免疫功能低下患者的肺炎通常是由毒力有限的异常病原体引起；它也可能由导致免疫功能正常患者肺炎的相同病原体引起，但表现为更严重的感染。症状和体征取决于感染病原体以及免疫系统受损情况。诊断根据血培养和支气管镜下呼吸道分泌物培养，有时需定量培养。分子诊断的应用越来越广泛。由于可能的病原体多种多样，尽早识别病因非常重要。治疗取决于宿主的免疫系统缺陷状态和病原体。
(参见肺炎概述。）
免疫系统受损病人的潜在病原体很多，包括社区获得性肺炎常见病原体和一些罕见病原体。 可能涉及不止一种病原体。 判断可能感染的病原体根据宿主的免疫缺损类型（见表）。然而，免疫缺陷患者的呼吸系统症状和胸部X线变化的原因并非只有（或除外）感染，还有多种原因，如肺出血、肺水肿、放射损伤、细胞毒药物或免疫治疗药物引起的肺毒性及肿瘤浸润。
免疫缺陷患者肺炎
免疫系统缺陷 | 疾病或治疗缺陷的示例* | 可能病原体 |
|---|---|---|
缺陷多形核白细胞 | ||
中性粒细胞减少症 | 革兰阴性菌 Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) Aspergillus(曲霉菌) Candida(念珠菌) | |
趋化功能缺陷 | S. aureus（金黄色葡萄球菌） 革兰氏阴性需氧菌 | |
细胞内杀伤功能缺陷 | 慢性肉芽肿性疾病 | S. aureus（金黄色葡萄球菌） |
替代途径缺陷 | Streptococcus pneumoniae（肺炎链球菌） Haemophilus influenzae（流感嗜血杆菌） | |
C5缺陷 | 先天性疾病 | S. pneumoniae（肺炎链球菌） S. aureus（金黄色葡萄球菌） 革兰阴性菌 |
细胞介导免疫 | ||
T细胞缺乏或功能障碍 | 霍奇金淋巴瘤，肿瘤化疗，糖皮质激素治疗 | 分枝杆菌 病毒（例如单纯疱疹病毒，巨细胞病毒） Strongyloides（类圆线虫）属 机会性真菌（例如，Aspergillus（曲霉菌）属、Mucor（毛霉菌）属、 Cryptococcus（隐球菌）属） Nocardia(奴卡菌)属 Toxoplasma(弓形虫)属 |
获得性免疫缺陷综合征 （AIDS） | Pneumocystis jirovecii（耶氏肺孢子菌） Toxoplasma（弓形虫）属 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒 机会性真菌（如Aspergillus（曲霉属）、Mucor（毛霉属）、Cryptococcus（隐球菌）属） 分枝杆菌 | |
体液免疫缺陷 | ||
B细胞缺乏或功能障碍 | 无丙种球蛋白血症、血液系统恶性肿瘤、HIV感染、肾病综合征、脾功能受损、常见变异型免疫缺陷等先天性障碍 化疗、生物疗法、嵌合抗原受体修饰 T (CAR-T) 细胞疗法、器官移植 | S. pneumoniae（肺炎链球菌） H. influenzae（流感嗜血杆菌） Neisseria meningitidis（脑膜炎奈瑟菌） |
选择性免疫缺陷：IgA，IgG，IgM | S. pneumoniae（肺炎链球菌） H. influenzae（流感嗜血杆菌） | |
低丙种球蛋白血症 | P. jirovecii（耶氏肺孢子菌） 巨细胞病毒 S. pneumoniae（肺炎链球菌） H. influenzae（流感嗜血杆菌） | |
*示例。多种因素可导致不同的缺陷。 | ||
免疫力低下患者肺炎的症状和体征
症状和体征可以与那些免疫健全的社区获得性肺炎 患者相同。症状包括乏力、畏寒、发热、寒战、咳嗽、呼吸困难和胸痛。然而，免疫受损病人可能没有发热或呼吸系统体征，中性粒细胞减少症病人很少有脓痰。某些病人发热为唯一症状。
经验与提示
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免疫力低下患者肺炎的诊断
胸部X线检查
氧合评估
诱导痰或支气管镜检查以获取下呼吸道样本
血培养
根据症状、X线改变以及免疫缺陷的类型预测病原体
免疫功能低下患者有呼吸道症状、体征，或发热者需行胸片检查和氧合评估（通常为脉搏血氧饱和度）。如果有肺部浸润或低氧血症存在，需做诊断性检查。肺孢子菌肺炎的胸片可以是正常的，但通常会有低氧血症或肺泡动脉氧梯度增加。如果临床高度怀疑是肺炎并且胸部X光检查无结果，则应进行胸部CT扫描。
应做痰液测试 和血培养。痰液测试应包括革兰染色，分枝杆菌和真菌的染色和培养，有时需进行病毒检测（例如，对移植术后患者或HIV感染者进行巨细胞病毒的聚合酶链反应检测）。如果有曲霉菌感染体征，症状或风险因素，应做血清半乳甘露聚糖测定。
重要的是积极进行诱导痰、支气管镜检查或两者兼而有之的微生物学诊断，特别是对于免疫功能严重缺陷或对广谱抗生素无反应的患者。
检测病原体特异性核酸或抗原的分子检测越来越多地用于确定微生物原因。
病原体鉴定
根据症状、X线改变及免疫缺陷类型可预测可能的病原体。对于急性起病的患者，鉴别诊断需包括细菌感染、出血、肺水肿、输注血制品后白细胞凝集素反应以及肺栓塞。呈亚急性和慢性病程者，可能为真菌或分枝杆菌感染、机会性病毒感染、 肺孢子菌肺炎, 肿瘤，细胞毒性药物反应或放射损伤。
X 射线显示局部实变通常表明存在细菌感染（包括 诺卡氏菌）、分枝杆菌或真菌。
弥漫性肺间质改变可能提示病毒感染、P. jirovecii（耶氏肺孢子菌）肺炎、药物或辐射损伤、或肺水肿。
弥散性结节状病变提示分枝杆菌、Nocardia（诺卡菌）属、真菌或肿瘤。
空洞性病变提示分枝杆菌、Nocardia（诺卡菌）属、真菌或细菌感染，特别是S. aureus（金黄色葡萄球菌）。
接受器官或骨髓移植的患者如出现双侧间质性肺炎，常见病因是巨细胞病毒感染或特发性病变。
胸膜实变通常是Aspergillus（曲霉菌）感染。
获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者的双侧肺炎通常为P. jirovecii（耶氏肺孢子菌）肺炎。约30%的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者以P. jirovecii（耶氏肺孢子菌）肺炎为首发艾滋病诊断。未接受抗逆转录病毒治疗的HIV感染者，若不给予预防，则罹患此种肺炎的风险很高。当CD4+T细胞计数<200/μL时，HIV感染者易患P. jirovecii（耶氏肺孢子菌）肺炎。
免疫力低下患者肺炎的治疗
广谱抗生素治疗
抗菌治疗依赖于免疫系统的缺陷和特定病原体的危险因素。建议感染病专家会诊。中性粒细胞缺乏患者，经验性治疗取决于免疫缺陷状况、X线表现和疾病严重程度。通常，需要能有效对抗革兰氏阴性杆菌、Staphylococcus aureus（金黄色葡萄球菌）和厌氧菌的广谱抗生素，如同治疗医院获得性肺炎一样。如果非HIV感染的患者经过5天抗生素治疗仍未好转，常需经验性加用抗真菌药物。
增强免疫系统功能治疗是用于在免疫功能低下患者的治疗肺炎的重要辅助手段。
免疫力低下患者肺炎的预防
关键点
免疫功能低下肺炎患者需考虑典型病原体，也需考虑非常见病原体。
如果患者出现低氧血症或胸部 X 线异常，请进行进一步检查，包括通过诱导或支气管镜获取下呼吸道样本。
起初使用广谱抗生素治疗。
