心力衰竭（HF）是一种临床综合征，其病理基础为心脏结构或功能受损，导致心排出量下降、心室充盈压升高，或两者同时存在，从而使心脏无法满足机体的代谢需求。急性心力衰竭包括新发心力衰竭和急性失代偿性心力衰竭（慢性心力衰竭的加重）。二者均表现为进行性的心脏淤血、低心输出量或二者兼有的征象或症状。及时采取旨在缓解症状、处理病因的医疗干预措施十分必要。
（参见 心力衰竭概述。）
急性心力衰竭不仅指临床表现出现在疾病全程中的时机，还强调了及时医疗干预的重要性（1）。它可能包括新发（de novo）心力衰竭或先前诊断的心力衰竭的急性失代偿。急性心力衰竭根据表型分类，并进一步根据病情的整体严重性、灌注改变（“温暖”与”寒冷”）、充血的存在（“干燥”与”湿润”）以及其他临床表现的细节进行风险分层（2, 3）。
参考文献
1.Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P, et al.Recommendations on pre-hospital & early hospital management of acute heart failure: a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine. Eur J Heart Fail.2015;17(6):544-558.doi:10.1002/ejhf.289
2.Arrigo M, Jessup M, Mullens W, et al.Acute heart failure. Nat Rev Dis Primers.2020;6(1):16.Published 2020 Mar 5.doi:10.1038/s41572-020-0151-7
3.Hollenberg SM, Warner Stevenson L, Ahmad T, et al.2019 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Risk Assessment, Management, and Clinical Trajectory of Patients Hospitalized With Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2020 Jan 7;75(1):132. doi: 10.1016/j.jacc.2019.11.020.]. J Am Coll Cardiol.2019;74(15):1966-2011.doi:10.1016/j.jacc.2019.08.001
急性心力衰竭的症状与体征
心力衰竭的表现因左心室与右心室最初受累程度的不同而有所差异。急性右心室衰竭将单独讨论。
病史
检查
一般检查可发现可能引起或加重心衰的全身性或心脏疾病的体征（例如贫血、甲状腺功能亢进 、酒精使用障碍、血色病 、快速心房颤动、二尖瓣反流 ）。
左心衰时，患者可有心动过速和呼吸急促。心率通常作为代偿机制增加，但在失代偿期间或存在潜在的慢性心律失常时可能发生心动过缓。血压可高、正常或低，这取决于心输出量的变化、容积状态、潜在疾病引起的全身血管阻力和代偿反应。严重左心衰患者出现明显的呼吸困难或发绀，低血压，烦躁和易激惹，这是因为缺氧和大脑灌注减少所致。这些非特异性症状（例如意识模糊）在老年患者中更常见。
中枢性发绀（影响全身，包括温暖的组织如舌和黏膜）反映了严重的低氧血症。 嘴唇、手指、脚趾的周围性发绀，反映血流量减少而对氧的摄取增加。经过适当的按摩，如果发绀减轻则为周围性的；如果增加局部血流发绀不能好转则为中枢性发绀。
急性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的心脏表现包括：
弥漫性、持续性和横向移位的心尖搏动
可听见，偶尔可触及第 3 (S3) 和第 4 (S4) 心音
第2心音 (S2) 的肺动脉成分 (P2) 增强
这些异常心音也可发生在射血分数保持型心衰（HFpEF）或最小射血分数降低型心衰（HRmrEF）。心尖部可能出现二尖瓣反流的全收缩期杂音，尤其当左心室显著扩张时。颈静脉怒张提示右心房压力升高。交替脉（强弱交替的脉搏）可能伴随严重降低的左心室收缩功能，历史上被视为不良预后标志（1、2）。
肺部体征包括早期吸气末基底部湿啰音（咳嗽后不消失），如果存在胸腔积液，则叩诊呈浊音且肺底部呼吸音减弱。由于肺水肿导致的小气道炎症，或由于增大的心脏结构（如左心房或大血管）压迫较大气道，可能会出现喘息或喉鸣音。
症状和体征参考
1.Aslanger E, Aggül B, Albayrak DG.Pulsus Alternans: Caught in Action. Catheter Cardiovasc Interv.2025;105(1):270-271.doi:10.1002/ccd.31295
2.Schaefer S, Malloy CR, Schmitz JM, Dehmer GJ.Clinical and hemodynamic characteristics of patients with inducible pulsus alternans. Am Heart J.1988;115(6):1251-1257.doi:10.1016/0002-8703(88)90017-8
急性心力衰竭的诊断
病史和体格检查
胸部X光检查
超声心动图
实验室评估，包括神经激素生物标志物，如脑（B型）利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-pro-BNP）水平
有时进行心电图、心脏放射性核素扫描、心脏磁共振成像、心脏导管插入术和其他病因学检查，以评估对终端器官功能的影响。
临床表现（如劳力性呼吸困难或乏力、端坐呼吸、水肿、心动过速、肺部湿啰音、S3、颈静脉怒张）提示心衰，但通常早期不明显。类似的症状可能来自COPD（慢性阻塞性肺疾病）或反复发作的肺炎 或可能被错误地归因于肥胖或年老。对于有心肌梗死、高血压、瓣膜疾病或心脏杂音病史的患者，应高度怀疑心力衰竭；而对高龄或患有糖尿病的患者，则需保持中度怀疑。
应进行胸部X线检查、心电图检查以及客观的心功能检测，通常是超声心动图（见图急性发作的心力衰竭的诊断）。除了BNP水平外，血液检测并不用于诊断，但有助于找出病因和评估对全身的影响 (1, 2)。同样，血液检查包括乳酸、电解质、肾功能和肝功能，可能识别对组织和器官灌注的影响。
急性心力衰竭的诊断
Data from McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021.doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. ECG = 心电图；EF = 射血分数；NT-pro-BNP = 氨基末端脑钠肽前体；BNP = 脑钠肽；HFmrEF = 射血分数轻度降低型心力衰竭；HFpEF = 射血分数保留型心力衰竭；HFrEF = 射血分数降低型心力衰竭。 |
胸部X光检查
ECG
心电图检查结果不具有诊断意义，但异常心电图尤其是既往有心梗、左室肥厚、左束支传导阻滞或快速型心律失常（如快速房颤），则心衰的可能性增加，有助于确定病因。可能出现左心房或右心房扩大。左心室肥厚可能反映左心室扩张，或在严重左心室收缩功能不全时，电压可能降低。
其他心脏成像
超声心动图可以评估心腔大小、瓣膜功能、LVEF、室壁运动异常、左室肥厚、舒张功能、肺动脉压力、左右心室充盈压、右室功能以及心包积液。还可以检测心内血栓、肿瘤、心脏瓣膜和二尖瓣环内的钙化以及主动脉壁异常。局限性或节段性室壁运动异常强烈提示潜在冠心病，但也可存在于局灶性心肌炎。
多普勒或彩色多普勒超声心动图可准确发现瓣膜病和分流。 将二尖瓣血流的多普勒评价与二尖瓣环的组织多普勒成像相组合，有助于识别和量化LV舒张功能障碍和LV充盈压力。
测量LVEF有助于区分明显的HFpEF（EF ≥ 50%）和HFrEF（EF ≤ 40%）。 有必要再次强调，心衰可出现正常的LVEF。
斑点追踪超声心动图作为一种应变测量技术，可用于检测亚临床收缩功能障碍及特定类型的心肌功能异常，并为心肌病变累及模式提供有价值的信息，从而有助于病因判断。
核素成像也能帮助评估收缩期和舒张期功能，既往的心肌梗死，可诱发的心肌缺血或心肌冬眠。它最常用于评估缺血性心脏病的存在和/或严重程度，也可用于量化左心室射血分数。
心脏MRI 使用晚期钆增强成像（LGE，也称为纤维化或疤痕成像）有助于评估心肌疾病的病因并检测局灶性和弥漫性心肌纤维化。心脏淀粉样变性、结节病、血色素沉着症和心肌炎也是心衰的病因，可通过心脏MRI检查发现或指示疑诊。急性心力衰竭患者需病情稳定后方可接受心脏磁共振成像检查（MRI），因检查需长时间保持仰卧位并配合屏气（部分病例可能需全身麻醉及通气支持）。
血液检查
心衰患者的血清BNP水平 升高，这对临床症状不明显的心衰患者的诊断或需要除外其他诊断（如COPD）可能有帮助。这对同时患有肺和心脏疾病的患者可能尤其有用。 NT-pro-BNP，是BNP前体裂解时产生的无活性部分，诊断作用类似于BNP。但是，正常的BNP水平并不排除心力衰竭的诊断，特别是在患有 HFpEF 和/或肥胖症的患者中。在 HFpEF 中，BNP 水平往往是 HFrEF 相关患者的 50%（症状程度相似），多达 30% 的急性 HFpEF 患者的 BNP 水平低于常用阈值 100 pg/mL（100纳克/升）。肥胖是心力衰竭中常见的合并症，其与B型利钠肽生成减少及清除增加相关，最终导致B型利钠肽水平降低。
除BNP外，推荐的血液学检查包括血常规、肌酐、BUN（血尿素氮）、电解质（包括镁和钙）、葡萄糖、白蛋白、铁蛋白和肝功能检查。有房颤和有选择的患者，特别是老年患者，还应行甲状腺功能检查。
其他检查
胸部超声检查 是一种检测心力衰竭患者肺部充血的无创方法。 胸部超声检查中的“彗星尾伪影征”与Kerley B线的X射线表现相对应。
当怀疑冠状动脉疾病或心衰（HF）病因不明时，应进行冠状动脉造影或CT冠状动脉造影。
心脏导管检查配合心内压力测量（侵入性血流动力学评估）有助于诊断限制型心肌病和缩窄性心包炎。 当HF的诊断不能明确时，侵入性血流动力学测量也非常有用，特别是对于HFpEF患者。此外，对心血管系统施加应激（如运动试验、容量负荷试验、药物负荷试验[如硝酸甘油、硝普钠]）在侵入性血流动力学检测中非常有用，可以帮助诊断HF。
在高度怀疑有浸润性心肌病或急性巨细胞心肌炎而无创性检查（如心脏MRI）不能确诊时有时可进行心内膜活检。
诊断参考
1.McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021.doi: 10.1093/eurheartj/ehab368
2.Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.Circulation 145:e876–e894, 2022, doi: 10.1161/CIR.0000000000001062
急性心力衰竭的治疗
药物治疗
必要时提供呼吸及其他器官系统支持
病因的识别与治疗
有时器械治疗（如植入式心律转复除颤器、心脏再同步化治疗、机械循环支持）
必要时心脏移植
多学科管理
对于由某些特殊疾病（如急性心肌梗死、快速心室率的心房颤动、严重的高血压、急性瓣膜反流）引起的急性心衰或心衰恶化，以及肺水肿、症状严重者、新发心衰或对门诊治疗无效的心衰患者，应立即进行住院治疗。既往已诊断为心衰的患者，若病情出现轻微恶化，可在居家治疗。
首要目标是诊断并纠正或治疗导致心衰的原发病。
急性治疗目标包括缓解症状及改善血流动力学（优化前负荷、平衡心室功能与心肌耗氧量、适度降低后负荷）；避免低钾血症、肾功能障碍及症状性低血压；并纠正神经体液激活。
急性心力衰竭的药物治疗核心是采用利尿剂进行去充血疗法，尤其是袢利尿剂（例如呋塞米、托拉塞米、布美他尼），可通过口服或静脉途径使用。（有关更详细的讨论，请参阅肺水肿。）袢利尿剂可联合其他利尿剂种类（如噻嗪类利尿剂，例如美托拉宗）以增强疗效。通过口服及静脉动脉血管扩张剂（例如硝普钠）降低后负荷，亦有助于改善急性心力衰竭。肺血管扩张剂（例如硝酸酯类药物）亦可用于快速缓解充血症状。低输出量心力衰竭，特别是在心源性休克时，常需急性静脉应用正性肌力药物（例如米力农、多巴酚丁胺）进行治疗。心衰原因的管理也可能是急性的，特别是某些原因，如急性缺血或心律失常。
对于急性期射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）患者，一旦病情稳定，应启动指南推荐的药物治疗方案，包括钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、β受体阻滞剂、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）及盐皮质激素受体拮抗剂（1, 2）。在住院期间和随访的前6周，药物剂量迅速增加到目标剂量，以降低死亡和再入院的风险。欲了解这些药物的详细内容，请参见慢性心力衰竭及心力衰竭药物治疗。
其他药物如奈西利肽（脑利钠肽）、左西孟旦（钙增敏性正性肌力药）、维司那酮（具多重作用机制的正性肌力药）及异波胺（多巴胺能及肾上腺素能受体激动剂）可短期改善症状或血流动力学状态，但并不能改善长期预后，部分甚至可能恶化；随机对照试验显示，维司那酮及异波胺的死亡率更高，而奈西利肽则与标准治疗相似（3, 4, 5, 6）。Serelaxin（一种重组形式的人类妊娠激素松弛素-2）已被研究，但在大型国际随机研究中未显示获益（7）。大型随机试验表明，奥美卡姆替美卡比尔（口服心肌肌球蛋白激活剂）可降低心力衰竭事件或死亡的复合终点，但未能减少总体心血管死亡率。(8).
有关特定药物类别的详细信息，请参阅心力衰竭药物治疗。
通过高流量鼻导管、持续气道正压通气或双水平气道正压通气等方式给予气道正压通气，或实施气管插管，可通过增加胸腔内压、降低左心室跨壁压，从而减少左心室后负荷。
心律失常治疗
由于心律失常会加重心力衰竭，因此确定和治疗任何心律失常的原因很重要。
纠正电解质紊乱。
心房和心室率得到控制。
有时使用抗心律失常药。
窦性心动过速是心衰的一种常见代偿性改变，通常在HF治疗有效时消失。 如果治疗无效要寻找相关的原因（如甲亢，肺栓塞，发热，贫血，疼痛）。若纠正病因后窦性心动过速仍持续存在，则逐渐增加β-受体阻滞剂的剂量可能有助于某些患者。 然而，用beta-受体阻滞剂降低心率可能对晚期HFpEF患者（例如限制性心肌病）有害，因为严重的舒张功能障碍导致其每搏输出量被固定。在这些患者中，心输出量呈心率依赖性，因此降低心率可以降低静息和/或运动状态时的心输出量。
心室率未控制的房颤 必须治疗；心室率的靶目标值是静息时<80次/分。β受体阻滞剂可作为首选，尽管在收缩功能保留的患者中，限速型钙通道阻滞剂可谨慎使用。加用地高辛、小剂量的胺碘酮或其他控制节律和/或心率的药物可能对部分病人有效。随机试验中，常规转复并维持窦性心律的策略并未显示出比单纯控制心室率更具优势（9）。 但是，最好是根据患者的具体病情做出相应治疗决策，因为有些患者恢复正常窦性心律后会有显著改善。如果快速房颤对药物无反应，对于部分患者，可考虑植入永久起搏器并进行全部或部分房室结消融，或进行其他房颤消融手术，以恢复窦性或规则心律。
孤立性室性早搏在心衰患者中很常见，不需要特殊治疗，尽管罕见的非常频繁的室性早搏（>15,000次/天）已被证实可诱发心力衰竭（通过抑制早搏可逆转）。然而，优化心衰治疗方案并纠正电解质紊乱（尤其是钾和镁）可以减少室性心律失常发生的危险。
纠正病因（如低钾或镁，缺血）并优化心衰治疗后仍存在持续的 室性心动过速 则需要抗心律失常药物治疗。胺碘酮、beta受体阻滞剂和多非利特是可选择的药物，因为其他的抗心律失常药物对左室收缩功能障碍者有致心律失常的副作用。
由于胺碘酮会提高地高辛和华法林的血药浓度，因此应将地高辛与华法林的剂量减半或停用。 应定期监测血清地高辛水平和 INR（国际标准化比值）水平。 然而，即使是治疗剂量，也可能发生药物毒性反应。由于长期使用胺碘酮可能引发不良反应，因此尽可能采用低剂量治疗；需每6个月进行一次肝功能与促甲状腺激素的血液检测。如果胸片异常或呼吸困难显著加重，则需每年进行胸片和肺功能检查，以排查肺纤维化。对于持续性室性心律失常，可能需要使用胺碘酮；为降低猝死风险，需每日两次口服负荷剂量持续1至3周直至心律控制稳定，随后在1个月内逐步减量至每日一次的维持剂量。
器械治疗与机械循环支持
器械治疗，包括植入式心律转复除颤器（ICD）和心脏再同步治疗（CRT），主要用于慢性心力衰竭的治疗。然而，对于部分患者，若难治性心律失常导致或加剧心力衰竭，心脏再同步治疗（CRT）或可作为急性期干预手段。
超滤（静脉-静脉滤过）对于选定的住院患者，合并严重心肾综合征和对利尿剂难治性容量过负荷，可能有用。然而，不应常规使用超滤治疗，因为现有证据未能明确显示其具有长期临床获益（10）。
主动脉内球囊反搏泵（IABP）对部分急性心力衰竭患者有帮助，这些患者有较好的恢复机会（如心肌梗死后的急性心力衰竭），或需要过渡到更持久的解决方案，如心脏手术（如修复严重瓣膜疾病或多支冠状动脉疾病血运重建）、左心室辅助装置或心脏移植。
对于急性心力衰竭和心源性休克患者的其他临时机械循环支持方式，包括手术植入装置，例如体外膜肺氧合（ECMO，心衰患者通常采用静脉-动脉插管方式）以及离心式心室辅助装置，这类装置可单独支持左心室、右心室或同时支持双心室，亦可结合氧合器实现全心肺支持功能。经皮放置的设备，如 血管内微轴向心室辅助装置 可用于左心室和右心室支持。临时机械循环支持设备的选择主要基于可用性和当地医疗中心的经验。
有关更多信息，请参阅慢性心力衰竭的器械治疗。
急性心力衰竭的预后
通常，因急性心力衰竭住院的患者预后较差，除非病因可被纠正。对于因各类心力衰竭而首次住院的患者，其总体合并5年生存率估计为34%，10年生存率为17%（1）。
预后参考
1.Hariharaputhiran S, Peng Y, Ngo L, et al.Long-term survival and life expectancy following an acute heart failure hospitalization in Australia and New Zealand. Eur J Heart Fail.2022;24(9):1519-1528.doi:10.1002/ejhf.2595
关键点
对于出现劳力性呼吸困难或疲劳、端坐呼吸和/或水肿加重或新发的患者，尤其是既往有心肌梗死、高血压、瓣膜疾病或心脏杂音病史者，应考虑急性心力衰竭的可能。
执行胸部X线摄影、心电图、B型钠尿肽检测、超声心动图及其他所需检查。
在出院前使用指南指导的适合心力衰竭类型的药物治疗。
治疗涵盖基础疾病控制、药物治疗、必要时植入器械（如心脏再同步治疗、植入式心律转复除颤器）、患者教育及生活方式调整。
