新生儿持续性肺动脉高压

在正常的胎儿循环中，进入心脏右侧的血液已经通过胎盘充氧。由于肺部未进行通气，仅需少量血液（占总心输出量的11%）（1）流经肺动脉即可。来自心脏右侧的大部分血液通过卵圆孔和动脉导管绕过肺部。 通常，这两种结构在出生后不久就会关闭。(参见新生儿心血管功能。）

在 PPHN（既往称为持续性胎儿循环）中，产前应激、产后应激（包括 胎粪吸入综合征)以及解剖结构差异均可导致出生后肺血管阻力持续升高。低氧血症和酸中毒导致肺小动脉收缩，并阻止动脉导管闭合，从而中止或逆转分娩时建立新生儿循环的正常过程。如果肺动脉压高于全身血压（超体循环），右至左分流通过动脉导管、卵圆孔或两者发生。这种从右到左的分流将缺氧的血液输送到体循环而不是肺部。即使肺动脉压力不高于体循环血压，肺血流量减少也会导致低氧血症。右心室后负荷增加也可引起右心室扩张，严重者可引起功能障碍。

新生儿持续性肺动脉高压的常见原因包括以下几种（2）：

• 围产期窒息或缺氧：缺氧可引发肺血管阻力恢复或持续处于升高状态，此为胎儿期的正常生理特征。

• 胎粪吸入综合征

• 呼吸窘迫综合征

• 动脉导管过早闭合或卵圆孔过早闭合，可能由母体使用非甾体抗炎药（NSAID）引起（然而，从流行病学角度来看，使用非甾体抗炎药并未增加PPHN的总体风险）（3）

• 肺发育不全伴相关肺血管发育不全（有时由先天性膈疝引起），导致持续性肺动脉高压（4）

• 由于炎症细胞因子、缺氧和酸中毒引起的新生儿败血症或新生儿肺炎（5）

无论最终原因是什么，肺血管阻力升高都会导致肺血流量减少和低氧血症。最终，如果肺动脉压力高于体循环血压（超体循环压），通过动脉导管或卵圆孔的右向左分流可导致顽固性全身性低氧血症。肺血管阻力升高会增加右心室后负荷，可能导致右心扩大、三尖瓣关闭不全及右心室功能障碍。小肺动脉和小动脉壁的异常平滑肌发育和肥大也可使PPH本身恶化。

新生儿持续性肺动脉高压的症状和体征包括呼吸急促、三凹征以及对吸氧无反应的严重发绀或低氧血症。

对于存在经 动脉导管未闭 的右向左分流婴儿，其右臂动脉血氧水平高于降主动脉，且发绀呈差异（即，下肢[导管后]血氧饱和度较右上肢[导管前]或耳部低 ≥ 5%）。

• 低氧血症对氧疗无反应，有时伴有呼吸衰竭

• 导管前后血氧测定的鉴别紫绀

• 心脏超声检查

• 胸片识别潜在疾病

对于任何近足月婴儿，若出现不稳定的动脉低氧血症，特别是具有提示性病史和差异性紫绀，且吸氧100%后氧饱和度未见改善者，应怀疑PPHN的诊断。

诊断通过超声心动图确认，该检查可显示肺动脉压力升高的情况，评估肺动脉高压的程度（低于体循环、等于体循环或高于体循环），检查右心衰竭状况，并排除或识别先天性心脏病。

在x线片上，肺野可能是正常的，也可能由于潜在的病变而发生改变（例如，胎粪吸入综合征、新生儿肺炎、先天性膈疝）。x线片影像的异常可能很难与细菌性肺炎区别开来。

应进行血液培养，因为产前感染可能是新生儿持续肺动脉高压的原因之一。也可以进行其他实验室检查以评估败血症。

• 吸氧以扩张肺血管，改善氧合

• 常吸入一氧化氮或其他肺血管扩张剂

• 根据需要进行有创通气支持

• 纠正代谢性和/或呼吸性酸中毒

• 必要时采用体外膜肺氧合（ECMO）

• 有时需要循环支持

治疗的目标是消除产生肺血管收缩的因素并治疗潜在的病症。

将婴儿置于平静的环境中，尽量减少外界刺激。氧气是一种强烈的肺血管扩张剂，及时开始氧疗以防止病情进一步恶化。氧气可通过无创方式或机械通气输送；肺泡的机械扩张有助于血管舒张。初始吸入氧浓度（FIO2）应设定为1，但可在出现肺血管阻力降低的迹象后，逐步下调以维持动脉血氧分压（PaO2）在50-90mmHg之间，从而减轻肺损伤。一旦PaO2稳定，调低FiO2开始撤离呼吸机，其调节从极小的幅度开始，每次降低2%～3%，以后FiO2和呼吸机压力交替降低，目的是避免任何大的变化。因为突然降低PaO2 可导致肺动脉再次发生收缩。高频振荡通气在扩张肺的同时进行通气，同时最小化气压伤，应考虑用于患有潜在肺部疾病的婴儿，其中肺不张和通气/灌注（V/Q）不匹配可能加重新生儿持续性肺动脉高压的低氧血症。

氧合指数（平均气道压力[cm H2O] ×吸入氧气的百分比[FiO2] × 100/PaO2）用于评估疾病严重程度并确定干预时间（特别是 用于吸入一氧化氮[氧合指数15至25]和体外膜氧合[ECMO-氧合指数> 35-40]。

吸入一氧化氮使内皮平滑肌松弛，扩张肺动脉，增加肺血流量，并在多达一半的患者中迅速改善氧合 (1)。开始剂量为20ppm，以后视疗效逐步下调。其他肺血管扩张剂，包括西地那非、波生坦和前列环素类似物，可作为辅助用药（2）。

右心室衰竭可以用正性肌力药物治疗，如米力农，它也有肺和全身血管扩张作用。可能需要液体复苏和/或额外的血管活性药物来维持全身血压。

ECMO可用于已尽最大努力给予呼吸支持的严重呼吸衰竭新生儿，严重呼吸衰竭定义为氧合指数仍>35～40。

应保持安静的环境；有时需要镇静或肌肉松弛剂。呼吸性和代谢性酸中毒均应纠正。必须保持正常液体，电解质，葡萄糖和钙水平。婴儿应该置于热中性的环境中，并且投入抗菌素治疗可能存在的败血症，直至血培养结果明确。

据估计，其死亡率在7%至20%之间，死亡风险与基础疾病相关（1，2）。

长期并发症包括发育迟缓、听力障碍和慢性肺病（3）。