牙齿或牙齿相关的疼痛是常见的疾病，口腔卫生不良者更多见。 疼痛可能为持续痛，刺激（如热、冷、甜的食物或饮料，咀嚼，刷牙）痛，或刺激时加剧的持续性疼痛。
（参见牙科患者的评估。）
牙痛的病因
牙痛的常见原因（见表）分别为
龋齿
牙髓炎
根尖脓肿
损伤
智齿萌出（冠周炎）
牙痛常由龋齿及其发展结果引起。
龋齿 （蛀牙）当病变通过牙釉质延伸到牙本质时会引起疼痛（导致牙齿结构充分脱矿，导致牙釉质外表面出现空洞）。疼痛通常在受到冷、热、甜食或饮料，或刷牙刺激后发生；这些刺激导致牙本质小管内的液体移动，从而引起牙髓反应。只要刺激去除后不适感不再持续，牙髓组织可能足够健康而得以保留。这种情况可以考虑为正常的牙本质敏感、可逆性的牙髓疼痛或可逆性牙髓炎。
牙髓炎是牙髓的炎症，主要由于龋病的发展、以往大的缺损修复过程中所积累的牙髓损伤、不良的修复或创伤。是可逆的，也可能是不可逆的。压迫性坏死通常由牙髓炎引起。疼痛可能是自发痛或是刺激痛，尤其是对冷或热的刺激。不论哪种情况，疼痛的持续时间为一分钟或更长。一旦牙髓坏死，疼痛短暂停止（数小时至数周）。然后，发生根尖炎症（根尖周炎）或脓肿。
根尖脓肿可能由未及时治疗的龋病或牙髓炎发展而来。牙齿对叩击（例如，用金属牙科探针或压舌板敲击）和咀嚼非常敏感。脓肿可能向口腔内肿胀，最终自行破溃而引流，或可能成为蜂窝织炎。
牙齿创伤可能会损伤牙髓。这种损伤可以于受伤后不久或长达几十年后出现临床症状。
此 X 光片显示阻生智齿。随着智齿萌出，或者如果它们部分阻生，可能会发生冠周炎。
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
冠周炎是牙齿及其覆盖的牙龈瓣（龈盖）之间组织的炎症和感染。常发生于萌出过程中的智齿（几乎总是下颌智齿）。
并发症
偶然情况下，上颌窦炎由未及时治疗的上颌牙源性感染引起。更常见的是，鼻窦感染引起的疼痛被感觉是源自鼻窦附近未受累的牙齿，从而让人误以为是牙源性疼痛。
少见情况下，会发生海绵窦血栓形成或路德维希咽峡炎（下颌下间隙感染）；这些疾病有致命危险，需立即处理。
牙痛的原因
病因 | 有提示意义的临床表现 | 诊断方法* |
|---|---|---|
根尖脓肿 | 持续的疼痛，咀嚼或咬合时疼痛加重 正常情况下，患者能准确定位患牙 牙齿叩痛（用金属探针或压舌板敲击患牙） 有时可见受累牙根上方的黏膜出现波动性肿胀，邻近的颊部和/或唇部出现疼痛性肿胀 | 牙科评估 |
根尖周炎 | 症状和检查结果与根尖脓肿相似，但症状较轻，根部无肿胀 | 牙科评估 |
龋齿（牙本质过敏） | 刺激（如热、冷、甜的食物或饮料、刷牙）后疼痛 疼痛限于单个牙，通常刺激祛除后疼痛消失 常有可见的龋损，或牙龈退缩或磨损导致牙根暴露 | 牙科评估 |
活髓牙的牙冠不完全折裂 | 咀嚼咬合后松开时出现锐痛 对冷刺激很敏感 | 牙科评估 |
不可逆性牙髓炎 | 无刺激时疼痛，刺激后持续疼痛，或两者兼有 有时难以确定患牙 | 牙科评估 |
第三磨牙（智齿）萌出或部分阻生引起的冠周炎 | 持续的钝痛，尤其是在咀嚼时 下颌智齿周围发炎，有时有脓液流出 可能出现牙关紧闭并限制张口 | 牙科评估 |
外伤引起的牙髓损伤 | 牙齿变色（直到损伤后许多年明显可见） 可能发展成根尖脓肿 | 牙科评估 |
可逆性牙髓炎 | 同龋齿但难以定位患牙 | 牙科评估 |
咀嚼或叩诊时多个上颌后牙（如磨牙、前磨牙）敏感 体位改变引起的疼痛，尤其头低位时（如系鞋带）疼痛 通常有鼻腔分泌物和受影响鼻窦叩击痛 | 鼻窦CT 如果未发现鼻窦炎，则需进行牙科评估 | |
牙齿萌出 | 幼儿牙齿萌出期间出现不适和烦躁哭闹 常流涎、咬物品（如小床的栏杆） | 病史和体格检查 |
纵向根折 | 牙齿松动，对触碰极其敏感 单独的深牙周探诊深度 特异性的“J”型X线表现 | 牙科评估 |
* 牙科评估需要转诊给牙医进行检查和通常的牙科X光片。 | ||
牙痛的评估
病史
体格检查
检查生命体征中的发热。
检查集中于面部和口腔。观察面部是否肿胀，触诊是否存在硬结或触痛。
口腔检查包括查看牙龈炎症、龋齿和根尖部的局限性肿胀，根尖部局限性肿胀提示根尖脓肿。如果患牙不明确，用压舌板叩击疼痛区域的牙齿作叩诊检查。此外，还可以将冰块或牙科冷冻剂冷却的棉球短暂地敷在每颗牙齿上，一旦感到疼痛，立即将其取出。健康牙齿的疼痛几乎立即消失。疼痛持续超过几秒钟提示牙髓损伤（如不可逆性牙髓炎）。触诊检查口底，如果有硬结和疼痛，提示存在深部间隙感染。
有发热、头痛或面部肿胀的患者应进行神经系统检查，集中于脑神经。
危险信号
应特别关注的临床表现包括
头痛
发热
口底部肿胀和触痛
脑神经功能异常
临床表现解析
头痛提示鼻窦炎，特别是当多颗上磨牙和前磨牙疼痛时。存在视觉症状、瞳孔或眼活动异常提示海绵窦血栓性静脉炎。
除非有明显的感染扩散，一般的牙源性感染不发热。
双侧口底触痛和肿胀提示路德维咽峡炎。牙关紧闭（即不能充分张口）可见于任何下磨牙感染，但仅在冠周炎中较为常见。
无危险信号表现或面部肿胀的患者，往往患有孤立性牙科疾病。牙痛的临床特征有助于找出病因（见表和）。 局部神经结构的特性决定牙髓能感觉的刺激（如热、冷、甜）只表现为疼痛。重要区别之一是疼痛为持续痛还是刺激痛，如果只是刺激痛，需注意刺激祛除后疼痛是否还延续。
牙根部、颊部肿胀或两个部位同时肿胀提示感染，可能是蜂窝织炎或脓肿。牙根部存在波动性的触痛区域，提示为即将破溃的脓肿。
检查
牙痛的治疗
局部外用或口服镇痛药
必要时使用漱口水或系统性使用抗生素
等待口腔科评估和明确治疗期间可能给予镇痛剂(见 疼痛的治疗)。对于严重的牙痛，局部或神经阻滞注射 0.5% 盐酸布比卡因和 1:200,000 肾上腺素，可缓解疼痛数小时直到患者接受明确的牙科治疗。
操作由儿童牙科与正畸科的牙医学博士Scott Solow 演示。在宾夕法尼亚州费城儿科牙科与正畸医学艺术大楼进行实地拍摄。
操作由儿科牙科与正畸科牙医学博士（DDS）Scott Solow演示。拍摄于宾夕法尼亚州费城儿童牙科和正畸科医疗大楼现场。
本操作由 Scott Solow 博士（儿童牙科与正畸学）演示。拍摄于宾夕法尼亚州费城儿童牙科与正畸医学艺术大楼。
操作由儿童牙科与正畸科的牙医学博士Scott Solow 演示。在宾夕法尼亚州费城儿科牙科与正畸医学艺术大楼进行实地拍摄。
操作由儿科牙科与正畸科牙医学博士（DDS）Scott Solow演示。拍摄于宾夕法尼亚州费城儿童牙科和正畸科医疗大楼现场。
本操作由 Scott Solow 博士（儿童牙科与正畸学）演示。拍摄于宾夕法尼亚州费城儿童牙科与正畸医学艺术大楼。
（参见如何进行紧急拔牙。）
对于病情重于不可逆性牙髓炎的大多数疾病（如牙髓坏死、脓肿、蜂窝织炎），通常使用针对口腔菌群的抗生素。目前尚不清楚抗生素是否对不可逆性牙髓炎有益（1）。冠周炎患者也可能使用抗生素。然而，如果患者能在当天由牙医接诊，且牙医能够通过去除病因（如拔牙、牙髓摘除或刮治）来治疗感染，则可以推迟使用抗生素。使用抗生素时，首选青霉素或阿莫西林 。对于青霉素过敏的患者，可处方头孢氨苄（前提是既往无阿莫西林相关的过敏性休克、血管性水肿或荨麻疹史）、阿奇霉素、克拉霉素或克林霉素等抗生素 (2)。
伴有明显（柔软）波动感的脓肿通常在肿胀的最低点使用15号手术刀片做切口进行引流。放置缝合固定的橡皮引流片。(见如何引流牙脓肿。)
冠周炎或第三磨牙萌出时的牙龈炎症用0.12％氯己定漱口液或高渗盐水浸泡（一汤匙食盐溶于一杯热水中—水温不要超过患者日常饮用的咖啡或茶）（2, 3）。将盐水含于患侧口腔内，冷却后吐出，然后立即换热盐水再含。在等待牙科评估期间，每天含漱3到4杯盐水可以控制炎症和疼痛。
幼儿的出牙痛可根据体重计算剂量，服用对乙酰氨基酚或布洛芬进行治疗。局部治疗可包括咀嚼较硬的薄脆饼干以按摩牙龈，以及咀嚼任何冷的物品（如含凝胶的磨牙环）（4）。局部应用苯佐卡因可导致高铁血红蛋白血症，因此不推荐用于 2 岁以下儿童（5）。
极少数发生海绵窦血栓形成或路德维希咽峡炎的患者需要立即住院，拔除感染牙齿，并根据培养结果使用注射用抗生素。
治疗参考文献
1.Fedorowicz Z, van Zuuren EJ, Farman AG, et al.Antibiotic use for irreversible pulpitis.Cochrane Database Syst Rev.(12):CD004969, 2013.doi: 10.1002/14651858.CD004969.pub3.Update in: Cochrane Database Syst Rev.2:CD004969, 2016.
2.Schmidt J, Kunderova M, Pilbauerova N, Kapitan M.A Review of Evidence-Based Recommendations for Pericoronitis Management and a Systematic Review of Antibiotic Prescribing for Pericoronitis among Dentists: Inappropriate Pericoronitis Treatment Is a Critical Factor of Antibiotic Overuse in Dentistry. Int J Environ Res Public Health.2021;18(13):6796.Published 2021 Jun 24.doi:10.3390/ijerph18136796
3.Paumier TM. Appropriate antibiotic use in dentistry: a review of the literature and clinical recommendations. Gen Dent.2024;72(1):27-33.
4.Mamdani S, Rajan S, Bhujel N.Teething - filling in the gaps…. Br Dent J. 2024;237(4):262-266.doi:10.1038/s41415-024-7722-z
5.Carrasco-Labra A, Polk DE, Urquhart O, et al.Evidence-based clinical practice guideline for the pharmacologic management of acute dental pain in children: A report from the American Dental Association Science and Research Institute, the University of Pittsburgh School of Dental Medicine, and the Center for Integrative Global Oral Health at the University of Pennsylvania. J Am Dent Assoc. 2023;154(9):814-825.e2.doi:10.1016/j.adaj.2023.06.014
老年医学精要： 牙痛
老年患者更容易发生牙根表面的龋齿，通常是因为牙龈萎缩和药物引起的口干。牙周炎常开始于成年人的早期，如果不及时治疗，到老年阶段，容易发生牙痛和牙齿缺失。
关键点
大多数牙痛涉及龋齿或其并发症（如牙髓炎、脓肿）。
对症处理和转诊牙科通常已足够。
如果出现脓肿、牙髓坏死或更严重情况的体征，并且无法在当天进行牙科治疗，则应给予抗生素。
非常少见但严重的并发症包括牙源性感染蔓延至口底或海绵窦。
牙源性感染很少引起鼻窦炎，但鼻窦感染可能引起感觉为来源于牙齿的疼痛。
