怀孕会使已有的 1 型（胰岛素-依赖型）和 2 型（非胰岛素-依赖型）糖尿病的血糖控制变得更加困难，但似乎不会加剧糖尿病视网膜病变、肾病或神经病变（1）。
妊娠期糖尿病约发生在大约 4% 的妊娠中，但在某些族裔（非西班牙裔亚裔/太平洋岛民和西班牙裔/拉丁裔）人群中发生率高于平均水平（2）。妊娠糖尿病的女性在将来患2型糖尿病的风险增加。
美国妇产科医师学会（ACOG [1, 3]）提供了妊娠期糖尿病的管理指南。
妊娠期糖尿病的风险
参考文献
1.Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: ACOG Practice Bulletin No. 201: Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists: Pregestational diabetes mellitus.Obstet Gynecol 132 (6):e228–e248, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002960
2.Shah NS, Wang MC, Freaney PM, et al: Trends in Gestational Diabetes at First Live Birth by Race and Ethnicity in the US, 2011-2019. JAMA 326(7):660-669, 2021.doi:10.1001/jama.2021.7217
3.Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational diabetes mellitus.Obstet Gynecol 131 (2):e49–e64, 2018.doi: 10.1097/AOG.0000000000002501
妊娠期糖尿病的诊断
口服葡萄糖耐量试验（OGTT）或单次血浆葡萄糖测定（空腹或随机）
美国妇产科医师学会 (ACOG) 建议所有孕妇 筛查妊娠期糖尿病，通常在妊娠 24 至 28 周时（1）。推荐进行口服葡萄糖耐量试验 (OGTT)，但空腹血糖>126mg/dL（>6.9mmol/L）或随机血糖>200 mg/dL（>11mmol/L）时，可能可以确诊糖尿病。
推荐的检查方法有两个步骤。 首先是用50 g口服葡萄糖负荷和单次测量1小时葡萄糖水平进行筛查。 如果1小时血糖值高于 130~140 mg/dL（> 7.2~7.8 mmol/L），则需要进行第二次确证性的3小时检测，使用100克葡萄糖负荷（参见表使用3小时口服葡萄糖耐量试验检测妊娠糖尿病的葡萄糖阈值）。
在美国以外的大多数组织推荐单步，2小时的测试。
使用3小时口服葡萄糖耐量试验检测妊娠期糖尿病的血糖阈值*
组织 | 空腹血糖 mg/dL (mmol/L) | 1 小时 mg/dL (mmol/L) | 2 小时 mg/dL (mmol/L) | 3小时mg/dL（mmol/L） |
|---|---|---|---|---|
Carpenter和Coustan标准 | 95 (5.3) | 180 (10) | 155 (8.6) | 140 (7.8) |
美国国家糖尿病资料组 | 105 (5.8) | 190 (10.6) | 165 (9.2) | 145 (8) |
* 使用100克葡萄糖负荷。 | ||||
诊断参考文献
1.ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 131(2):e49-e64, 2018.doi:10.1097/AOG.0000000000002501
妊娠期糖尿病的治疗
密切监测
严格控制血糖
并发症管理
孕前咨询和妊娠前、中、后的糖尿病最佳控制使得产妇和胎儿的风险降到最低，包括先天性畸形 (1)。由于畸形可能在妊娠确诊前形成，因此向具有糖尿病且考虑怀孕（或未使用避孕手段）的女性强调持续严格控制血糖水平的必要性。
为了将风险最小化，医生应该进行如下操作：
让糖尿病工作组（如内科医生、护士、营养师、社会工作者）和儿科医生参与
无论多么轻微，都要及时诊断和治疗妊娠并发症
计划分娩，并让有经验的儿科医生在场
确保有新生儿重症监护保障
在区域性围产中心，有糖尿病并发症管理专家。
妊娠期
治疗方法可能有所不同，但一些通用的管理指南很有用（见表妊娠期间1型糖尿病的治疗、妊娠期间2型糖尿病的治疗和妊娠期糖尿病的治疗)。
1型糖尿病和2型糖尿病女性应该在家中监测血糖水平。 在妊娠期，正常空腹血糖水平是大约76毫克/分升（4.2毫摩尔/升）。
治疗的目标是
空腹血糖水平<95毫克/分升（<5.3毫摩尔/升）
2小时餐后水平≤120毫克/分升（≤6.6毫摩尔/升）
没有明显的血糖波动
糖化血红蛋白（HbA1c）水平<6.5％
妊娠期1型糖尿病的管理*
时间框架 | 治疗方法 |
|---|---|
受孕前 | 血糖控制 如果受孕时HbA1c水平≤ 6.5%，风险最低。† 评估包括
|
孕期 | 一旦确认怀孕，就开始产前检查。 根据血糖控制程度来确定产前检查的频率。 根据ADA指南要进行个体化膳食，并与胰岛素给药相协调。 推荐每日三餐和三次零食，并强调时间一致性。 应指导孕妇进行血糖自我监测。 应当警示孕妇在运动和夜间发生低血糖的危险 应指导妊娠妇女及其家庭成员如何使用胰高血糖素。 每个孕三月都应该检查HbA1c水平。 胎儿监测应从第32周开始直至分娩（如果需要的话也可提早进行）：
胰岛素数量和种类应该个体化。上午，使用总剂量的三分之二（60% NPH，40% 常规）；晚上，使用总剂量的三分之一（50% NPH，50% 常规）。或者，女性可以每天服用一次或两次长效胰岛素，并在早餐、午餐和晚餐前立即服用胰岛素门冬胰岛素。‡ |
分娩期 | 如果女性有记录的孕周确认标准和良好的血糖控制，那么足月阴道分娩是可能的。 仅在具有产科适应症，或巨大胎儿（>4500g）而增加肩难产的情况下才进行剖宫产。 最佳分娩时间取决于胎儿死亡风险与早产风险的平衡。一些患有血管病变、肾病、血糖控制不良或先前死产等并发症的患者可能需要提前分娩（妊娠 36 至 38 6/7 周，甚至更早）。只要产检仍然令人放心，糖尿病控制良好且没有其他合并症的女性可在妊娠 39 0/7 周至 39 6/7 周期间进行期待性管理。 分娩期，通常进行持续低剂量胰岛素输注，并且皮下注射胰岛素要停止。如果计划引产，通常晚上长效 胰岛素 剂量在诱导前一天给予。 应该安排产后和持续糖尿病护理。 产后胰岛素需求会降低50%。 |
*指南仅用于建议；显著的个体差异需要适宜的调整。 | |
†根据所应用的试验方法，正常值可能不同 | |
‡一些医院方案建议每天注射4次胰岛素。持续皮下胰岛素输注，虽然费时费力，但有时可在专业的糖尿病诊所进行。 | |
ADA=美国糖尿病协会；ECG = 心电图；HbA1c=糖化血红蛋白；NPH=中性鱼精蛋白锌胰岛素。 | |
妊娠期2型糖尿病的管理*
时间范围 | 治疗方法 |
|---|---|
受孕前 | 血糖控制 如果受孕时HbA1c水平≤6.5%，风险最低。 † 如果BMI>27kg/m2，需要减重。 饮食应为低脂肪、相对高复合碳水化合物和高纤维 鼓励进行运动。 |
妊娠期 | 对于超重女性，膳食和卡路里摄入应个体化，并要监测体重，避免增重超过6.8~11.3kg（＞15~25磅）；对于肥胖女性，避免增重超过5~9.1kg（＞11~20磅）。 建议餐后进行中等强度的步行。 应指导孕妇进行血糖自我监测。 如果可能，每周在门诊就诊时检查餐后2小时血糖水平。 每个孕三月都应该检查Hb A1c水平。 胎儿监测应从第32周开始直至分娩（如果需要的话也可提早进行）：
胰岛素数量和种类应该个体化。对于肥胖女性，每餐前使用短效胰岛素。对于非肥胖女性，总剂量的三分之二（60% NPH，40% 常规）在早上服用；三分之一（50% NPH，50% 常规）在晚上服用。或者，女性可以每天服用一次或两次长效胰岛素，并在早餐、午餐和晚餐前立即服用门冬胰岛素。 |
分娩期 | 处理方法与1型糖尿病相同(见表妊娠期1型糖尿病的管理)。 |
*指南仅用于建议；显著的个体差异需要适宜的调整。 | |
†根据所应用的试验方法，正常值可能不同 | |
BMI=体质指数；HbA1c=糖化血红蛋白；NPH=中性鱼精蛋白锌胰岛素 | |
妊娠期糖尿病的管理
时间范围 | 治疗措施 |
|---|---|
受孕前 | 以前怀孕时患有妊娠糖尿病的妇女应该努力达到或保持正常体重，并进行适度的运动。 膳食应该低脂，相对高复合碳水化合物，高纤维。 应检查空腹血糖和Hb A1c水平。 |
妊娠期 | 饮食和热量摄入是个体化和动态监测的，以防止体重增加超过约 6.8-11.3 公斤（> 15-25 磅），如果女性肥胖，则超过约 5-9.1 公斤（> 11-20 磅）。 推荐餐后进行中等强度锻炼。 胎儿监测应从第32周开始直至分娩（如果需要的话也可提早进行）：
尽管进行了≥2周的饮食治疗，但是对于持续高血糖者（空腹血糖>95mg/dL或餐后两小时血糖>120mg/dL），需要使用胰岛素治疗。 胰岛素数量和种类应该个体化。对于肥胖女性，每餐前都要注射短效胰岛素。对于非肥胖女性，总剂量的三分之二（60% NPH，40% 常规）在早晨注射；三分之一（50% NPH，50% 常规）在晚上注射。或者，女性可以每天注射一次或两次长效胰岛素，并在早餐、午餐和晚餐前立即注射门冬胰岛素。 |
分娩期 | 如果女性有明确的分娩日期和良好的血糖控制，那么足月阴道分娩是可能的。 仅在具有产科适应症，或巨大胎儿（>4500g）而增加肩难产的情况下才进行剖宫产。 对于仅通过饮食和运动控制的妊娠糖尿病女性，分娩应在妊娠39至40又6/7周之间。对于药物控制良好的妊娠期糖尿病 (A2GDM) 女性，建议在妊娠 39 0/7 周至 39 6/7 周期间分娩。专家意见支持妊娠期糖尿病控制不佳的妇女尽早分娩；但是，有关分娩时间的建议缺乏具体指导。可以通过咨询母胎医学专家来指导决策。 |
Hb A1c=糖化血红蛋白；NPH=中性鱼精蛋白锌胰岛素。 | |
胰岛素是传统首选治疗方法，因为它不能穿过胎盘并能提供更可预测的血糖控制；它用于治疗1型和2型糖尿病以及一些妊娠糖尿病女性。如果可能，应使用人胰岛素，因为它能最大限度地减少抗体形成。 胰岛素抗体能穿过胎盘，但是其对胎儿的影响是未知的。 对于一些患有长期1型糖尿病的女性，低血糖不能触发反调节激素（如儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质醇、生长激素）的正常释放，因此，太多的胰岛素能触发低血糖昏迷而没有前驱症状。 如果发生严重低血糖（无意识、混乱，或血糖水平<40mg/dL [<2.2mmol/L]） ，那么所有1型糖尿病孕妇都要有胰高血糖素试剂盒，并培训如何使用胰高血糖素（家庭成员也应接受培训）。
经验与提示
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口服降糖药物（如二甲双胍）正越来越多地用于管理孕妇糖尿病，因为其给药方便（片剂相比注射剂）、成本低廉和每日单次给药。一些研究已经表明，二甲双胍在妊娠期是安全的，并在妊娠糖尿病女性的血糖控制上，与胰岛素等效。对于怀孕前就有2型糖尿病的女性，缺乏妊娠期服用口服降糖药的数据，因此，胰岛素最常被选用。妊娠期服用的口服降糖药可在产后哺乳期间继续使用，但应密切监测婴儿的低血糖指征。
并发症的管理
虽然糖尿病视网膜病变、肾病和轻微神经病变对怀孕是非禁忌的，但是仍然需要孕前咨询，并妊娠前和妊娠期对并发症进行密切管理。
视网膜病变需要在妊娠期的每个三个月进行眼科检查。 如果在首次产检时发现增殖性视网膜病，则要尽早进行光凝来阻止逐步恶化。
肾病，尤其在肾移植的女性中，易患妊娠高血压。 如果孕妇肾功能受损，或者是最近进行的移植，那么早产的风险较高。 如果肾移植后≥2年进行分娩，那么预后是最好的。
主要器官的先天性畸形可通过受孕时和怀孕前8周HbA1c水平升高来预测。如果妊娠早期HbA1c水平≥8.5%，先天畸形的风险明显增加，就需要在妊娠中期进行靶向超声和胎儿超声心动图来筛查畸形 (2)。如果2型糖尿病的女性在第一妊娠期服用口服降糖药，那么胎儿先天畸形的风险是不清楚的（见表孕期有不良反应的一些药物）。
分娩
需要某些预防措施来确保最佳的结局。
分娩的时间依赖于胎儿的情况。 医生告诉产妇每天要进行60分钟的胎动计数（胎动计数）并且如果胎动减少要立即告诉产科医生。 产前检测自32周开始；如果女性患有严重高血压或肾病或如果怀疑胎儿生长受限，那么要早些开始这些检查。 以下女性有必要进行羊水穿刺来评估胎儿肺成熟度：
继往妊娠中有产科并发症
不充分的产前护理
分娩日期不详
血糖控制较差
治疗依从性差
分娩方式通常为足月自然阴道分娩。 临近足月时死胎和肩难产的风险增加。因此，如果到39 周仍未自然分娩，通常需要引产。功能障碍性分娩、头盆不称或肩难产的可能都可能需要剖宫产。
在分娩过程中，持续低剂量 胰岛素 输注能最好地控制 血糖水平。如果计划引产，女性应在引产前一天正常饮食并服用其常规 胰岛素 剂量。引产当天早上，不提供早餐和 胰岛素，测量基线空腹血糖，使用输液泵以125 mL/小时的速度静脉输注5%葡萄糖0.45%氯化钠溶液。初始 胰岛素 输注速率由毛细血管血糖水平决定。 胰岛素用量由以下决定：
初始：当毛细血管血糖水平 <80 mg/dL (<4.4 mmol/L) 时，为0单位；或当水平为80~100 mg/dL (4.4~5.5 mmol/L) 时，为0.5单位/小时
此后：血糖水平超过100mg/dL时，每升高40mg/dL（2.2mmol/L），胰岛素增加0.5单位/h；直到血糖水平>220mg/dL（>12.2mmol/L）时，胰岛素增加到2.5单位/h
分娩期间每小时：床旁测量血糖水平，并调整剂量使血糖水平保持在70~120mg/dL（3.8~6.6mmol/L）
如果血糖水平显著增高：可能需要额外的推注剂量
自然分娩的程序是相同的，除了如果在之前的12小时内服用了中效胰岛素，则胰岛素的剂量需要降低。对于有发烧、感染或其他并发症的女性，以及对于患有2型糖尿病且孕前每日需要 >100单位 胰岛素 的肥胖女性，胰岛素 的剂量需要增加。
产后
分娩后，胎盘娩出，在整个妊娠期合成大量 胰岛素 拮抗激素的胎盘不再存在，因此 胰岛素 需求量会立即降低。 因此，妊娠糖尿病的女性和许多2型糖尿病的女性不需要产后胰岛素。 对于1型糖尿病女性来说，胰岛素需求急剧下降，但72小时后逐渐增加。
产后的前6周内，应该严格控制血糖。 餐前和睡前要检查血糖水平。 哺乳不是禁忌，但若服用口服降糖药，可能导致新生儿低血糖。妊娠糖尿病女性应该在产后6~12周进行75g葡萄糖的2小时口服葡萄糖耐量试验，以确定糖尿病是否已消退。
治疗参考文献
1.American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Obstetrics.ACOG Practice Bulletin No. 201: Pregestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 132(6):e228-e248, 2018.doi:10.1097/AOG.0000000000002960
2.Miller E, Hare JW, Cloherty JP, et al: Elevated maternal hemaglogin A1c in early pregnancy and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers.N Engl J Med 304 (22):1331–1334, 1981.doi: 10.1056/NEJM198105283042204
关键点
妊娠期糖尿病增加巨大儿、肩难产、子痫前期、剖宫产、死产的危险，而且，如果孕前已存在糖尿病或妊娠糖尿病的孕妇，在胎儿器官形成期血糖控制欠佳，则严重先天畸形和自发流产的风险增加。
所有孕妇需常规接受糖耐量试验来进行妊娠期糖尿病的筛选。
如果可能，让糖尿病团队参与，目标是保持空腹血糖水平<95mg/dL（<5.3mmol/L）和餐后两小时血糖水平≤120mg/dL（≤6.6mmol/L）。
在32周开始产前检查，并在39周前分娩。
在胎盘娩出后，需立即调整 胰岛素 剂量。
