新生儿高胆红素血症

高胆红素血症可由以下一个或多个过程产生：

有多重方法可归类和讨论高胆红素血症的病因。因为健康新生儿中也常见一过性黄疸（与成人不同，黄疸通常是疾病的先兆），因此可分为生理性的和病理性的。也可分为结合性、非结合性和混合性的。还可由发病机制分类（ Professional.see table 新生儿高胆红素血症的原因 新生儿高胆红素血症的原因 ）。

多数为非结合性高胆红素血症。新生儿黄疸最常见的原因如下

肝功能不全（例如，由肠外营养造成的胆汁淤积、新生儿败血症和新生儿肝炎）可引起结合性或混合性高胆红素血症。

生理性高胆红素血症几乎所有新生儿均可发生。新生儿红细胞寿命较短，促进了胆红素生成，但结合能力不足使尿苷-二磷酸-葡萄糖醛酸基转移酶（UGT）清除减少；肠道菌群少使结合胆红素不能还原为尿胆原、尿胆素类，而被水解为未结合胆红素经肝肠循环再吸收。胆红素水平于生后3～4天（亚裔儿童为7天）升高达18mg/dL (308 micromol/L) ，随后降低。

母乳喂养性黄疸六分之一的哺乳婴儿在其生命的第一周发生。母乳喂养能够增加某些奶摄入减少、脱水或低热量摄入婴儿的胆红素肝肠循环。肝肠循环增加也可由肠道细菌减少造成，而肠道细菌能够将胆红素转化为非再吸收的代谢产物。

母乳性黄疸与母乳喂养性黄疸是不同的。母乳性黄疸是在生后的第5到7天内出现，在大约2周左右出现高峰。其原因被认为是由于母乳中beta-葡萄糖醛酸糖苷酶的浓度升高，从而导致胆红素的早期解离和再吸收增高。

病理性高胆红素血症：足月儿如有下列情形，则可诊断为病理性高胆红素血症：

产生病理性黄疸最主要的病因为：

现病史中需记录黄疸起始的年龄和持续时间。有关的重要症状包括嗜睡和喂养困难（提示可能有核黄疸），可以发展为昏迷、肌张力降低或惊厥最终肌张力亢进。喂养方式也有参考意义，如母乳喂养失败或喂养不足。因此，历史应包括婴儿喂养，尿和粪便的产生（可能的母乳喂养失败或不正常喂养）多少，频率如何，婴儿锁在乳房上或取奶瓶的乳头，无论是 母亲觉得她的牛奶进来了，婴儿在喂食期间是否吞咽，并且在喂食后似乎饱食。

系统回顾需要寻找症状的原因，包括呼吸窘迫、发热和易激惹或嗜睡（败血症）；肌张力降低和喂养困难（甲状腺功能低下，代谢紊乱）；和持续的呕吐（肠梗阻）。

既往史应注意母体感染（弓形虫病，其他病原体，风疹，巨细胞病毒和单纯疱疹病毒感染），可引起早期高胆红素血症（母亲糖尿病），母体Rh因子和血型（母体血型不相容）的疾病，以及 长期或困难出生的历史（血肿或镊子创伤）。

家族史需记录能导致黄疸的遗传性疾病，包括葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏，或其他红细胞酶缺乏症，地中海贫血、球形细胞增多症以及同胞曾患黄疸。

药物史中应特别注意可能会引起黄疸的药物（例如头孢曲松，磺胺类药物[这些药物不会促进黄疸，相反，它们在较低的胆红素水平下可能会造成更大的伤害，因为它们会取代白蛋白中的胆红素，从而增加游离胆红素的比例）和抗疟疾药物）。

综合临床表现以及重要的体征。

通过皮肤观察黄疸的范围。轻压皮肤推测黄疸的出现时间。

体格检查需关注可能是病因的体征。

一般的表现需要注意多血质（母胎输血），巨大儿（母亲糖尿病）；嗜睡或易激惹（败血症或感染），和任何面部特征如巨舌（甲状腺功能低下）和鼻梁低平或吊眼（21-三体综合征）。

头颈部检查需关注任何的擦伤以及头皮肿胀可能提示头颅血肿。肺部需检查是否有湿啰音、干啰音以及呼吸音减弱（肺炎）。腹部包括是否有腹胀，腹块（肝脾肿大）或腹痛（肠梗阻）。神经检查需注意肌张力降低或虚弱（代谢紊乱、甲状腺功能低下、败血症）的体征。

要特别注意以下情况：

区分生理性黄疸和病理性黄疸。 病史、体格检查和时程 新生儿黄疸的体格检查结果 可以帮助诊断，一般情况下血清总胆红素和结合胆红素水平需要检测。

黄疸如在生后24～48小时出现或持续>2周，则有可能是病理性黄疸。黄疸如在生后2～3天才比较明显，则生理性，母乳喂养或母乳性黄疸的可能性较大。 需要排除的是，由于一些代谢因素（如Crigler-Najjar综合征、甲状腺功能低下、药物）直到2～3周才会有明显黄疸。在这些情况下，胆红素的峰值一般出现在第一周，累积增长水平<5mg/dL/d (< 86 mcmol/L)，并可持续较长时间。 因为现在多数新生儿多数从医院或婴儿室48小时内出院，许多高胆红素血症的患儿在出院后才发现。

高胆红素血症的诊断主要根据患儿的皮肤颜色和血清胆红素的测定。 用于测量婴儿胆红素的非侵入性技术，包括经皮和基于数码摄影的技术，正越来越多地被使用，并且与血清胆红素测量值密切相关。 高胆红素血症的危险是基于年龄特异性的血清总胆红素水平。

早产儿血清胆红素>10 mg/dL(> 171 micromol/L) ，足月儿血清胆红素>18 mg/dL (> 308 micromol/L) 应进行进一步检查。评估应包括：血细胞比容、血涂片、直接Coomb试验、网织红细胞计数、血清总胆红素和直接胆红素的测定、母婴的血型和Rh血型。

其他检查包括：血、尿和脑脊液培养鉴别是否存在脓毒血症，红细胞酶测定来判定溶血的原因，可根据病史、体格检查。最初的实验室检查结果或血清胆红素>25mg/dL（>428micromol/L）也可以判断溶血发生的可能。

这种方法依旧是标准疗法，绝大多数情况下是采用荧光的白光。（蓝光波长425到475 nm，对于加强型光疗是最有效的）。光疗可使皮肤和皮下组织中的胆红素转化为胆红素的光构型异构体。其水溶性较大，能通过肝脏迅速排泄而无需葡萄糖醛酸化。事实证明，光疗在治疗新生儿高胆红素血症中疗效确切，可以阻止核黄疸的发生。 （另请参阅美国儿科学会 technical report 关于使用光疗预防妊娠≥35周的新生儿发生严重新生儿高胆红素血症。）

血清游离胆红素>12mg/dL（> 205.2micromol/L），生后25～48小时血清游离胆红素> 15mg/dL (257 micromol/L) ，生后49～72小时血清游离胆红素>18mg/dL (308 micromol/L) ， > 72小时血清游离胆红素>20mg/dL (342 micromol/L)，均可以进行光疗（ Professional.see figure 大于35孕周新生儿的高胆红素水平风险 大于35孕周新生儿的高胆红素水平风险 ）。结合胆红素增高引起的黄疸非光疗指征。

对于出生在<35 wk妊娠的新生儿，治疗的阈值胆红素水平较低，因为早产儿处于更大的神经毒性风险。婴儿越早产，阈值越低（="" professional.see="" table="">建议的阈值*启动光疗或交流输血在婴儿<> 建议的阈值*启动光疗或交流输血在婴儿<35周妊娠> )。

因为在光疗期间可见的黄疸可能消失，即使血清胆红素保持升高，皮肤颜色也不能用于评估黄疸的严重程度。用于胆红素测定的血液应当避免暴露于亮光，因为收集管中的胆红素可能快速光氧化。

这种治疗可以快速去除循环中的胆红素，并且用于严重的高胆红素血症，其通常在免疫介导的溶血中发生。 通过脐静脉导管或其他途径取出少量血液并取代部分溶血和抗体包被的RBC以及循环免疫球蛋白。 达危险水平的高胆红素血症通过经脐静脉插管进行换血治疗，换出溶血的和致敏的红细胞及抗体。也就是说，如果新生儿对AB抗原敏感，则使用O型血，如果新生儿对Rh抗原敏感，则使用Rh阴性血。因为成人供体红细胞具有比胎儿细胞更多的ABO抗原位点，所以类型特异性输血将加强溶血。会引起核黄疸，如果是结合型胆红素显著升高，应使用未结合型胆红素浓度来判定是否需要换血，而不是用总胆红素浓度。

对于足月儿，特定指征：生后24～48小时血清胆红素≥20 mg/dL (≥ 342 micromol/L) 、生后48小时后≥25 mg/dL (≥ 428 micromol/L)、行光疗效果差、光疗4～6小时血清胆红素下降仅1～2 mg/dL（17～34mcmol/L）、不论血清胆红素水平的高低，已有胆红素脑病的早期表现者。血清胆红素浓度初次检测达25mg/dL (≥ 428 micromol/L)时，为防止光疗效果差则应积极准备换血治疗，来进一步降低胆红素水平。

建议对妊娠<35周出生的新生儿使用阈值（见表>妊娠35周婴儿开始光疗或交换输血的建议阈值* 建议的阈值*启动光疗或交流输血在婴儿<35周妊娠> ）。以前，一些临床医生使用仅基于患者体重的标准，但是这些标准已经被上述更具体的指导所取代。

通常，以160mL/kg（两倍于婴儿总血容量）的袋装红细胞于2～4小时输入；或两次连续输注，每次80mL/kg，1～2小时输入，总量为20mL/kg。为了进行一次换血治疗，首先将一定量血液抽出，接着立即替换性地输入血液。每一次换血量可能会因婴儿的体型而异，一般足月儿的换血量通常接近20 mL。重复该操作，直到交换了所需的总容量。对于病情严重的婴儿或是早产儿而言，采用的是5到10mL的等分部分，以避免血容量的瞬间大量损失。 目的是使胆红素水平下降近50％，血清胆红素在换血后1～2小时内可反弹至换血前的60％。 习惯上，如果新生儿有增加发生核黄疸危险的情况时（例如，饥饿、脓毒血症、酸中毒），应降低标准1～2mg/dL (17-34 micromol/L)。如果胆红素水平仍高，换血疗法可以重复多次应用。最后，换血操作是存在危险和并发症的，光疗的成功会降低换血治疗的频率。