阿片类毒性和戒断反应

慢性作用

阿片类药物耐受发展迅速，所需剂量不断增加。对阿片不同反应的耐受程度不尽相同。例如，海洛因使用者可能会对药物的欣快和呼吸抑制作用产生相对的耐受，但仍会存在瞳孔缩小和便秘。

仅使用数天后便可出现轻微的阿片类戒断综合征。戒断反应的严重程度随阿片剂量和依赖持续时间的增加而增加。

阿片类药物本身的长期作用极小；即使使用美沙酮数十年在生理上似乎也有较好的耐受性，但一些长期使用者会有慢性便秘、大量出汗、周围性水肿、嗜睡和性欲减退。另外，许多注射阿片类药物的长期使用者会因污染物（如滑石粉）和伪品（如非处方兴奋剂）以及HIV感染、乙型或丙型肝炎等感染引起的心脏、肺部和肝脏损伤而产生不良影响，这些感染是通过共用针头和非无菌注射技术传播的（见注射用药）。

怀孕

在孕期使用阿片类药物会导致胎儿阿片类药物依赖。

急性作用

急性阿片类药物中毒以欣快和嗜睡为特征。 肥大细胞作用（如面部发红、瘙痒）很常见，特别是吗啡。消化道反应包括恶心、呕吐、肠鸣音减少和便秘。

中毒或过量

主要的中毒反应表现为呼吸的频率减少和幅度降低，可逐渐发展为呼吸暂停。其他并发症（如通常在阿片类药物过量后数分钟至数小时内发生的肺水肿）和死亡主要由缺氧引起。瞳孔缩小。谵妄，低血压，心动过缓，体温下降，也可能会发生尿潴留。

去甲哌替啶，哌替啶的代谢产物，反复使用可以在体内积蓄（包括治疗剂量），它可以刺激中枢神经导致癫痫发作。

5-羟色胺综合征：芬太尼、哌替啶、曲马多、美沙酮、可待因、羟考酮与有血清素效应的药物（如SSRIs、MAOIs）合用时，偶尔会出现。 5-羟色胺综合征有以下一个或多个表现：

• 肌强直

• 震颤、反射增强

• 自发性、诱导性，或眼部阵挛

• 出汗和自主神经失调

• 激越

• 体温>38℃，伴眼阵挛或诱发性阵挛

海绵状白质脑病虽然在吸入性海洛因使用者中很少见，但已有报道。症状取决于发病的时间，可能表现为运动性不安、冷漠、共济失调或瘫痪。症状可能会缓解，或发展为自主神经失调和死亡。

戒断

戒断综合征通常包括中枢神经系统过度兴奋的症状和体征。症状的发作和持续时间根据药物和其半衰期的不同而各异。 海洛因的症状在末次用药4小时后开始出现，48～72小时达到高峰，1周左右逐渐消退。焦虑和对药物的渴求之后是静息呼吸频率增加（>16次/分钟），通常伴有出汗、打哈欠、流泪、流涕、瞳孔散大和胃痉挛。随后可能会出现竖毛（鸡皮疙瘩）、震颤、肌肉抽搐、心动过速、高血压、发热和寒战、厌食、恶心、呕吐以及腹泻。

阿片戒断反应不会导致发热、癫痫或意识状态的改变。虽然症状让人难以忍受，但阿片的戒断反应不致命。

美沙酮（半衰期较长）的戒断反应发展较为缓慢并且不如海洛因的反应严重，但使用者的主观感觉却更为严重。即使在戒断反应消退后，昏睡、不适、焦虑、睡眠障碍在之后的数月内持续存在。对药物的渴求可能会持续数年。

中毒或过量

首先保持气道通畅并支持通气。

• 纳洛酮0.4mg~2mg 静脉注射

• 有时使用气管插管

自发呼吸的患者可以用阿片类拮抗剂治疗，通常是纳洛酮0.4 mg至2 mg静脉注射（对于<20 kg的儿童，0.1 mg/kg）；纳洛酮没有激动剂活性，半衰期很短（见表特定毒物的症状和治疗）。在大多数患者中，纳洛酮能够迅速逆转由阿片类药物引起的意识丧失和呼吸暂停。如果无法立即建立静脉通路，肌内注射、皮下注射或鼻腔给药也是有效的。如果在2分钟内没有反应，可以给予第2剂或第3剂。大量阿片类药物过量和合成阿片类药物（如芬太尼衍生物）中毒可能需要更高剂量的纳洛酮。

由于一些患者在意识恢复时会变得烦躁、谵妄和好斗，并且纳洛酮会导致急性戒断，因此如果出现这些症状，可能需要进行软性身体约束，并且应该在服用纳洛酮之前进行。为了减轻长期使用者的戒断症状，一些专家建议在临床情况不需要紧急完全逆转时，滴定极小剂量的纳洛酮（0.1mg）。

如果能立即给药，呼吸暂停患者最初可用2mg纳洛酮静脉注射治疗；注意，该剂量高于仅表现为嗜睡的患者的剂量。在美国的部分地区以及其他一些国家，纳洛酮可以免处方购买，以便朋友或家人能够抢救呼吸暂停的患者。当纳洛酮被快速给予后，很少再需要进行气管插管。

患者恢复自主呼吸后，应继续观察数小时。因为纳洛酮作用的持续时间短于某些阿片类药物，所以在美沙酮、缓释羟考酮或吗啡片过量后，呼吸抑制可能会在数小时内复发。因此，观察的持续时间应根据所涉及的阿片类药物的半衰期而变化。通常情况下，使用长效阿片类药物的患者应入院观察；使用短效阿片类药物的患者可以在观察几个小时后出院。

如果呼吸抑制复发，应以适当的剂量再次给予纳洛酮。尚不清楚何者为最佳的给药方案。许多临床医生采用与最初有效剂量相同的剂量进行重复推注。其他临床医生则采用持续静脉输注纳洛酮；他们通常以每小时约为最初有效剂量2/3的剂量开始。理论上，持续输注可以通过滴定剂量来维持呼吸频率，并且不会触发戒断症状；然而，在实践中这很难做到，而且患者的生命依赖于静脉通路的安全性——如果输液中断（例如被患者拔出静脉输液管），呼吸抑制会迅速复发。这两种方案都需要密切监控，通常在重症监护病房。

应注意观察患者，直到没有纳洛酮药理活性存在，同时也没有阿片类药物相关的症状。纳洛酮的血清半衰期约为1小时，因此在使用纳洛酮后观察2至3小时即可明确患者的去留（出院或入院）。静脉注射海洛因的半衰期较短，因此在使用纳洛酮逆转静脉注射海洛因的作用后，很少再次发生呼吸抑制。

急性肺水肿需通过吸氧治疗，并通常使用无创或有创的呼吸支持方式（例如双水平正压通气[BiPAP]、气管插管）。

戒断反应和戒毒

治疗策略包括以下几点：

• 不治疗（“冷火鸡”）

• 丁丙诺啡或美沙酮替代

• 可乐定缓解症状

• 长期支持，并且可能需要使用纳曲酮

阿片类戒断症状虽然让人极其不适，但通常呈自限性也没有生命危险。轻微的代谢和躯体戒断症状可能会持续长达6个月。戒断一般在门诊情况下进行，除非患者有并发的躯体疾病或精神问题才住院治疗。

戒断期的管理方案包括：在患者最后一次使用阿片类药物后任由戒断过程自然发展（“冷火鸡疗法”），或者给予另一种阿片类药物（替代疗法）并按受控的时间表逐渐减量。

使用丁丙诺啡和纳洛酮的药物辅助治疗已成为治疗的主要选择。

丁丙诺啡，一种通常在舌下给药的部分阿片类激动剂，已成功用于治疗戒断。纳洛酮被添加入丁丙诺啡以减少滥用的可能性。当舌下含服时，丁丙诺啡（阿片类激动剂）的效应占优势，减轻了戒断症状。如果压碎并注射，则纳洛酮的效应占优势，会增加戒断症状。当首次出现戒断症状时，第一剂丁丙诺啡用舌下给药。应尽快滴定能够有效地控制严重症状所需要的剂量，通常使用舌下剂量8至16毫克/天。然后丁丙诺啡在几周内逐渐减量。

药物滥用与精神健康服务管理局 (SAMHSA)提供了有关丁丙诺啡的信息和获得豁免开药资格所需的培训，以及使用丁丙诺啡进行解毒或维持治疗的方案（可供下载）。

美沙酮 仅由 SAMHSA 认证的阿片类药物治疗计划提供，并在有限情况下用于急症护理环境。美沙酮以最小有效剂量口服，以预防严重的戒断症状，但不一定预防所有的戒断症状。典型的初始剂量范围是 10 至 30 毫克。滴定应个体化。每 5 天剂量增加不应超过 10 mg。一旦初始戒断稳定，常用日剂量为每天 60 至 120 毫克。

症状量表可用于估计适当的剂量。如果发现戒断反应的迹象，应给予较高的剂量。确定合适的剂量后，应每天逐渐减量10%至20%，除非决定以稳定剂量继续用药（美沙酮维持）。在药物的减量过程中患者通常会感到焦虑并要求增加剂量。

对于曾参加过美沙酮维持计划的阿片类药物使用障碍患者，美沙酮戒断可能特别困难，因为他们的美沙酮剂量可能高达每天1次100毫克；在这些患者中，在尝试完全脱毒之前，剂量应在数周内逐渐减少到每天1次60毫克。

据报道，美沙酮与QTc延长和包括尖端扭转型室性心动过速在内的严重心律失常有关（另见 长QT综合征与尖端扭转型室性心动过速）。因此，在起始用药和剂量滴定期间，应非常谨慎地使用，并对患者进行适当的评估和监测。

可乐定，一种具有中枢作用的肾上腺素能药物，能抑制阿片类药物戒断的自主神经系统症状和体征。 起始剂量是0.1 mg口服，每4~6小时1次，如耐受可增加到0.2 mg,每4~6小时1次。可乐定会导致低血压和嗜睡，停药可能会引起坐立不安、失眠、易激惹、心动过速和头痛。

快速和超快速方案在处理戒断和脱毒方面的效果已得到评估。在快速方案中，可合用纳洛酮、纳美芬和纳曲酮来诱导戒断症状，用可乐定和一些辅助药物来缓解戒断症状。一些快速方案使用丁丙诺啡来缓解阿片类药物的戒断症状。超快速方案可能会在患者全身麻醉时使用大剂量纳洛酮推注和利尿剂来促进阿片类药物排泄；不推荐这些超快速方案，因为它们的并发症风险很高且没有实质性的额外益处。

临床医生必须明白，脱毒本身并不是治疗。这只是第一步，之后必须有持续的治疗方案，其中可能涉及各种咨询，以及可能使用非阿片类拮抗剂（如纳曲酮）。