肩关节脱位

作者:Danielle Campagne, MD, University of California, San Francisco
已审核/已修订 1月 2023
看法 进行患者培训

肩(盂肱关节)脱位时,肱骨头从关节窝分离,常发生前脱位。

大关节脱位中,肩关节脱位约占一半。

肩关节脱位可能

  • 前脱位

  • 后脱位

  • 下脱位

(见脱位概述。)

肩关节前脱位

前向脱位占≥95%,由于外展加外旋引起。相关损伤包括

  • 臂丛神经损伤

  • 肩袖撕裂(特别是在老年患者中)

  • 大结节骨折

  • 腋神经损伤

由肩关节不稳定引起的复发性脱位多见于30岁以shang患者。

肩峰明显突出,外展时肘轻度伸出。肱骨头向前向下移位,不能在正常位置触及。患者不愿移动手臂。 他们可能有运动和感觉障碍(例如,如果腋神经受伤,三角肌感觉减退)。

肩关节前脱位的诊断

  • 真正的前后位和腋窝X线片

正位(AP)和腋窝X射线可诊断前脱位,X线上可见关节窝外的肱骨头。

肩关节前脱位的治疗

  • 通常闭合复位

肩关节前脱位的治疗通常是使用局部麻醉(关节内注射)或程序镇静(另见肩关节脱位复位技术概述)。常用复位方法包括

许多手法(例如,Hennepin,肩胛操作,Cunningham,FARES)可以不需镇静,但需要时间使痉挛的肌肉充分放松;患者必须将注意力集中在放松上。

没有一项技术对所有肩关节脱位最有效。如果可能的话,病人就诊时脱位的位置是选择何种技术的考虑因素。还应该考虑以下情况:

  • 如果病人的手臂不能内收,则不应使用Cunningham技术或外旋,因为两种手法都取决于手臂内收。

  • 若患者的手臂固定在外展位,应使用FARES手法、Stimson手法或肩胛骨操纵法。

  • 如果患者的手臂下脱位,应使用牵引-反牵引技术。

  • 若为孕妇不能俯卧,则不应使用Stimson复位法。

关节复位后立即给予悬吊和绷带进行固定(见图吊索和绷带)。 对于年龄> 40 岁的患者,吊带和绷带 5 至 7 天并鼓励早期活动范围以帮助预防并发症(例如,肩周炎)。

吊带缠绑

牵引-反牵引技术 可用于减少肩关节前脱位(见图牵引-反牵引技术用于肩关节前脱位的复位)。 在这个过程中,患者平卧于担架,锁定担架轮。助手将一条折叠的被单围绕病人患侧胸部。复位操作者牵引患肢向下向外呈45°角。在肱骨牵出后,再将肱骨近端稍向外侧牵引。 (参见如何使用牵引和抗牵引技术复位肩关节前脱位。)

牵引-抗牵引技术用于肩关节前脱位的复位

患者平卧于担架,锁定担架轮。助手将一条折叠的被单围绕病人患侧胸部。复位操作者牵引患肢向下向外呈45°角。在肱骨牵出后,再将肱骨近端稍向外侧牵引。

Hennepin 技术(外旋)可在患者仰卧或端坐时 (见图Hennepin手法减少肩关节前脱位)完成。医生内收病人的患肢,并曲肘保持90°。 然后慢慢地向外旋转(5~10分钟),以便缓解肌肉痉挛。复位通常发生在外旋70〜110°。该技术对约80%至90%患者是有效的。 (参见如何用FARES法降低前肩关节脱位。)

Hennepin 技术用于肩关节前脱位的复位

医生内收病人的患肢,并曲肘保持90°。 然后慢慢地向外旋转(5~10分钟),以便缓解肌肉痉挛。复位通常发生在外旋70〜110°。

肩胛操作 可以在患者直立或俯卧位时完成。医生保持患者肘部在90°弯曲,慢慢外旋患肢。助手在患肢上轻微的增加牵引力。医师旋转肩胛骨使得肩胛下角朝脊柱方向内侧移动。 肩胛操作可以与其他技术(例如,Stimson 技术)一起使用。 (参见如何用肩胛手法复位肩关节前脱位。)

Cunningham 技术 主要涉及按摩盂肱关节周围的肌肉,患者保持坐位。医生进行以下操作:

  • 坐在病人的患侧,面对病人

  • 将患肢放于自己的肩上,保持患者的肘部弯曲及内收

  • 医生的手置于患肢肘部的凹陷处(肘窝),并握住患肢

  • 按摩肱二头肌,中三角肌,斜方肌,放松痉挛的肌肉

  • 指示患者如感觉到肩部在移动时要尽量放松,而不是紧张(放松是这个复位方法的关键)

  • 指示患者坐直(不向前方或侧向倾斜),然后耸肩,尝试用两侧肩胛骨的上端相互接触

复位会在几分钟内完成。

Davos(自动复位)技术 是一种患者自行控制的用于减少前脱位的技术;它应该在没有程序镇静的情况下完成(1)。 病人坐位,同侧膝盖弯曲,肘部靠近大腿。双手紧握于腿前,用松紧带绑在一起,固定于胫骨近端,这样患者就不必专注于保持正确的复位姿势,并且可以放松肌肉。医生坐在病人的脚上,指导病人将头向后仰(颈部伸展)并耸肩。伸展颈部对脱位的肩部施加持续的牵引力。因此,患者可以利用自己的体重来减少脱位。 (参见如何使用Davos技术复位肩关节前脱位。)

Stimson 技术 (也称为悬空重物技术)较少进行。患者需俯卧位,患肢垂于床边。将重物系于患者手腕上。约30分钟后,肌肉痉挛通常可缓解,足以使肱骨头复位。因为病人俯卧,不推荐镇静。这个位置不适合怀孕和极度肥胖的患者。这种技术也可以与肩胛操作联合使用;患者俯卧时医生进行肩胛操作。这样可减少复位所需的时间。 (参见如何使用Stimson技术减少肩关节前脱位。)

FARES技术 通常不需要镇静(2)。 患者仰卧位,肘伸展,前臂处于中立位。医生施加牵引力并缓慢地外展手臂,以每秒2或3圈的速率以垂直方向将手臂在水平面上下约5cm之间以摆动。这个操作需要肌松剂。当手臂外展至90°时,患者的手掌向上抬起,手臂向外旋转,手臂持续外展的过程中患肢保持持续小范围的垂直振荡。外展120°时通常可获得复位。 (参见如何用FARES法降低前肩关节脱位。)

治疗参考文献

  1. 1.Stafylakis D, Abrassart S, Hoffmeyer P: Reducing a shoulder dislocation without sweating: The Davos technique and its results: Evaluation of a nontraumatic, safe, and simple technique for reducing anterior shoulder dislocations.J Emerg Med 50 (4):656–659, 2016.doi: 10.1016/j.jemermed.2016.01.020

  2. 2.Sayegh FE, Kenanidis EI, Papavasiliou KA, et al: Reduction of acute anterior dislocations: A prospective randomized study comparing a new technique with the Hippocratic and Kocher methods.J Bone Joint Surg Am 91 (12): 2775–2782, 2009.https://doi.org/10.2106/JBJS.H.01434

关键点

  • 大多数肩关节出现前脱位;肩峰突出,肘部从外侧稍微伸出。

  • 根据前后位和腋窝x光片进行诊断,这些x光片显示肱骨头在关节窝外(Y 视图 X 射线有助于诊断后脱位)。

  • 复位部分基于患者就诊时脱位的位置,其他因素也应该考虑。

  • 有些手法需要镇静,有些(如Hennepin、肩胛操纵、Cunningham、FARES)通常无需镇静剂就可完成,但它们需要时间使受影响的肌肉充分放松。

  • 复位后立即给予悬吊和绷带进行关节制动。

肩关节后脱位

后脱位很少发生,容易漏诊 (见表几种常见漏诊损伤的检查)。典型的致病原因是癫痫发作,电击或未用肌松药物的电休克治疗。

经验与提示

  • 如患者肩部疼痛,保持他们的手臂内收,不能外旋,X线未见明显异常时,需考虑肩关节后脱位。

畸形可能不明显。手臂保持内收和内旋。典型症状为当肘弯曲时,无法完成被动外旋。如出现这样的症状,应进行肩部前后位(AP)片检查。如果没有显示明显的骨折或脱位,应考虑肩关节后脱位。正位片诊断的一个特异性表现是“灯泡征”或“冰淇淋征”;肱骨头内旋,并且结节不横向伸出,使得肱骨头显示圆形。

大约 65% 的后脱位发生骨损伤(1)。

诊断依靠腋部视图和跨肩胛Y视图X线检查。没有Y视图不能排除后脱位。

肩关节脱位图片
后肩关节脱位:前后位和Y位视图
后肩关节脱位:前后位和Y位视图

    在左侧图像(前后视图)中,肱骨头内部旋转,产生灯泡或冰淇淋锥征(看不到肱骨大结节和小结节的投影),这表明是后部脱位。在右侧图像(Y视图)中,肱骨头位于关节臼窝的后部,显示后部脱位。

Image courtesy of Danielle Campagne, MD.

肩关节后脱位:Y视图
肩关节后脱位:Y视图

    在Y轴视图中,穿过肩峰(蓝色箭头),喙突(黑色箭头)和肩胛体(红色箭头)的线在肩胛盂窝的中心相交。在此X线片中,肱骨头位于肩胛盂窝的外侧和后方,提示后脱位。

Image courtesy of Danielle Campagne, MD.

纵向牵引( 牵引-反牵引技术)可复位。 (参见如何复位后路肩关节脱位。)

参考文献

  1. 1.Rouleau DM, Hebert-Davies J: Incidence of associated injury in posterior shoulder dislocation: systematic review of the literature.J Orthop Trauma 26(4):246-51, 2012.doi: 10.1097/BOT.0b013e3182243909

肩关节下脱位

肩关节下脱位(直举性肱骨脱位)临床罕见,症状典型;患者将手臂举过头顶,(几乎外展至180°),前臂搭在头上。手臂短缩,肱骨小头于腋下常可触及。关节囊被破坏,肩袖可能被撕裂。小于5%的患者可损伤肱动脉。腋神经或其他神经也会损伤,但症状在复位后可缓解。

X线有诊断意义。

可用牵引-反牵引的方法复位。闭合复位一般是可行的,除非存在钮孔畸形(肱骨头嵌在撕裂关节囊的前缘);在这种情况下,需要切开复位。

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