上），使针尖锐缘沿硬脊膜纵行纤维间穿行，而非切割纤维。可以用一只手握住针头，但用两只手握住针头可以更好地控制患者移动或抽搐。
触诊髂嵴和棘突以再次确认插入部位。
将针头指向脐部，向头侧倾斜大约 15° ，并以大约 2 到 3 毫米的小增量将其推进。当针头刺入黄韧带（进入硬膜外腔）时，有时当针头刺入硬脑膜（进入蛛网膜下腔）时，可能会出现突破感。在儿童中，这种突破感通常不那么明显。在到达蛛网膜下腔之前，通常需要将针头推进其大部分长度。在针头分步推进的间隙，移除针芯以检查是否有脑脊液流出（表明已进入蛛网膜下腔）；在继续推进针头前，需重新插入针芯。
如果针碰到骨头，将其撤回皮下水平，将其指向更靠头的位置，然后重新插入。确保针头指向椎管，而不是偏向一侧。
若深插时回抽见血，提示穿刺针可能误入脊髓腹侧的静脉丛。连续小幅（例如1mm）撤回穿刺针，并在每次撤回时检查是否有脑脊液回流。
针尖有时会被神经根或其他组织阻塞。如果尽管似乎成功穿透了蛛网膜下腔但仍未获得 CSF，请将针头旋转 90° 并重新检查。
一旦进入蛛网膜下腔，将针芯部分地重新插入，切勿继续推进穿刺针。
需谨慎，勿将针芯完全重新插入，因为神经根可能已漂移至斜面内，完全重新插入针芯可能会夹伤神经根。
如图所示，握持腰椎穿刺针的一种方法是使用双手并将其靠在背部。这种握持可以更精确地控制针头，并在患者移动时更好地稳定。
图片由医学博士John Greenlee提供。
腰椎穿刺
腰椎穿刺是在患者处于侧卧位并将腰椎穿刺针插入 L3 至 L4 间隙的情况下进行的。 |
测量脑脊液压力
通常不进行测压，除非怀疑颅内压升高。测压法在特发性颅内高压病例中尤为重要，或当计划将治疗性脑脊液抽取作为正常压力脑积水的试验性治疗时。为确保读数准确，患者必须呈水平侧卧位（测压无法在坐姿下进行）。对于正常压力脑积水，应在脑脊液抽取前后测量压力。
从脊髓针中取出管心针。
将组装好的压力计/旋塞阀/延长管连接到针头上。
保持压力计与脊椎穿刺针处于同一水平。
打开旋塞。
脑脊液将在压力计管中上升，其高度代表开放压力，该数值可在管壁的刻度上读取。脑脊液柱的半月形平面应随呼吸轻微波动。液柱的正常高度（脑脊液压力）为 7 至 18 厘米。
如果压力较低，指导患者逐渐将髋关节和膝关节处的腿伸直一点，以改善脑脊液流动。如果压力不随呼吸变化，尤其是在压力较低的情况下，可将针旋转 90°，以缓解可能因神经根阻塞或针尖未完全进入蛛网膜下腔所导致的情况。
收集脑脊液
切勿抽吸脑脊液。
如果已完成 CSF 测压，则将 CSF 从压力计排入第一个收集管。压力计排空后，取下压力计。
按照编号顺序，让大约1到2mL的脑脊液分别滴入4个收集管中。更大量的样本（高达30至40mL）可能会提高某些检测的阳性率，例如检测抗酸杆菌、真菌（例如， 新型隐球菌、 粗球孢子菌)，或癌性脑膜炎。
第 1 根和第 3 根试管用于细胞计数和分类，以便在有红细胞的情况下进行计数比较。（若第1管至第3管红细胞计数显著下降，提示为创伤性穿刺）
从第2管脑脊液中进行其他检测，包括蛋白、葡萄糖水平、寡克隆区带（如需）及微生物学检测；必要时可使用第1管和/或第3管剩余脑脊液。
建议将第4管脑脊液冷冻保存，以备后续额外、非预期检测需求。与实验室核实，看看它可以保存样品多长时间，如果需要，请他们将样品保存更长时间。
如果液体呈粉红色或明显带血，继续收集脑脊液直至其变清。若引流10-20mL脑脊液后仍未清亮，需标记为血性脑脊液；血液会影响部分检测结果，可能需要重新进行腰椎穿刺。
结束操作
将管心针重新插入针中，注意不要完全插入。（由于神经可能会漂移到针头开口处，因此完全插入针芯可能会剪断神经组织。）
轻轻地拔出针头。
贴上粘性敷料。
腰椎穿刺术后护理
腰椎穿刺后无需卧床休息，卧床并不会降低腰椎穿刺后头痛的发生率；但卧床可能有助于治疗腰椎穿刺后头痛。剧烈或高强度运动可能应至少避免24小时。
有人建议增加口服液体摄入量来治疗术后头痛，但尚未证实有效（1）。咖啡因可能有助于预防术后头痛，但由于其利尿作用，这也是增加液体摄入的另一个原因。
指导患者警惕持续或恶化的背痛（可能在腰椎穿刺后数天发生），这需要及时评估以排除血肿。
腰椎穿刺的警告和常见错误
确保患者的臀部、背部和肩部与床保持精确垂直，尤其是在进行脑脊液压力测量时。
使用侧卧位时，保持患者紧紧蜷缩的胎儿姿势。
确保将针头指向中线（不要向一侧倾斜）并稍微向头侧。
这些错误使进入椎管变得困难。此外，
未部分重新插入针芯前，请勿拔出针头（4）。针芯应插入足够深度以阻止脑脊液流出，但不应完全插入，以免可能切断已进入针斜面的神经根丝。
如果没有进入椎管，不要试图通过将针尖移到一侧或另一侧来重新定位针头；这会损坏组织。相反，在改变插入的角度和方向之前，将针头抽回近皮肤表面（即，脊柱韧带的外侧）。
腰椎穿刺的技巧和提示
在侧卧位进行手术之前，请舒适地靠近患者就座。
建议用双手握住针头以获得更好的控制。
避免将腰椎穿刺针插入皮肤感染或纹身皮肤，因为存在引入感染的风险，或者纹身墨水可能进入脑脊液并引起刺激或毒性的理论上的可能性。如有必要，使用相邻的间隙或用手术刀在纹身表皮上做一个小切口，然后将针头穿过切口。
在针穿过皮肤并进入棘韧带后，在进一步插入之前重新检查患者的对齐方式（臀部垂直于床）和针的方向（垂直于脊柱）。
将完全插入的针头旋转 90°（使斜面朝向头侧）可促进脑脊液流动。如果已完成此操作，请将针头旋转回平行位置后再拔出，避免撕裂硬脊膜纤维。
在腰椎穿刺之前（例如，最多 30 分钟）抽血测量葡萄糖水平，以便可以准确地将水平与脑脊液葡萄糖水平进行比较。有了这个时间，血清和脑脊液寡克隆带也可以进行比较。
如果在侧卧位进行腰椎穿刺不成功，可以尝试坐位，因为坐位能增加脊柱屈曲和椎间隙的开放，从而提高穿刺成功率。
参考文献
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