血小板破坏可能由于免疫原因（病毒感染、药物、系统性风湿病或淋巴增生性疾病、输血）或非免疫原因（脓毒症、血管畸形、急性呼吸窘迫综合征）引起。临床表现为瘀斑、紫癜和黏膜出血。根据病因进行实验室检查。病史可能是诊断的唯一提示。治疗需纠正原发疾病。
(参见于血小板疾病的概述。）
急性呼吸窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征的患者可出现非免疫性血小板减少，其可能继发于血小板沉积于肺部毛细血管床后。
输血
输血后紫癜引起的免疫性血小板破坏与免疫性血小板减少 （ITP）常难以区分，除非近7~10天内有输血史。患者通常为女性，且缺乏大多数人都有的血小板抗原（PLA-1）。输注PLA-1-阳性的血小板可激发抗-PLA-1抗体的产生（机制不明），它可与PLA-1-阴性患者的血小板起反应。所发生的严重的血小板减少，需要持续2～6周后才可缓解。静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗通常是有效的。
系统性风湿病和淋巴增生性疾病
系统性风湿性疾病（例如， 系统性红斑狼疮、 抗磷脂综合征) 或淋巴增生性疾病（例如， 慢性淋巴细胞白血病 [CLL]) 可导致继发性 ITP。糖皮质激素和常规的免疫性血小板减少治疗通常有效的；治疗潜在的疾病并不总是延长缓解期。
药物引起的血小板破坏
偶可导致血小板减少的常用药物包括
卡马西平
氯磺丙脲
糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（如，阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班）
肝素
氢氯噻嗪
奎宁
雷尼替丁
利福平
甲氧苄氨嘧啶/磺胺类药剂
万古霉素
除肝素外，药物诱导的血小板减少主要发生在药物结合于血小板或载体蛋白形成一种新的“外来”抗原后，可引发免疫反应。除用药史外，该病与免疫性血小板减少症 (ITP)没有区别。停用药物后，血小板计数在1～2天内开始上升，7天内恢复正常。
肝素诱发的血小板减少症
肝素诱导的血小板减少（HIT）发生在1%的接受普通肝素治疗的患者中。 即使应用极低剂量的肝素也可能发生肝素诱导的血细胞减少（如，保持静脉或动脉通畅的用药剂量）。该机制通常是免疫性的。
出血很少发生，更常见的是血小板过度聚集，导致血管阻塞及动静脉血栓形成，这可能会危机生命（例如，肢体动脉的血栓栓塞闭塞、中风、急性心梗）。
在检测与血小板因子4结合的肝素抗体的检测结果出来之前，任何血小板减少并出现新血栓形成或血小板计数下降超过50%的患者都应立即停止使用肝素。
使用非肝素抗凝剂（如，阿加曲班、比伐卢定、磺达肝癸钠）进行抗凝治疗是有必要的，至少应用至血小板数目恢复正常。
低分子量肝素（LMWH）的免疫原性比普通肝素低，但不能用于需抗凝的肝素诱导的血小板减少患者，因为HIT抗体与LMWH有交叉免疫反应。磺达肝素是许多患者可接受的替代品，但鉴于其 17 小时的长半衰期，不适用于可能很快需要手术或具有高出血风险的患者。对于肝素诱导的血小板减少症患者，不应使用华法林替代肝素。对于随后需要接受华法林抗凝治疗的患者，华法林 应在血小板计数恢复后才开始治疗。
对于某些 HIT 患者，可以考虑使用直接口服抗凝剂（阿哌沙班、利伐沙班）。
感染
HIV感染可引起免疫性血小板减少，除HIV阳性外，与ITP难以鉴别。当给予糖皮质激素时，血小板计数可能有所增加。然而，除非血小板数降至<20,000/mcL L (< 20 × 109/L) ，否则通常不使用糖皮质激素，因为糖皮质激素可能会进一步抑制免疫功能。给予抗病毒治疗后，血小板计数通常也可增加。
丙型肝炎感染通常与血小板减少症有关。活动性感染可引起血小板减少，与血小板<10,000/mcL的免疫性血小板减少难以区分 (< 10 × 109/L)。轻度的血小板减少（血小板计数为40,000～70,000/mcL [40～ 70 × 109/L]) ）可能是因为肝功能受损后血小板生成素生成减少所致，而血小板生成素是调节巨核细胞生长和血小板生成的造血生长因子。肝炎诱导的血小板减少与免疫性血小板减少对治疗的反应相同。
其他感染，如全身性病毒感染（如，EB病毒、巨细胞病毒）、立克次体感染（如，落基山斑疹热）和细菌性败血症，常与血小板减少有关。
妊娠
败血症
败血症常引起非免疫性血小板减少，与感染的严重程度相关。血小板减少症有多种原因：
补体激活
血小板沉积于受损的内皮细胞表面
与血小板相关的免疫复合物的形成
血小板凋亡
去除血小板表面唾液酸，导致肝细胞Ashwell Morell或Kupffer细胞CLEC4F受体介导的肝脏对血小板的清除率增加
参考文献
1.Fogerty AE, Kuter DJ.How I Treat Thrombocytopenia in Pregnancy. Blood Published online November 22, 2023.doi:10.1182/blood.2023020726
溶血-尿毒综合征（HUS）是一种急性暴发性疾病，以血小板减少、微血管病性溶血性贫血和急性肾损伤为主要特征。HUS通常发生在儿童感染后，通常是 产毒志贺菌（如, 大肠杆菌O157:H7），但也可能发生于成人。诊断需要明确特征性的实验室检查异常，包括直接抗球蛋白试验阴性的溶血性贫血。给予支持治疗（有时包括透析治疗）；很少需要依库丽单抗或长效依库珠单抗治疗。
(参见于血小板疾病的概述。）
HUS的病理生理学
溶血尿毒综合征与 血栓性血小板减少性紫癜 （TTP）一样，是非免疫性血小板破坏。内皮损伤很常见。松散的血小板或纤维蛋白沉积于众多的小血管内，损伤流过的血小板和红细胞，引起明显的血小板减少和贫血（微血管病性溶血性贫血）。许多小血栓也会消耗血小板，导致血小板减少。
多脏器形成的血小板-血管性血友病因子（VWF）血栓主要局限于小动脉毛细血管交接处，称为血栓性微血管病。极易累及大脑、心脏和肾脏。微血栓不包括红细胞或纤维蛋白（与弥散性血管内凝血中的血栓不同），并且不表现出血管壁的粒细胞浸润特征 血管炎)。 大血管血栓形成不常见。
HUS的病因
大多数病例发生于儿童及青少年。
急性感染
大多数情况下(大约90%的病例)，感染是由产生志贺毒素的细菌所引起（如，大肠埃希菌O157:H7和痢疾志贺菌菌株）引起的急性出血性结肠炎。有时，原因是肺炎球菌感染，很少是HIV感染。在因急性感染引起的HUS患儿中，补体系统激活的情况很常见。
少数病例与感染无关，并涉及
补体系统突变：这些突变涉及控制补体蛋白或补体因子的基因，但有时来自针对某些补体因子的获得性自身抗体。先天性补体疾病也可能增加感染后罹患 HUS 的风险。
HUS的症状和体征
志贺毒素相关的溶血性尿毒综合征儿童常有呕吐、腹痛和腹泻（常为血性）等前驱症状，通常还有感染史。肺炎球菌相关HUS患者通常表现为肺炎，脑膜炎或败血症。很少出现发热。术后约一周，出现溶血性贫血，血小板减少和 急性肾损伤等表现。
由于补体因子突变而导致的 HUS 通常没有感染前驱症状，但可能因感染而加剧。
许多脏器缺血的表现严重程度不一。约四分之一的患者出现神经系统疾病表现，包括无力，意识不清和癫痫发作。肾脏损伤可能会导致血尿，排尿减少或无尿和/或高血压。尽管血小板减少，紫癜和明显出血并不常见，但胃肠道缺血可能会导致严重的出血性结肠炎，伴有腹痛，恶心，呕吐和血性腹泻。累及心脏可导致心律失常。
HUS的诊断
全血细胞计数 (CBC) 和血小板、外周血涂片、直接抗球蛋白 (Coombs) 试验、LDH、凝血酶原时间 (PT)、部分凝血活酶时间 (PTT)、 纤维蛋白原
除外其他血小板减少性疾病
伴有提示性症状、血小板减少和微血管病性贫血和急性肾损伤征象的患者，应怀疑溶血尿毒综合征。
如果怀疑该病，需要进行尿液分析、外周血涂片、网织红细胞计数、血清乳酸脱氢酶（LDH）、结合珠蛋白、肾功能、血清胆红素（直接和间接胆红素）PT（凝血酶原时间）、PTT（凝血活酶时间）、纤维蛋白原、直接球蛋白试验。
ADAMTS13 酶活性水平可能会有帮助。在 TTP 中，ADAMTS13 的活性较低，但在 HUS 中通常不会降低。这种酶是一种血浆蛋白酶，可以裂解血管性血友病因子；缺陷导致血栓性血小板减少性紫癜(TTP）和ADAMT S13活性降低，可以将TTP的非典型病例与HUS区分开来。
药物性血栓性微血管病与 HUS 的血栓性微血管病类似，可由多种药物引发，包括奎宁、环孢菌素、他克莫司和癌症化疗药物（如丝裂霉素 C、吉西他滨）。在大多数情况下，药物被认为会损伤小血管并引起微血栓。在药物诱发的血栓性微血管病中， ADAMTS13 始终处于正常状态，并且患者对血浆置换、皮质类固醇或补体抑制没有反应。
溶血性尿毒症（HUS）的诊断建议如下：
血小板减少和贫血
外周血涂片可见破碎红细胞提示微血管病性溶血（裂细胞：头盔状细胞、三角形红细胞、扭曲状红细胞-见图片碎裂细胞）。
溶血的证据（血红蛋白水平降低、幼红细胞增多、网织细胞数增多、血清乳酸脱氢酶水平增高、珠蛋白水平下降）
直接抗人球蛋白试验阴性
未使用可引起血栓性微血管病的药物
ADAMT S13活性正常
病因诊断
诊断参考
1.Gould LH, Bopp C, Strockbine N, et al.Recommendations for diagnosis of shiga toxin--producing Escherichia coli infections by clinical laboratories. MMWR Recomm Rep 2009;58(RR-12):1-14.
2.Timmermans SAMEG, Wérion A, Damoiseaux JGMC, Morelle J, Reutelingsperger CP, van Paassen P. Diagnostic and Risk Factors for Complement Defects in Hypertensive Emergency and Thrombotic Microangiopathy. Hypertension 2020;75(2):422-430.doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.13714
3.Maga TK, Nishimura CJ, Weaver AE, Frees KL, Smith RJ.Mutations in alternative pathway complement proteins in American patients with atypical hemolytic uremic syndrome. Hum Mutat 2010;31(6):E1445-E1460.doi:10.1002/humu.21256
HUS的治疗
支持治疗，常包括血液透析
对于涉及补体失调的病例，有时可使用依库珠单抗、雷维珠单抗或培吉西他普兰
在儿童中，由肠出血性大肠杆菌感染引起的典型的腹泻相关性溶血尿毒综合征通常可自发缓解，仅给予支持治疗；不使用抗生素。超过一半的患者需要进行肾透析，在这种情况下，通常会使用依库珠单抗或雷夫利珠单抗。 与血栓性血小板减少性紫癜不同，不使用血浆置换和皮质类固醇。
对于因补体失调引起的 HUS 患者（包括大多数儿童），使用依库珠单抗、雷维珠单抗或培吉西他普兰进行补体抑制通常可以逆转肾衰竭（1）。（Iptacopan 是另一种口服补体因子 B 抑制剂，尚未在此病症中进行研究。）已知或推测患有补体调节蛋白（例如因子 H）遗传性缺乏的儿童特别有可能对依库珠单抗、雷维珠单抗或可能的培吉西他普兰产生反应。
对于没有已知补体因子缺乏的患者，当疾病活动迹象消失时通常可以停止使用补体抑制药物。
治疗参考文献
1.Loirat C, Fakhouri F, Ariceta G, et al.An international consensus approach to the management of atypical hemolytic uremic syndrome in children. Pediatr Nephrol 2016;31(1):15-39.doi:10.1007/s00467-015-3076-8
关键点
血小板和红细胞因非免疫性原因被破坏，导致血小板减少和贫血；肾衰竭在溶血性尿毒症综合征(HUS)的儿童和成人中很常见。
儿童常见病因是产志贺毒素的细菌导致的出血性肠炎。
不太常见的原因包括各种遗传和获得性原因引起的补体失调
儿童中，典型的腹泻相关性溶血尿毒综合征给予支持治疗后可自发缓解，但超过一半的受累儿童需要肾脏透析 以及使用补体抑制。
由于补体因子突变/缺乏导致的 HUS 可能对使用依库珠单抗、雷维珠单抗进行补体抑制有反应。