双相情感障碍 通常采用情绪稳定剂、非典型抗精神病药物或两者相结合的方式进行治疗。在患者初次就诊时，通常会先给予针对急性症状的药物治疗，之后如有需要，会根据情况对药物进行调整或更换，以实现长期治疗的效果。双相情感障碍可能难以治疗，因为所有药物均具有显著潜在不良反应，药物相互作用常见，且没有一种药物普遍有效。选择应基于权威指南（1），以及既往对特定患者有效且耐受性良好的药物。如果患者既往未接受过双相情感障碍药物治疗（或用药史不详），则选择应基于患者的病史（即哪种心境稳定剂的不良反应特征与患者的病史最相符）以及症状的严重程度。
（另见双相情感障碍：治疗。）
参考文献
1.Keramatian K, Chithra NK, Yatham LN.The CANMAT and ISBD Guidelines for the Treatment of Bipolar Disorder: Summary and a 2023 Update of Evidence. Focus (Am Psychiatr Publ).2023;21(4):344-353.doi:10.1176/appi.focus.20230009
心境稳定剂
在双相情感障碍的治疗中，用作情绪稳定剂的药物包括锂盐以及某些抗癫痫药物。
无论使用锂还是其他心境稳定剂，在患有混合发作、快速循环型双相情感障碍（通常定义为≥4次发作/年）、共病焦虑、物质使用障碍或神经系统疾病的患者中，复发症状的可能性更大（1，2）。
锂
锂盐可减轻双相情感障碍的情绪波动，但对正常情绪无影响。有典型双相情感障碍家族史的患者比无此家族史的患者对锂剂的反应可能更好（2）。
因为锂盐需要 4 至 10 天才能发挥治疗效果，所以通常会使用见效更快的药物，如抗癫痫药物或非典型抗精神病药物，来控制兴奋思维和活动所引发的急性症状。
碳酸锂的剂量通常根据血药浓度、耐受性和反应来调整。高血药浓度对于预防躁狂发作有效（但对预防抑郁无效）但会引发更多不良反应。青少年肾小球功能良好，所需剂量较高；老年患者所需剂量较低。
锂可直接或间接（通过引起甲状腺功能减退症）导致镇静和认知障碍，并常加重痤疮和银屑病。最常见的急性轻度不良反应包括细微震颤、肌束颤动、恶心、腹泻、多尿、多饮和体重增加（部分归因于饮用高热量饮料的欲望增强）。 这些反应通常都是一过性的，并且在减少剂量，分散顿数以及使用缓释剂型后得到改善。β受体阻滞剂可控制严重震颤；然而，某些β受体阻滞剂（如普萘洛尔）可能加重抑郁。
应使用最低有效剂量来进行有效的预防，因为累积剂量是导致肾毒性的一个风险因素。
剂量确定后，应将全部剂量在晚餐后给予。这种每日一次给药可提高依从性并可能降低肾毒性。一种β阻滞剂（诸如阿替洛尔25～50mg口服，每日1次）能够控制严重震颤；然而某些β阻滞剂（如普萘洛尔）可能会加重抑郁。
急性锂盐中毒最初表现为粗大震颤，深反射加强，持续头痛，呕吐和神志不清；进一步表现为昏迷，抽搐和心律失常。中毒更容易在以下患者中：
老年人
肌酐清除率降低的患者
存在钠丢失的患者（如因发热、呕吐、腹泻或使用利尿剂所致）
噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂以及除阿司匹林外的非甾体抗炎药（NSAIDs），可能诱发高锂血症。
锂剂的潜在长期不良反应包括：
当症状提示甲状腺功能异常（包括躁狂复发时）应检测促甲状腺激素（TSH）水平，因为甲状腺功能减退可能需要治疗，并可能削弱情绪稳定剂的效果。
对服用锂盐的患者进行的常规监测包括测量以下血清水平(3–5)：
锂剂：每6个月及每次剂量调整时
促甲状腺激素（TSH）：在开始使用锂剂之前，以及此后每隔一年或每年（对于有甲状腺功能障碍家族病史的患者）进行检测。
血尿素氮（BUN）和肌酐：开始锂剂治疗前检测，随后在治疗的前6个月内检测2至3次。此后应每年复查1至2次。
钙和甲状旁腺激素：每年一次
抗癫痫药
具有心境稳定剂疗效的抗癫痫药物，尤其是丙戊酸盐和卡马西平，常用于治疗双相情感障碍患者的急性躁狂和混合状态（躁狂与抑郁并存）。抗癫痫药物治疗双相情感障碍的具体作用机制尚不明确，但可能与 γ- 氨基丁酸（GABA）相关机制有关，最终影响 G 蛋白信号通路。与锂剂相比，它们的主要优势包括治疗窗口更宽且无肾毒性。
对于丙戊酸，初始剂量和给药途径可能不同，但需要根据目标血清水平进行调整。基于体重（20~30mg/kg）的负荷剂量方案可能会使症状更早改善。不良反应包括恶心、头痛、镇静、头晕和体重增加；罕见的严重不良反应包括肝毒性和胰腺炎。
对于卡马西平，不应给予负荷剂量；应逐渐增加剂量以达到目标血清浓度。不良反应包括恶心、头晕、镇静和步态不稳。极严重的不良反应包括再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症。
对于拉莫三嗪，初始剂量和滴定剂量可能与同时服用的药物相互作用而变化。与丙戊酸盐联用时剂量需降低，与卡马西平联用时剂量需升高。拉莫三嗪可导致皮疹，有时可引发致命的 Stevens-Johnson综合征，特别是加量过快超过推荐速度时。服用拉莫三嗪期间，应鼓励患者在出现任何新皮疹、荨麻疹、发热、淋巴结肿大、口腔或眼部溃疡、唇或舌肿胀时及时报告。拉莫三嗪对于快速循环和抑郁有效。
心境稳定剂参考文献
1.Woo YS, Yoon BH, Song JH, et al.Clinical correlates associated with the long-term response of bipolar disorder patients to lithium, valproate or lamotrigine: A retrospective study. PLoS One.2020;15(1):e0227217.Published 2020 Jan 10.doi:10.1371/journal.pone.0227217
2.Hui TP, Kandola A, Shen L, et al.A systematic review and meta-analysis of clinical predictors of lithium response in bipolar disorder. Acta Psychiatr Scand.2019;140(2):94-115.doi:10.1111/acps.13062
3.Pawar AS, Kattah AG.Lithium-induced nephropathy.N Engl J Med.378 (11):1042, 2018.doi: 10.1056/NEJMicm1709438
4.McKnight RF, Adida M, Stockton S, et al.Lithium toxicity profile: A systematic review and meta-analysis.Lancet.379 (9817):721-728, 2012.doi: 10.1016/S0140-6736(11)61516-X
5.Meyer JM, Stahl SM.The Lithium Handbook.In: The Lithium Handbook: Stahl’s Handbooks. Stahl’s Essential Psychopharmacology Handbooks. Cambridge University Press; 2023:i-i.
抗精神病药
躁狂，包括急性躁狂性精神病，可使用第二代抗精神病药治疗：
阿立哌唑
阿塞那平
卡利拉嗪（Cariprazine）
Lumateperone
鲁拉西酮
奥氮平
帕利哌酮
喹硫平
利培酮
齐拉西酮
其中一些药物在急性治疗期及之后被用作单一疗法，另一些则作为辅助或联合疗法（1）。此外，某些非典型抗精神病药物（例如喹硫平）也被用于治疗双相抑郁症。
尽管这些药物均可能产生锥体外系不良反应并引发静坐不能，但喹硫平、奥氮平等镇静作用较强的药物风险更低。一些长期不良反应包括明显的体重增加和代谢综合征 （包括体重增加、腹部脂肪堆积、胰岛素抵抗和血脂异常）；鲁拉西酮、齐拉西酮、阿立哌唑等镇静作用最弱的第二代抗精神病药，相关风险可能更低。
对于极度活跃、伴有精神症状且进食饮水差的患者，除锂剂或抗癫痫药外，肌内注射包括氟哌啶醇在内的抗精神病药物并配合支持性护理可能是合适的。
抗精神病药参考
1.Keramatian K, Chithra NK, Yatham LN.The CANMAT and ISBD Guidelines for the Treatment of Bipolar Disorder: Summary and a 2023 Update of Evidence. Focus (Am Psychiatr Publ).2023;21(4):344-353.doi:10.1176/appi.focus.20230009
抗抑郁药
特定的抗抑郁药（例如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂[SSRIs]）有时用于伴有重度抑郁的双相情感障碍患者，但其有效性存在争议；它们通常不被推荐作为抑郁发作的单药治疗，尽管有证据表明选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（特别是舍曲林）作为双相II型抑郁症的单药治疗可能是安全有效的（1，2）。一系列小型研究表明，反苯环丙胺治疗双相抑郁症可能比其他抗抑郁药更有效（3）。
抗抑郁药参考文献
1.Gitlin MJ.Antidepressants in bipolar depression: An enduring controversy.Int J Bipolar Disord.6:25, 2018.doi: 10.1186/s40345-018-0133-9
2.Keramatian K, Chithra NK, Yatham LN.The CANMAT and ISBD Guidelines for the Treatment of Bipolar Disorder: Summary and a 2023 Update of Evidence. Focus (Am Psychiatr Publ).2023;21(4):344-353.doi:10.1176/appi.focus.20230009
3.Heijnen WT, De Fruit J, Wiersma AI, et al.Efficacy of tranylcypromine in bipolar depression: A systematic review.J Clin Psychopharmacol.35: 700-705, 2015.doi: 10.1097/JCP.0000000000000409
妊娠期注意事项
对于患有双相情感障碍且计划怀孕或已经怀孕的患者，应向其说明抗癫痫药物可能引发先天性畸形的风险。意外妊娠时，当患者和临床医生考虑用药安全性时，致畸效应可能已经发生，这使得治疗决策变得复杂。在所有情况下，与患者讨论治疗的风险和益处都是很重要的，同时需要根据需要调整药物使用方案，以确保胎儿的安全达到最高水平，同时有效地控制孕妇的躁郁症。
妊娠期双相情感障碍的治疗评估通常需要与母胎医学专家和/或围产期精神科医生进行会诊。
在各类情绪稳定剂中，丙戊酸最有可能导致胎儿畸形，因此在所有孕妇中都应避免使用（1, 2）。卡马西平通常也会被避免使用，或者会与高剂量的叶酸补充剂联合使用。
丙戊酸盐与1%至4%的神经管缺陷风险相关（3, 4）。它还可能导致颅面、肢体和心血管异常，以及不良认知结局（例如低智商分数）和自闭症谱系障碍。在一些国家，其在孕期用于治疗双相情感障碍的做法是被禁止的。
卡马西平会增加神经管缺陷的风险。服用该药物的双相情感障碍患者在怀孕前或一经确诊怀孕，通常会换用其他药物。但在某些情况下，卡马西平可继续使用，并联合每日4毫克的叶酸补充剂（3）。
拉莫三嗪的致畸风险低于卡马西平和丙戊酸盐（例如，一项荟萃分析显示其风险与普通人群无显著差异）（2）。
在孕期使用锂盐会增加胎儿心血管畸形的风险（特别是Ebstein畸形）。但这种特定畸形的绝对风险相当低（5，6），因此在妊娠期有时会以尽可能低的剂量继续使用锂剂。在怀孕初期服用锂类药物的患者，在怀孕中期应接受一次详细的超声检查。
一些证据表明，非典型（第二代）抗精神病药在妊娠期使用是安全的，尽管喹硫平、阿立哌唑、奥氮平和利培酮可能带来轻微的风险增加（7, 8）。
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）的致畸风险似乎也很低（9, 10）。一些研究表明，帕罗西汀可能会略微增加先天性心脏缺陷的绝对风险（11），但数据不一致。（参见 妊娠期抗抑郁药.)
妊娠期注意事项参考文献
1.Carvalho AF, Firth J, Vieta E.Bipolar Disorder. N Engl J Med.2020;383(1):58-66.doi:10.1056/NEJMra1906193
2.Battino D, Tomson T, Bonizzoni E, et al.Risk of Major Congenital Malformations and Exposure to Antiseizure Medication Monotherapy. JAMA Neurol. 2024;81(5):481-489.doi:10.1001/jamaneurol.2024.0258
3.Treatment and Management of Mental Health Conditions During Pregnancy and Postpartum: ACOG Clinical Practice Guideline No. 5. Obstet Gynecol.2023;141(6):1262-1288.doi:10.1097/AOG.00000000000052023.
4.Anmella G, Pacchiarotti I, Cubała WJ, et al.Expert advice on the management of valproate in women with bipolar disorder at childbearing age. Eur Neuropsychopharmacol.2019;29(11):1199-1212.doi:10.1016/j.euroneuro.2019.09.007
5.Fornaro M, Maritan E, Ferranti R, et al.Lithium exposure during pregnancy and the postpartum period: A systematic review and meta-analysis of safety and efficacy outcomes.Am J Psychiatry.177(1):76-92,2020.doi: 10.1176/appi.ajp.2019.19030228
6.Wang E, Liu Y, Wang Y, et al.Comparative Safety of Antipsychotic Medications and Mood Stabilizers During Pregnancy: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Congenital Malformations and Prenatal Outcomes. CNS Drugs. 2025;39(1):1-22.doi:10.1007/s40263-024-01131-x
7.Cohen LS, Viguera AC, McInerney KA, et al.Reproductive Safety of Second-Generation Antipsychotics: Current Data From the Massachusetts General Hospital National Pregnancy Registry for Atypical Antipsychotics. Am J Psychiatry.2016;173(3):263-270.doi:10.1176/appi.ajp.2015.15040506
8.Huybrechts KF, Straub L, Karlsson P, et al.Association of In Utero Antipsychotic Medication Exposure With Risk of Congenital Malformations in Nordic Countries and the US. JAMA Psychiatry. 2023;80(2):156-166.doi:10.1001/jamapsychiatry.2022.4109
9.Lebin LG, Novick AM.Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) in Pregnancy: An Updated Review on Risks to Mother, Fetus, and Child. Curr Psychiatry Rep.2022;24(11):687-695.doi:10.1007/s11920-022-01372-x
10.Gao SY, Wu QJ, Sun C, et al.Selective serotonin reuptake inhibitor use during early pregnancy and congenital malformations: a systematic review and meta-analysis of cohort studies of more than 9 million births. BMC Med.2018;16(1):205.Published 2018 Nov 12.doi:10.1186/s12916-018-1193-5
11.Bérard A, Iessa N, Chaabane S, et al.The risk of major cardiac malformations associated with paroxetine use during the first trimester of pregnancy: A systematic review and meta-analysis.Br J Clin Pharmacol.81(4):589-604, 2016.doi: 10.1111/bcp.12849
