新生儿和婴儿呼吸支持

可以使用鼻插管或面罩给氧。 应设定氧浓度，目标PaO2为50至70mmHg针对早产儿 ，50至80mmHg针对足月婴儿，或是早产儿氧饱和度达到90至94％，足月儿达到92至96%。婴儿低PaO2时几乎可以实现血红蛋白的完全饱和，因为胎儿血红蛋白对氧气具有更高的亲和力；维持更高的PaO2会增加早产儿视网膜病变和支气管肺发育不良的风险。无论何种供氧方式，均应给予合适的温度（36～37°C）和湿度，防止冷、干燥刺激引起的分泌物增多、支气管痉挛。

脐带动脉导管通常用于需要吸入氧分数（FiO2）≥ 40%的新生儿动脉血气采样。如果无法置入脐动脉导管，在艾伦测试（用于评估侧支循环是否充足）结果正常的情况下，可采用经皮桡动脉导管进行连续血压监测和采血。

如果新生儿对上述措施反应差，则考虑给予静脉补液以增加心输出量，改善循环，此类患儿也适宜进行持续气道正压通气或气囊面罩通气（40～60次/分钟）。无论是呼吸机支持的CPAP还是bubble CPAP，即使在极早产的婴儿中，也可以帮助避免插管（从而减少呼吸机引起的肺损伤）。然而，如果婴儿无法通过这些方法实现氧合或需要长时间的气囊-面罩通气，则需要进行气管插管和机械通气，尽管非常早产的新生儿（例如，胎龄<小于28周或体重<小于1000克）有时在分娩后立即开始接受呼吸支持（另见1），以便他们能够接受预防性表面活性物质治疗。细菌性败血症是引起新生儿呼吸窘迫的最主要的原因，通常要进行血培养、应用抗生素并给予高浓度氧。

在CPAP模式中，整个呼吸周期保持恒定压力，通常为5至7厘米水柱，但无需额外的吸气压力支持。CPAP通过减少肺不张，从而减少通过肺不张区域的血液分流，改善氧合，使有自主呼吸的婴儿保持肺泡张开。CPAP可通过鼻塞或面罩以及各种提供正压的设备来实施；也可通过连接频率设置为零的常规呼吸机的气管插管来提供。

Bubble CPAP（1）是一种提供CPAP的技术含量较低的方法，其中流出管简单地浸入水中以提供与管道在水中的深度相等的呼气阻力（呼气会引起水泡，因此得名)。

当患有持续时间有限的呼吸障碍的婴儿（如弥漫性肺不张、轻度呼吸窘迫综合征、肺水肿）需要FiO2≥40%以维持可接受的PaO2（50至70 mmHg）时，需要使用CPAP。对于这些婴儿，CPAP可能可以避免使用正压通气。

经鼻CPAP的常见并发症包括胃扩张、误吸、气胸和鼻压损伤。吸入氧浓度（FIO2）和/或压力需求增加是可能需要插管的迹象（2）。

NIPPV（另见无创正压通气[NIPPV]）使用鼻塞或鼻罩提供正压通气。它可以同步（即由婴儿的吸气力触发）或非同步的。无创正压通气可以提供后备呼吸频率，并可以增强婴儿的自发呼吸。峰值压力可以设置为所需的限制。它在呼吸暂停的患者中特别有用，可以促进拔管并帮助预防肺不张。研究发现，与鼻CPAP相比，无创正压通气能更有效地减少拔管失败的发生率和1周内重新插管的需要；然而，它对慢性肺部疾病的发展或死亡率没有影响。

气管导管 (ETT) 是机械通气所必需的（另请参见 气管插管）。

对于ETT直径：

• 小于1000克或妊娠小于28周的婴儿使用2.5毫米（最小）的气管插管

• 1000到2000 g或妊娠28到34周的婴儿，3mm

• 大于2000克或妊娠大于34周的婴儿使用3.5毫米的气管插管

如果在插管过程中向婴儿的气道持续供氧，插管会更安全。首选经口气管插管。

对于插入深度，气管插管应插入至：

• 体重小于1千克的婴儿，插管深度距唇缘5.5至6.5厘米

• 1公斤对应7厘米的刻度

• 2公斤对应8厘米的刻度

• 3公斤对应9厘米的刻度

胸片上气管导管尖端应位于锁骨和隆突之间的中点，大致与椎体T2水平一致。如果对插管位置或通畅性有疑问，应拔除导管并用呼吸囊和面罩通气支持婴儿呼吸，直到重新插入气管插管。CO2检测器有助于确定导管是否放置在气道中（食管放置不会检测到CO2）。如果婴儿的情况突然恶化（氧合状况、动脉血气、血压或灌注的突然变化），应立即怀疑导管位置或通畅性的变化。

通气模式：

• 同步间歇指令通气 （SIMV）

• 辅助控制（AC）通气

• 高频振荡通气

在SIMV中，呼吸机在一段时间内提供一定数量的固定压力或容量的呼吸。这些呼吸与患者的自主呼吸同步，但也会在没有呼吸努力的情况下进行。患者可以在不触发呼吸机的情况下进行自主呼吸。

在AC模式中，每次患者吸气时，呼吸机都会被触发以提供预定容量或压力的呼吸。如果患者没有进行任何或足够的呼吸，则设置后备呼吸频率。

高频振荡通气（在设定的平均气道压力下每分钟输送400至900次呼吸）可用于婴儿，尤其适用于极小早产儿（妊娠小于28周）以及一些有气体泄漏、广泛肺不张或肺水肿的婴儿。

最佳的通气模式或类型取决于婴儿的反应。定容呼吸机被认为对较大且肺顺应性或阻力变化的婴儿有用（例如，支气管肺发育不良），因为每次呼吸输送设定体积的气体可确保足够的通气。AC模式通常用于治疗不太严重的肺部疾病和减少呼吸机依赖性，同时每次自发呼吸提供小幅增加的气道压力或少量气体。

初始呼吸机设置是通过评估呼吸障碍的严重程度来确定的。中度呼吸窘迫婴儿的典型呼吸机设置为：

• FiO2 = 40%

• 吸气时间（IT）= 0.4秒

• 呼气时间= 1.1秒（吸气时间和呼气时间根据呼吸频率和需求而定；吸气时间越长，氧合越好；呼气时间越长，通气越好）。

• SIMV或AC呼吸频率= 40次/分钟（取决于婴儿的自主呼吸频率，如果婴儿不进行自主呼吸或呼吸频率较低，则可能需要更高的呼吸频率，例如60次/分钟；较高的呼吸频率要求吸气和/或呼气时间比上述时间更短）。

• 峰值吸气压力（PIP）= 15至20厘米水柱，适用于极低出生体重儿和低出生体重儿；近期和足月儿可设置为20至25厘米水柱。

• 呼气末正压（PEEP）= 5厘米水柱

应根据婴儿的氧合状况、胸廓运动、呼吸音、呼吸用力情况及动脉或毛细血管血气分析结果迅速调整这些参数。

• 通过增加潮气量（提高PIP或降低PEEP）或增加呼吸频率以提高每分钟通气量，可以降低PaCO2。

• PaO2可以通过增加FiO2或增加平均气道压力（提高PIP和/或PEEP，或延长IT）来提高。

病人触发的通气模式通常用于将正压通气呼吸与患者自主呼吸的开始同步。这似乎可以缩短呼吸机的使用时间，并可能减少气压伤。

应尽量使呼吸机的工作压力或容量处于最低状态，以防止气压伤和支气管肺发育不良；只要pH≥7.25，可允许高PaCO2（允许性高碳酸血症）存在。同样，如果血压正常且不存在代谢性酸中毒，PaO2低至40 mmHg也是可以接受的。

在某些患者中，与机械通气一起使用的辅助治疗包括

• 肌松剂

• 镇静

• 一氧化氮

肌松剂（例如维库溴铵或泮库溴铵）有助于气管插管，并有助于稳定那些因运动和自主呼吸而阻碍最佳通气的婴儿。这些药物应有选择地使用，并且只能由在插管和呼吸机管理方面有经验的人员在重症监护病房使用，因为如果插管失败或意外拔管，瘫痪的婴儿将无法自主呼吸； 此外，瘫痪婴儿可能需要更大的呼吸机支持，这会增加气压创伤。芬太尼会引起胸壁僵硬或喉痉挛，从而导致插管困难。

当肺血管收缩导致缺氧（如特发性/持续性肺动脉高压、肺炎或先天性膈疝）时，可吸入5～20 ppm的一氧化氮治疗难治性低氧血症，并可能避免使用体外膜肺氧合。

当呼吸状况改善，可撤离呼吸机。婴儿撤离呼吸机可着手通过降低如下参数来实现：

• FiO2

• 吸气压力

• 速率

随着速率降低，婴儿需要进行更多的呼吸做功。能够在较低设置下维持充足氧合和通气的婴儿通常能耐受拔管。撤离呼吸机的最后一步是拔管，然后通过鼻腔（或鼻咽部）的持续正压呼吸或无创正压机械通气给予可能的支持，最后用氧罩或鼻导管提供湿化的氧气或空气。

极低出生体重儿在使用甲基黄嘌呤类药物后可顺利脱离呼吸机，例如氨茶碱、茶碱、咖啡因。甲基黄嘌呤是中枢神经系统介导的呼吸兴奋剂，能增加通气力度，减少呼吸暂停和心动过缓，能使婴儿顺利地从机械通气撤离。咖啡因是首选药物，因为其具有较好的耐受性、容易给药，安全、并且较少需要监测。

糖皮质激素曾被常规用于慢性肺病的撤机和治疗，但由于风险（如生长受损、肥厚性心肌病）大于益处，不再推荐用于早产儿。一个可能的例外是，作为接近绝症的最后手段，在这种情况下，父母应该充分了解风险。

ECMO是一种体外循环（心肺旁路）形式，用以维持那些通过常规或振荡呼吸机不能维持足够氧合或通气的呼吸衰竭婴儿的生命。资格标准因中心而异，但一般来说，婴儿应患有可逆性疾病（如新生儿持续性肺动脉高压、先天性膈疝、严重肺炎）且应已接受机械通气<7天。原发性心脏损害也可能是ECMO的指征。

全身抗凝(通常用肝素)后，血液通过大直径导管从颈内静脉流向膜氧合器，膜氧合器作为一个人工肺以排除CO2并增加氧。然后将氧合血液循环回颈内静脉（静脉ECMO）或颈动脉（静脉动脉ECMO）。当需要循环支持和呼吸支持时（例如，难治性败血症）使用静脉动脉 ECMO。可调节流量以期控制氧饱和度和血压。

ECMO禁用于胎龄< 34周或体重<2kg的新生儿，因全身肝素化后脑室内出血的危险大大增加。

体外膜肺氧合的并发症包括：血栓栓塞、气体栓塞、神经系统损害（如中风、惊厥）和溶血、中性粒细胞减少症、血小板减少症等血液系统问题和胆汁淤积性黄疸。