高血压急症

血压升高，通常很显著（舒张压> 180mmHg）。 中枢神经系统症状包括变化迅速的神经病学异常（如意识错乱、短暂性皮质盲、偏瘫、偏身感觉障碍、癫痫）。心血管症状包括胸痛和呼吸困难。肾脏受累可能无症状，尽管晚期肾衰竭所致的氮质血症可引起嗜睡和恶心。

体格检查重点在靶器官，包括神经病学检查、眼底镜和心血管系统检查。 全脑功能缺陷（如意识错乱、意识模糊、昏迷）伴或不伴局灶性神经缺损提示脑病；精神状态正常伴局灶性神经缺损提示 卒中 脑卒中概述 脑卒中是一组突发的局部脑血液循环障碍引起神经功能障碍的疾病的总称。卒中可以是 缺血性的 （80％），通常由血栓形成或栓塞引起 出血性的（20％），血管破裂引起（如 蛛网膜下腔出血、 脑出血） 短暂的卒中症状（通常持续 1小时）而无急性脑梗塞（基于弥散加权MRI）的证据被称为一个... Common.TooltipReadMore 。严重 视网膜病 高血压性视网膜病变 高血压性视网膜病变是高血压造成的视网膜血管损害。疾病进展到一定程度通常才出现症状。眼底检查体征包括动脉收缩、动静脉压迹、血管壁改变、火焰状出血、棉毛斑、黄色硬性渗出、视盘水肿。治疗措施为控制血压。出现视力下降时，治疗视网膜病变。 急性血压升高通常引起视网膜血管可逆性收缩，高血压危象可引起视盘水肿。长期的或者严重的高血压则导致血管渗出性改变，它是血管内皮损伤和坏死的后果。 其它损害（如动脉壁增厚、动静脉压迹）则通常需要数年高血压才发生。吸... Common.TooltipReadMore （硬化、棉絮斑、小动脉狭窄、出血、视神经乳头水肿）常在高血压脑病时出现，但许多其他高血压急症也可出现相当程度的视网膜病。颈静脉怒张、肺底啰音和第三心音提示 肺水肿 肺水肿 肺水肿是严重的急性左心室衰竭伴有肺静脉高压和肺泡液体渗出。表现为严重呼吸困难，大汗淋漓，喘鸣，有时伴有血性泡沫痰。诊断主要根据临床和胸部X线检查。治疗包括吸氧、静脉使用硝酸盐、利尿剂，在心衰患者和HFrEF患者中，有时会静脉注射短效正性肌力药物和机械辅助通气（如，机械通气或双水平气道正压通气气管插管）。 （参阅 心力衰竭) 如果左室充盈压突然升高，血浆液体可以很快从肺毛细血管渗出到肺间质和肺泡，引起肺水肿。尽管因年龄和国家的不同导致发病... Common.TooltipReadMore 。上肢脉搏不对称提示 主动脉夹层 主动脉夹层分离 主动脉夹层是血液通过撕裂的主动脉内膜涌入分离的内膜和中膜，形成一假腔（通道）。内膜撕裂可能是一原发事件或继发于中层内的出血所致。夹层分离可能发生在沿主动脉的任何地方，可向近处或远处延伸到其他动脉。高血压是重要的促成因素。症状和体征包括突然发作的胸部或背部的撕裂样疼痛，夹层分离可能引起主动脉瓣反流和分支动脉循环的损伤。 诊断是靠影像检查（如，经食管超声心动图、CT血管造影、MRI、主动脉造影）。治疗总是需要严格的血压控制和连续成像来监测解... Common.TooltipReadMore 。

实验室检查通常包括心电图、尿液分析、血清尿素氮和肌酐测定。

有神经病学表现的病人需行头部CT检查以诊断颅内出血、水肿或梗死。

有胸痛或呼吸困难的病人需要做心电图和胸部X线检查。

提示急性靶器官损伤的心电图异常包括急性缺血。

肾脏受累时典型的尿液分析异常包括红细胞（RBCs）、红细胞管型和蛋白尿。

诊断基于有非常高的血压和靶器官受累的发现。

高血压急症在ICU治疗；使用短效的、可滴定的静脉用药物使血压逐渐降低（而非陡然降低）。药物选择以及血压降低的速度和程度随受累的靶器官不同而有相当大的变化，但通常在大约一个多小时的时间里使MAP降低20%～25%较为合适，同时根据症状进行进一步的滴定。急于使血压达到正常是不必要的。典型的一线药物包括硝普盐、非诺多泮、尼卡地平和拉贝洛尔（见表 高血压急症的肠外用药 治疗高血压急症的肠道外药物 ）。单用硝酸甘油的效果较差。

由于口服药物起效时间变化较大且剂量难以滴定，故不用于治疗高血压急症。虽然口服短效硝苯地平能迅速降低血压，但可能会导致急性低血压，从而导致心脑血管缺血性事件（有时是致命的），因此不推荐使用。

氯维地平 是一种超短效（1至2分钟内）、第三代钙通道阻滞剂，其能够降低外周阻力，而不影响静脉血管张力和心脏充盈压。氯维地平迅速被血液酯酶水解，因此，它的代谢不会受到肾或肝功能。该药已被证明在围手术期高血压和高血压急症中安全有效，并且和硝普钠相比，死亡率更低。

氯维地平的起始剂量是1~2mg/h，每90秒加倍剂量，直到接近目标血压，这期间每5~10分钟剂量增加小于一倍。对大多数高血压急症，氯维地平优于硝普钠，但在急性 心力衰竭伴射血分数降低 射血分数降低的心力衰竭（HFrEF） 心力衰竭（HF）是心室功能障碍引起的一组综合征。左室衰竭引起气短和乏力，右室衰竭引起周围组织和腹部液体聚集；左右心室可同时受累或单独受累。诊断主要基于临床表现，以胸部X线，超声心动图和血浆利钠肽的水平为支持依据。治疗包括患者教育、利尿剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、血管紧张肽II受体阻滞剂、β... Common.TooltipReadMore 者应该谨慎使用，因为它可具有负性肌力作用。如果氯维地平不可用，则非诺多泮，硝酸甘油，或尼卡是合理的替代方案。

非诺多泮 是外周多巴胺-1受体激动剂，可使体循环血管和肾血管扩张、尿钠增多。起效迅速且半衰期短，是硝普盐的有效替代药，还有不通过血脑屏障的额外益处。首剂为0.1 mcg/kg/min IV， 每15分钟增加0.1 mcg/kg直至最大剂量1.6 mcg/kg/min。

拉贝洛尔是beta受体阻断剂，有alpha1阻断作用，因此在产生血管扩张时没有典型的伴随的反射性心动过速。给药方法有连续输注和重复推注，推注并不产生显著的低血压。 拉贝洛尔用于妊娠期间、颅内疾病需要控制血压时，以及心肌梗死后。静脉输注的剂量是0.5～2mg/min。如用滴定法，最多可到4~5mg/min.推注从20mg负荷量静注开始，随后每隔10分钟后静注40mg，然后是80mg（最多3次），总剂量最大为300mg。不良反应很小，不过由于拉贝洛尔的beta阻滞活性，不能用于伴 哮喘 哮喘 哮喘是由多种刺激因素引起部分或完全可逆性气道阻塞的弥散性气道炎症性疾病。症状和体征包括呼吸困难、胸闷、咳嗽和喘鸣。诊断基于病史、体检和肺功能检查。治疗包括控制诱发因素和药物治疗，最常用的是吸入beta-2 受体激动剂和糖皮质激素。治疗积极则预后良好。... Common.TooltipReadMore 的高血压急症病人。在同时给予硝酸甘油的情况下，小剂量拉贝洛尔可用于左心室衰竭的病人。

硝普钠是静脉和动脉扩张剂，降低前负荷和后负荷；因此是高血压合并 心力衰竭 心力衰竭 心力衰竭（HF）是心室功能障碍引起的一组综合征。左室衰竭引起气短和乏力，右室衰竭引起周围组织和腹部液体聚集；左右心室可同时受累或单独受累。诊断主要基于临床表现，以胸部X线，超声心动图和血浆利钠肽的水平为支持依据。治疗包括患者教育、利尿剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、血管紧张肽II受体阻滞剂、β... Common.TooltipReadMore 病人的最有效药物。 它也用于高血压脑病，并可与beta受体阻断剂联合用于 主动脉夹层 主动脉夹层分离 主动脉夹层是血液通过撕裂的主动脉内膜涌入分离的内膜和中膜，形成一假腔（通道）。内膜撕裂可能是一原发事件或继发于中层内的出血所致。夹层分离可能发生在沿主动脉的任何地方，可向近处或远处延伸到其他动脉。高血压是重要的促成因素。症状和体征包括突然发作的胸部或背部的撕裂样疼痛，夹层分离可能引起主动脉瓣反流和分支动脉循环的损伤。 诊断是靠影像检查（如，经食管超声心动图、CT血管造影、MRI、主动脉造影）。治疗总是需要严格的血压控制和连续成像来监测解... Common.TooltipReadMore 。起始剂量是0.25～1.0 mcg/kg/min，滴定剂量时每次增加0.5mcg/kg，直至8～10 mcg/kg/min的最大剂量。最大剂量应≤10min以减少氰化物中毒的危险。硝普盐迅速分解为氰化物和一氧化氮（活性部分）。氰化物解毒后成为硫氰酸盐。然而，给药速度>2 mcg/kg/min可能会导致氰化物蓄积，对中枢神经系统和心脏产生毒性，表现为躁动、癫痫、心脏不稳定和AG增高型代谢性酸中毒。

长时间使用硝普钠（>1周，或肾功能不全患者使用3～6天）可导致硫氰酸盐蓄积，出现嗜睡、震颤、腹痛和呕吐。其他不良反应包括在血压下降过快时出现短暂的毛囊隆起（鹅皮）。在连续治疗3天后应每天监测硫氰酸盐浓度，如果血清硫氰酸盐浓度>12mg/dL（> 2mmol/L）应停用硝普钠。 由于硝普盐能被紫外线分解，输液袋和管路需要用不透明的覆盖物包裹起来。鉴于数据显示，与氯维地平，硝酸甘油，尼卡地平相比，硝普钠死亡率增加。除非无法使用其他药物，否则不宜使用硝普钠。

硝酸甘油 对静脉的扩张作用大于小动脉。可用于治疗 冠状动脉搭桥术 冠状动脉旁路移植术（CABG） 冠状动脉搭桥手术后患者的正侧位胸片，显示胸骨缝合线（黑色箭头）和手术夹（红色箭头）。 冠状动脉旁路移植术（CABG）是对不能进行血管成形并植入支架的高度狭窄或阻塞的自身冠状动脉建立旁路。由于 经皮介入治疗的应用越来越多，其指征正在发生变化）。 传统的CABG的手术步骤包括经胸骨中线（正中）切开胸骨的开胸术。通常使用心肺机建立心肺旁路（cardiopulmonary bypass... Common.TooltipReadMore 中和术后的高血压，以及 急性心肌梗死 急性心肌梗死（MI） 急性心肌梗死是由于冠脉急性闭塞造成的心肌坏死。症状包括胸部不适，伴有或不伴有呼吸困难、恶心和/或发汗。诊断是依据心电图（ECG）和血清学标记物的存在与否。治疗包括抗血小板药物、抗凝药物、硝酸酯类、beta阻滞剂、他汀类和再灌注治疗。对于ST段抬高型心肌梗死，急诊再灌注治疗包括溶栓药物、经皮冠脉介入治疗及冠脉旁路移植术。对于非ST段抬高型心肌梗死，再灌注治疗包括经皮冠脉介入治疗及冠脉旁路移植术。... Common.TooltipReadMore 、 不稳定性心绞痛 不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛由于冠脉急性阻塞造成，但无心肌梗死。表现为胸部不适，合并或不合并呼吸困难、恶心和冷汗。诊断依据心电图（ECG）和心脏标志物。治疗包括抗血小板药物、抗凝药物、硝酸酯类、他汀类和beta阻滞剂。通常需要进行冠脉造影以及PCI/CABG。 急性冠脉综合征概述 不稳定型心绞痛是 急性冠脉综合征 的一种类型，定义为患者的心脏标志物水平达不到 急性心肌梗死的诊断标准，但符合至少一条以下特点：... Common.TooltipReadMore 和急性 肺水肿 肺水肿 肺水肿是严重的急性左心室衰竭伴有肺静脉高压和肺泡液体渗出。表现为严重呼吸困难，大汗淋漓，喘鸣，有时伴有血性泡沫痰。诊断主要根据临床和胸部X线检查。治疗包括吸氧、静脉使用硝酸盐、利尿剂，在心衰患者和HFrEF患者中，有时会静脉注射短效正性肌力药物和机械辅助通气（如，机械通气或双水平气道正压通气气管插管）。 （参阅 心力衰竭) 如果左室充盈压突然升高，血浆液体可以很快从肺毛细血管渗出到肺间质和肺泡，引起肺水肿。尽管因年龄和国家的不同导致发病... Common.TooltipReadMore 。对严重CAD病人静脉应用硝酸甘油比硝普盐更合适，这是因为硝酸甘油增加冠脉血流；而硝普钠则往往会减少缺血区域的冠状动脉血流，可能是由于“窃血”机制。开始剂量是10～20 mcg/min，每5分钟增加10 mcg/min直至产生最大抗高血压作用。

硝酸甘油必须与其他药物合用以长期控制血压。最常见的不良反应是头痛（大约2%）；其他不良反应包括心动过速、恶心、呕吐、忧虑、焦躁不安、肌肉震颤和心悸。

尼卡地平是二氢吡啶类钙通道阻断剂，与硝苯地平相比，负性肌力作用较小，主要起到血管扩张剂的作用。最常用于手术后高血压和妊娠期间。剂量是5mg/h静脉输注，每15分钟增加1次剂量，至最大剂量15mg/h。尼卡地平可能会引起潮红、头痛和心动过速，在肾功能不全的病人可使肾小球滤过率（GFR）下降。

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