腹痛常见，多数不严重。但急性且剧烈腹痛，常为腹内疾病的症状。它可能是手术必要性的唯一指征，必须迅速处理：在某些情况下（如绞窄性梗阻或动脉栓塞导致肠血供中断），肠道坏疽和穿孔可在症状出现后<6小时内发生。对于极年幼或年老患者、HIV感染者或正使用免疫抑制剂（包括糖皮质激素），出现腹痛需格外注意。
由于人们对于疼痛的反应各有不同，故教科书中对于腹痛的描述具有局限性。部分患者，尤其老年人常隐忍疼痛，而其他患者可能夸大症状。婴儿、幼儿及部分老年患者难以定位疼痛部位 (1)。
急腹症是指严重程度足以考虑外科疾病的腹部症状与体征。
参考文献
1.Lyon C, Clark DC.Diagnosis of acute abdominal pain in older patients. Am Fam Physician.2006;74(9):1537-1544.
急性腹痛的病理生理学
内脏痛源于腹部内脏，由自主神经纤维支配，主要对扩张与肌肉收缩的刺激产生反应，而非切割、撕裂或局部刺激。内脏痛通常表现为模糊、钝痛，伴恶心。内脏痛难以定位，疼痛可放射至与受累器官胚胎来源一致的区域。前肠器官（胃、十二指肠、肝及胰腺）可致上腹痛。中肠器官（小肠、近端结肠及阑尾）可致脐周痛。后肠器官（远端结肠及泌尿生殖系统）可致下腹痛。
躯体性疼痛来源于壁层腹膜，受躯体神经支配，由感染、化学性或其他炎性过程的刺激所致。躯体痛呈锐痛，定位明确。
牵涉痛远离病变部位，来源于脊髓神经纤维汇聚。常见牵涉痛：胆绞痛放射至肩胛区、肾绞痛放射至腹股沟区、膈部血液或感染刺激肩部疼痛。
腹膜炎
腹膜炎指腹膜腔炎症。
最严重的病因是 胃肠道穿孔，即刻导致化学炎症，肠道微生物感染紧随其后。 腹膜炎亦由任何导致腹部严重炎症疾病所致（如，阑尾炎、憩室炎、绞窄性肠梗阻 、胰腺炎、盆腔炎，及肠系膜缺血。
任何来源腹腔出血（如，动脉瘤破裂、创伤、手术、异位妊娠）也可刺激腹膜产生腹膜炎。
钡剂会导致严重腹膜炎，绝不能用于疑似消化道穿孔的患者。然而，水溶性造影剂可以安全使用。
腹膜腔内的腹膜系统分流器、引流管和透析导管使患者易患感染性腹膜炎，腹水也是如此。
自发性细菌性腹膜炎很罕见，由血源性细菌造成腹腔感染所致。自发性细菌性腹膜炎主要发生于肝硬化 和 腹水患者
腹膜炎可致体液进入腹膜腔及肠道，造成严重脱水及电解质紊乱。可迅速发生急性呼吸窘迫综合征。随即发生肾衰竭、肝衰竭及弥散性血管内凝血。 如果不进行治疗，几天内就会死亡。
急性腹痛的病因
急性腹痛的评估
轻度与重度腹痛的评估过程相同，不过后者有时需要在诊断的同时进行治疗，并尽早请外科会诊。病史及体格检查通常可排除几乎所有可能病因，但确诊仍需进行恰当的实验室及影像学检查。必须首先排除可能危及生命的病因，然后再考虑不那么严重的诊断。
严重腹痛的危重患者，最重要的诊断方法是紧急手术探查。
对于相对较轻的患者，观察并行诊断检查最为适合。
病史
全面询问病史常可提示诊断（见表）。尤为重要的是疼痛部位（见图）和性质、既往类似症状发作史以及伴随症状。伴随症状（如烧心、恶心、呕吐、腹泻、便秘、黄疸、黑便、便血、呕血、体重减轻、粪便带黏液或血）有助于指导后续评估。
药物史应包括处方药、非法药物使用以及酒精的详细信息。许多药物会引起胃肠道不适。泼尼松或免疫抑制剂可能抑制穿孔或腹膜炎的炎症反应，导致疼痛、压痛或白细胞增多的程度轻于预期。抗凝剂可增加出血及血肿形成的风险。饮酒会增加胰腺炎的发病风险。
急性腹痛患者的病史
问题 | 可能反应及指征 |
|---|---|
疼痛的部位在哪里？ | |
疼痛的性质？ | 急性阵发性锐痛、绞痛，“无法呼吸”（肾绞痛或胆绞痛） 阵发性钝痛伴呕吐（肠梗阻） 尖锐、持续痛，活动后加剧（腹膜炎） 撕裂样疼痛（夹层动脉瘤） |
你之前出现过这种情况吗？ | |
是否骤然发生？ | 疼痛骤然发生：“像开灯一般”（溃疡穿孔、肾结石、异位妊娠破裂、卵巢扭转、睾丸扭转或某些动脉瘤破裂）。 起病缓慢：大多数其他原因 |
疼痛的严重程度？ | 严重腹痛（脏器穿孔、肾结石、腹膜炎、胰腺炎） 腹痛与腹部体征不符（肠系膜缺血） |
疼痛是否放射到其他部位？ | 右肩胛骨（胆囊痛） 左肩部（脾破裂、胰腺炎） 耻骨部或阴道（肾脏来源疼痛） 后背（主动脉瘤破裂、胰腺炎、有时可为溃疡穿孔） |
疼痛的缓解因素？ | 抗酸剂（消化性溃疡病） 平卧（腹膜炎） |
疼痛的伴随症状？ | 呕吐先于疼痛，随后出现腹泻（胃肠炎） 呕吐延迟、无排便排气（急性肠梗阻；梗阻部位越低，呕吐延迟越明显） 剧烈呕吐先于剧烈的上腹部、左胸或肩痛出现（腹腔内食管呕吐性穿孔） |
确定既往病史及腹部手术史相当重要
应询问育龄女性患者是否已经怀孕或可能怀孕。
体格检查
患者一般情况十分重要。看起来轻松舒适的患者很少有严重问题，而焦虑、苍白、多汗或明显疼痛的患者则相反。必须评估血压、脉搏、意识状态及其他外周灌注体征。但检查重点是腹部，顺序为视诊、听诊，然后是叩诊、触诊。直肠检查和盆腔检查（妇女和可能的少女）定位压痛、肿块和血液是必要的。
应轻柔触诊，从远离疼痛最剧处开始，检查压痛明显部位、有无肌卫、肌强直及反跳痛（均提示腹膜刺激征）以及有无包块。肌卫指腹壁肌肉不自主收缩，相比见于敏感或焦虑患者被检时腹部肌肉的快速主动收缩，肌卫的收缩稍缓慢、持续时间更长。反跳痛指检查者的手快速离开后患者腹部后，患者感受到明显疼痛。应触诊腹股沟及所有手术瘢痕处，以检查是否有疝。
危险信号
下列发现提示可能存在更严重的病因：
剧烈疼痛
休克体征（如，心动过速、低血压、出汗、意识不清）
腹膜炎的体征
腹胀
临床表现解析
腹胀，尤其见于腹部有手术瘢痕者、叩诊鼓音、听诊肠鸣音亢进，强烈提示肠梗阻。
寂静腹的严重腹痛患者尽可能保持静卧，这提示可能存在腹膜炎；压痛位置可提示病因（如，右上象限提示胆囊炎，右下象限提示阑尾炎），但可能不具有诊断特异性。
背痛伴休克，尤其搏动性包块伴触痛，提示腹主动脉瘤破裂。
孕妇出现休克伴阴道出血，提示异位妊娠破裂。
肋脊角瘀斑（Grey Turner征）或脐周淤斑（Cullen征），提示出血性胰腺炎，但敏感性不高。
病史通常具有提示性（见表）。存在正常音调的活跃肠鸣音时出现轻至中度疼痛，提示非外科疾病（如胃肠炎），但也可能是更严重疾病的早期表现。 辗转不安无法求得舒适体位的患者，可能为梗阻性疾病（如，肾绞痛或胆绞痛）。
既往腹部手术史，提示可能为粘连性肠梗阻。
全身性动脉粥样硬化增加了心肌梗死、腹主动脉瘤和肠系膜缺血的可能性。
HIV 感染使感染性病因更可能发生。
检查
根据临床怀疑选择检查：
所有育龄妇女均应行尿妊娠试验。
根据临床疑似诊断，选择影像学检查。
常规检查（如全血细胞计数、生化、尿常规）常被采用，但因特异性差而价值有限；病情严重的患者结果可能正常。异常结果无法提供特异性诊断（尤其是尿常规，多种疾病均可出现脓尿或血尿），且无严重疾病时也可能出现异常。血清脂肪酶是例外，它高度提示急性胰腺炎的诊断。
所有育龄妇女均应行床旁尿液妊娠试验，因阴性结果即可有效排除异位妊娠破裂。
若怀疑穿孔或梗阻，应行腹部立卧位片及胸部正位片（若患者无法站立，行左侧卧位腹部平片及前后位胸片）。 但是，上述平片对于其他疾病少有诊断价值，故其他情况无需进行检查。
若疑似胆道疾病或异位妊娠（经阴道探头）以及儿童疑似阑尾炎，应行超声检查。超声可发现腹主动脉瘤，但对于判断是否破裂，尚不可靠。
非增强螺旋CT是疑似肾结石的首选检查方式 (1)。口服及静脉予造影剂行增强CT检查，可明确95%的严重腹痛患者诊断，明显降低了剖腹探查的阴性率。但是，对于体征症状明确患者，不可因等待检查而延误手术治疗。
评估参考文献
1.Expert Panel on Urological Imaging, Gupta RT, Kalisz K, et al.ACR Appropriateness Criteria® Acute Onset Flank Pain-Suspicion of Stone Disease (Urolithiasis). J Am Coll Radiol.2023;20(11S):S315-S328.doi:10.1016/j.jacr.2023.08.020
急性腹痛的治疗
部分医生认为，明确诊断前给予止痛药，可能会干扰诊断。但是，中等剂量静脉止痛剂（如，芬太尼50 mcg ～ 100 mcg，吗啡4 mg ～ 6 mg）并不掩盖腹膜炎体征，反而可减轻焦虑与不适，便于检查进行 (1)。
治疗参考文献
1.Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P.Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev.2011;(1):CD005660.Published 2011 Jan 19.doi:10.1002/14651858.CD005660.pub3
关键点
首先寻找危及生命的病因。
育龄妇女应排除怀孕。
寻找腹膜炎、休克及梗阻体征。
血液检查意义小。
