痛风

开始几次痛风发作通常只累及一个关节，一般只持续数日，但后来则可同时或相继侵犯多个关节，若未经治疗可持续3周。随着病情的进展无症状间歇期愈来愈短，随后发作。最后，每年会发作多次。如果不开始持续的降尿酸治疗，患者可能会因持续的尿酸盐沉积而从痛风石发展为慢性变形性关节炎。

痛风患者会出现可触及的痛风石，而从未患过急性痛风性关节炎的患者很少会出现痛风石。 痛风石表现为单个或多发坚硬的黄色或白色突起或结节。可在不同的部位形成，多见于手指、手、足或鹰嘴、跟腱周围。痛风石亦可发生于肾脏及其它脏器，或者耳朵皮下。有Heberden结节的骨关节炎患者可在结节处形成痛风石。这种发展最常发生在服用利尿剂的老年妇女身上，她们可能会严重发炎并被误诊为炎性骨关节炎。平常无痛，尤其是位于鹰嘴滑囊处的痛风石可发生急性炎症和疼痛，常在轻微的或不适当的损伤后出现。痛风石可以通过皮肤向外溃破，分解成由尿酸盐结晶构成的白垩石碎块。 这些窦道可能会被感染。 关节内和周围的痛风石最终能导致关节畸形和继发性骨关节炎。

痛风性关节炎可引起疼痛、残疾和关节活动受限。关节炎症在一些关节消退的同时也可以在另一些关节出现。痛风患者发展为尿酸性结石或草酸钙结石所致的尿石症。

痛风的并发症包括泌尿系统梗阻和感染，从而继发肾小管间质性疾病。如未经治疗肾功能不全进一步发展，往往与并发高血压有关，其次导致肾病，进一步影响尿酸盐的排泄，加速组织中晶体的析出。

心血管疾病 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化的特征是存在能够侵犯中、大动脉管腔的斑块（粥样斑块）。斑块包含脂质、炎症细胞、平滑肌细胞和结缔组织。危险因素包括血脂异常、糖尿病、吸烟、家族史、静态生活方式、肥胖和高血压。当斑块生长或破裂使血流减少或阻塞时便出现症状，症状随受累的动脉而不同。诊断依据临床表现，通过血管造影、超声波检查或其... Common.TooltipReadMore , 阻塞性睡眠呼吸暂停 阻塞性睡眠呼吸暂停 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）包括睡眠期间发生的上呼吸道部分或完全关闭的多次发作，并导致呼吸停止（定义为呼吸暂停或低通气时间>大于10秒），随后出现苏醒和高通气。 症状包括白天过度嗜睡、烦躁不安、打鼾、反复觉醒和早晨头痛。诊断根据睡眠史和多导睡眠图。治疗可应用经鼻持续气道正压通气、口腔矫正器，对难治病例可行手术治疗。治疗积极则预后良好。未经治疗的患者有患高血压、心房颤动和其他心律失常、心力衰竭以及因嗜睡引起的机动车碰撞和其他事故而受... Common.TooltipReadMore , 非酒精性脂肪肝 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD） 脂肪肝是指脂质过多沉积于肝细胞。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）包括单纯的脂肪浸润（一种称为脂肪肝的良性状态），而非酒精性脂肪性肝炎（NASH）定义为脂肪的存在导致脂肪毒性和肝细胞的炎性损害。从组织学上讲，NASH与酒精性肝炎难以区分。因此，要诊断NASH，必须排除潜在的酒精摄入。没有肝活检，区分单纯脂肪变性与NASH可能很困难，而肝酶升高并不是鉴别NASH的敏感预测指标。代谢综合征（肥胖，血脂异常，高血压和葡萄糖耐量异常）的存在增加了... Common.TooltipReadMore , 和的组成部分 代谢综合征 代谢综合征 代谢综合征的特点是腰围大（由于腹部脂肪过多）、高血压、空腹血糖异常或胰岛素抵抗、血脂异常。其病因、并发症、诊断和治疗与 肥胖症相似。 代谢综合征的发病率通常与肥胖和 2 型糖尿病的发病率相似。这种代谢综合征很常见，在美国，年龄>50岁的人群中>40%患有代谢综合征。儿童和青少年人群也可能发生代谢综合征，但是此病在这些年龄组人群的定义目前尚不明确。 代谢综合征的发生和发展与体内脂肪分布和脂肪总量密切相关。脂肪积聚在腹部周围（称... Common.TooltipReadMore 在痛风患者中很常见。

如果怀疑有急性痛风性关节炎，在症状初发时应该行关节穿刺术和关节液分析。既往有记录的痛风患者的典型复发不需要进行关节穿刺，但如果诊断有任何问题，或者患者的风险因素或任何临床特征提示感染性关节炎，则应进行关节穿刺。在某些情况下，可以根据患者的病史和临床特征或在无法获得关节液的情况下根据影像学结果合理推测痛风的诊断；但是，应尽一切努力记录受累关节滑液中是否存在 MSU 晶体。

滑液分析发现针状强负性双折射尿酸盐结晶游离在关节炎中，或被吞噬细胞所吞噬可帮助明确诊断。发作时关节液具有炎症特点（参见表 ），白细胞通常2,000～100,000个/mcL，其中多形核白细胞>80%。这些表现很大程度上与感染性关节炎重叠，但后者可通过革兰氏染色（不敏感）和细菌培养排除。

血清尿酸盐水平升高支持痛风的诊断，但其敏感性和特异性都不高。至少30%患者在急性发作时血尿酸正常，部分原因是促炎细胞因子白细胞介素 6 (IL-6) 的促尿酸排泄特性，或者是因为血清尿酸盐的突然降低导致了发作。 但是，间歇期血尿酸水平反映细胞外可溶性尿酸盐池的容积。 在患者初诊痛风时，应测定血尿酸水平2~3次，以确定基线水平。不再推荐通过定量尿尿酸排泄来区分生成过剩和排泄不足；它不能预测患者对别嘌呤醇或非布司他的反应（这两种药物都可降低尿酸生成）。开始治疗后血清尿酸盐水平可能较低，但只要组织沉积物仍然存在，就会继续发生痛风。开始治疗后，尿酸盐沉积物的溶解可能需要数月时间。

受累关节可通过X光检查寻找骨侵蚀或痛风石，但如果根据滑液分析已确诊急性痛风，则不必进行关节摄片，而且很少在第一次发作时就能显示骨侵蚀。对于焦磷酸钙关节炎，有时纤维软骨、透明关节软骨（尤其是膝盖）可能存在不透射线的沉积物，或两处均有，但在没有急性发作的情况下可以看到钙质沉着。

超声对痛风的诊断比X射线对痛风的诊断更灵敏（尽管这取决于操作者水平）。尿酸沉积在关节软骨（双边征）和临床上不显示的痛风石是特征性变化。 这些结果甚至可在痛风初次发作前出现。 双能 CT 扫描 (DECT) 也可以显示尿酸沉积，如果基于标准临床评估和测试的诊断不明确，尤其是无法进行滑液抽吸和分析时，双能 CT 扫描会很有用。

有持续性不明原因关节疾病或皮下、骨性痛风石的患者应考虑慢性痛风性关节炎。第一跖趾关节或其他受累关节的X线平片有助诊断。受累关节的X线检查可显示出软骨下骨的穿凿样病变，通常见于第一跖趾关节。这种现象只有在骨破坏直径≥5mm时才能在X线片上显示出来。关节间隙通常保留，直到病程晚期。受累关节慢性积液中的滑液检测通常具有诊断性。

诊断性超声被越来越多地用于检测一种典型的提示尿酸盐晶体沉积的双轨征，但灵敏度依赖于操作者，最后可能更难以与焦磷酸钙晶体沉积相鉴别。

非甾体抗炎药（NSAIDs） 非阿片类镇痛药物 非阿片类和阿片类止痛药物是治疗疼痛的主流药物。抗抑郁药物、抗癫痫药物和其他中枢神经兴奋药物也可以用来治疗慢性疼痛或神经性疼痛，在一些情况下也可以作为一线治疗。对于某些特定的病例，神经轴输注、神经刺激和神经阻滞有一定的帮助。 认知行为干预可以减轻疼痛和与疼痛相关的残疾并帮助患者应对。这些干预措施包括咨询，将患者的思想从疼痛的影响和局限性重新集中到制定个人应对策略上，并可能包括帮助患者及其家人共同管理疼痛的咨询。... Common.TooltipReadMore 可有效治疗急性发作并且通常耐受性良好。但NSAIDs可引起许多并发症，包括胃肠道不适及出血，高钾血症，肌酐上升和体液潴留。老年人和脱水者使用NSAID有风险，尤其是有肾脏病史者。实际上使用任何一种抗炎剂量（高剂量）的NSAID都有效，并且可能在几小时内开始发挥镇痛作用。治疗应持续数天，待疼痛和炎症体征消失以避免病情反复。

口服秋水仙碱，是一种传统疗法，如果在发病的早期使用则疗效显著；如果在急性发作的12-24小时内使用效果尤其显著。起始剂量0.6mg，可以在1小时后再给1.2mg的剂量；关节疼痛往往在给药12~24小时后改善，有时疼痛会在3~7天内停止，但通常需要持续给药才能达到缓解，这可能需要一些时间。 如患者对秋水仙碱能耐受，可持续使用0.6mg~1.2mg，1次/日，直至症状缓解。 肾功能不全和药物相互作用（特别是使用克拉霉素和其他一些他汀类药物）可以作为减少剂量或使用其他治疗方法依据。胃肠道不适和腹泻是常见的不良反应。

美国已不再使用静脉用奎尼丁。

皮质类固醇 可用于治疗急性发作。 受累关节抽吸关节液后注射皮质醇酯晶体悬浮液有明显效果，尤其是对单关节症状。根据受累关节的大小，注入特布泼尼松龙4mg~40mg或醋酸泼尼松龙5mg~25mg。口服泼尼松（约0.5mg/kg，1次/日），肌内注射或静脉注射糖皮质激素，或单剂 促肾上腺皮质激素（ACTH） 80U肌内注射都是非常有效的治疗方法，特别是多关节受累时。与NSAIDs治疗相同，急性发作完全缓解后应继续使用几天的激素药物，以防止复发。

若单一疗法无效（如NSAIDs）或药物剂量因毒性受限，秋水仙碱可与NSAIDs或皮质类固醇联用。

除NSAIDs和皮质醇激素外，辅助的镇痛药、休息、冰敷和制动均有益处。如果患者在急性tong'f发作期正在服用降尿酸药物，应继续维持原剂量;症状消失后再考虑调整剂量。如果提供适当的抗炎治疗，那么在急性发作期间开始降尿酸治疗没有禁忌症

如果皮质类固醇，秋水仙碱和NSAIDs有使用禁忌或无效，可选用IL-1拮抗剂，如阿那白滞素。 阿那白滞素可尽快缓解症状，对多种并发症并有其它药物使用限制的患者还可以缩短住院时间。 阿那白滞素一般每天给予100 mg 皮下注射，直到症状消失。Anakinra 具有不影响葡萄糖水平或肾功能或导致液体潴留的优点，可用于正在接受适当治疗的活动性感染患者。由于实际考虑（例如成本），阿那白滞素通常不用于在门诊治疗急性痛风发作。

通过每天服用0.6mg秋水仙碱一次或两次（根据耐受性和肾功能，每天最多1.2mg）来减少急性发作的频率。 当发现急性发作的第一征兆时，立即额外服用一次秋水仙碱0.6mg，常能制止痛风发作。 如果患者服用预防剂量的秋水仙碱并且在过去2周内服用了更高剂量的秋水仙碱来治疗急性发作，则应使用NSAID或激素以中止发作。

长期服用秋水仙碱可发生可逆性神经病和/或肌病。这种情况更可能会发生在肾功能不全患者，或者接受某种他汀类或大环内酯类药物治疗的患者，但很少发生于没有这些危险因素的患者。

如果肾功能情况较好，每日服用低剂量NSAIDs可降低发作频率。因为具有潜在的副作用，长期使用皮质类固醇不是一种理想的预防性治疗。

无论秋水仙碱、NSAIDs还是糖皮质激素都不能阻止痛风石造成的进行性关节破坏, 因为它们不会降低血清尿酸水平。 降尿酸药物可以预防关节损伤，如果已有关节损伤，该药物则可以减轻关节损伤痛风石沉积物通过降低血清尿酸盐或用尿酸酶替代疗法溶解而被再吸收。将血清尿酸水平维持在饱和点以下（目标通常为 < 6 mg/dL [< 0.35 mmol/L]）最终会随着沉积物的溶解而降低急性关节炎发作的频率。可通过以下途径达到这一作用：

降尿酸治疗适用以下患者：

在没有痛风发作或尿酸肾结石的情况下，通常不需要治疗高尿酸血症。

降尿酸治疗的目标是降低血清尿酸水平。如无痛风石，合理的降尿酸目标是血尿酸水平<6mg l（<="" 0.35mmol/l），这低于尿酸的饱和度（="">6.8mg/dL[>0.40mmol/L]正常中心体温和pH值条件下）。令人信服的数据表明，当血清尿酸盐水平降低至 < 6 mg/dL 时，使用这种靶向治疗策略可降低发作频率。两项随机对照试验已经证实，与血清尿酸水平较高的患者相比，血清尿酸水平 < 6 mg/dL 的患者出现痛风发作的人数显着减少。具有目标血清尿酸（<6><6>1 治疗参考文献 痛风是高尿酸血症（血尿酸>6.8mg/dL[> 0.4 mmol/L]）导致的疾病，使单钠尿酸盐晶体沉积于组织，一般位于关节腔内或关节周围，常常导致反复发作的急性或慢性关节炎。痛风首次发作通常表现为单关节发病，常累及第一跖趾关节。痛风的症状包括急性严重疼痛、压痛、热、红、肿。准确诊断需要进行关节液中的晶体鉴定。 使用抗炎药物治疗急性发作。 通过定期使用非甾体类抗炎药 (NSAIDs)... Common.TooltipReadMore )。

如果存在可触及的痛风石，或者痛风石沉积物能造成明显的功能障碍，则合理的目标是更快地溶解它们，并且需要达到较低的目标水平。血清尿酸盐水平越低，痛风石溶解越快。在假定沉积物完全溶解后，可以允许血清尿酸盐增加到 < 6 mg/dL 的水平。

药物可有效降低血尿酸，限制嘌呤饮食的效果一般，但应避免大量摄入高嘌呤食物，应避免食用酒（尤其是啤酒）和非酒精性啤酒。限制碳水化合物（尤其是高果糖玉米糖浆）和减轻体重可以降低血清尿酸盐水平，在胰岛素抵抗患者中尤为明显，因为胰岛素水平高能够抑制尿酸排泄。应鼓励食用低脂奶制品。由于在降尿酸治疗开始的最初几个月内易发生痛风急性发作，因此治疗同时也应联用秋水仙碱或NSAIDs预防发作，1~2次/日。

即使持续低水平血尿酸，痛风石也需要数月才能溶解。应定期检测血尿酸，一般每月一次定期检测血清尿酸盐浓度来调节药物的剂量，其后如果有药物变化或体重增加，应至少每年检测一次或更频繁以确认疗效。如果患者出现发作，不应停止降尿酸治疗。

别嘌呤醇， 是尿酸盐合成的黄嘌呤氧化酶抑制剂，是最常用的处方和优选的初始降尿酸治疗。尿酸结石能通过别嘌呤醇治疗得到溶解。治疗通常始于每天一次，每次50~100mg口服，剂量可以缓慢递增至800mg口服，每天一次。如果单次每日给药会导致胃肠道不适，则可以分开服用。一些医生建议减少肾功能不全患者的起始剂量（如肌酐清除率<60ml>²，则每天口服50mg），以减少罕见但严重的全身过敏反应的发生。但是，这种干预方法有效性的数据比较有限。别嘌呤醇的最终剂量应由目标血清尿酸水平来确定。最常用的日剂量为300mg，该剂量仅能使不到40%的痛风患者血尿酸值降至＜6mg/dL (< 0.35mmol/L)。在剂量高于300mg时，别嘌醇的吸收可能会降低，因此应考虑分次给药（例如，每天两次给药）。

别嘌醇的不良反应主要有轻度胃肠道不适、皮疹（可能是Steven-Johnson综合征的前兆）、致命性的肝炎、血管炎和白细胞减少。不良反应在肾功能不全患者中更常见。HLA-B*5801 携带者的风险更高 别嘌醇 反应和 HLA-B*5801 流行率因种族而异（2 治疗参考文献 痛风是高尿酸血症（血尿酸>6.8mg/dL[> 0.4 mmol/L]）导致的疾病，使单钠尿酸盐晶体沉积于组织，一般位于关节腔内或关节周围，常常导致反复发作的急性或慢性关节炎。痛风首次发作通常表现为单关节发病，常累及第一跖趾关节。痛风的症状包括急性严重疼痛、压痛、热、红、肿。准确诊断需要进行关节液中的晶体鉴定。 使用抗炎药物治疗急性发作。 通过定期使用非甾体类抗炎药 (NSAIDs)... Common.TooltipReadMore ）。因此， 2020年美国风湿病学会痛风管理指南建议对东南亚血统的患者（例如中国汉族、韩国、泰国）和美国非裔患者进行HLA B*5801 检测，如果存在该遗传标记，则使用替代药物。别嘌呤醇禁用于服用硫唑嘌呤或巯基嘌呤的患者，因为它可以减少这些药物的代谢，从而增强其免疫抑制和细胞溶解作用。肝转氨酶水平可能升高，应定期测量。

非布司他 是一个更加昂贵（在美国）但强效的尿酸合成的黄嘌呤氧化酶抑制剂。它可在病人不耐受别嘌醇，或存在别嘌醇禁忌，或别嘌呤醇降尿酸效果不佳时使用。非布司他 似乎与别嘌醇 (3 治疗参考文献 痛风是高尿酸血症（血尿酸>6.8mg/dL[> 0.4 mmol/L]）导致的疾病，使单钠尿酸盐晶体沉积于组织，一般位于关节腔内或关节周围，常常导致反复发作的急性或慢性关节炎。痛风首次发作通常表现为单关节发病，常累及第一跖趾关节。痛风的症状包括急性严重疼痛、压痛、热、红、肿。准确诊断需要进行关节液中的晶体鉴定。 使用抗炎药物治疗急性发作。 通过定期使用非甾体类抗炎药 (NSAIDs)... Common.TooltipReadMore ) 一样有效地预防急性痛风发作。非布司他 开始时每天口服一次40mg，如果尿酸盐没有降至<6 mg/dl="" (<="" 0.35="">非布司他（同别嘌呤醇一样）在服用硫唑嘌呤或巯基嘌呤的患者禁忌，因为它可以减少这些药物的代谢。在一项针对已知心血管疾病患者的研究中显示，和别嘌醇相比，非布司他增加了死亡风险（4 治疗参考文献 痛风是高尿酸血症（血尿酸>6.8mg/dL[> 0.4 mmol/L]）导致的疾病，使单钠尿酸盐晶体沉积于组织，一般位于关节腔内或关节周围，常常导致反复发作的急性或慢性关节炎。痛风首次发作通常表现为单关节发病，常累及第一跖趾关节。痛风的症状包括急性严重疼痛、压痛、热、红、肿。准确诊断需要进行关节液中的晶体鉴定。 使用抗炎药物治疗急性发作。 通过定期使用非甾体类抗炎药 (NSAIDs)... Common.TooltipReadMore )，但其他几项研究尚未证实这一观察结果 (5 治疗参考文献 痛风是高尿酸血症（血尿酸>6.8mg/dL[> 0.4 mmol/L]）导致的疾病，使单钠尿酸盐晶体沉积于组织，一般位于关节腔内或关节周围，常常导致反复发作的急性或慢性关节炎。痛风首次发作通常表现为单关节发病，常累及第一跖趾关节。痛风的症状包括急性严重疼痛、压痛、热、红、肿。准确诊断需要进行关节液中的晶体鉴定。 使用抗炎药物治疗急性发作。 通过定期使用非甾体类抗炎药 (NSAIDs)... Common.TooltipReadMore ）。非布索坦可导致转氨酶可升高，需定期监测。

聚乙二醇重组尿酸氧化酶 是重组尿酸酶的聚乙二醇化形式。尿酸酶是一种人体中不存在的酶，可将尿酸盐转化为尿囊素，尿囊素更易溶。Pegloticase 昂贵，主要用于其他治疗未能成功降低血清尿酸水平的痛风患者。聚乙二醇化酶 也可用于具有高负担的痛风石沉积物的患者，这些沉积物在合理的时间内不可能通过其他降尿酸疗法溶解。每2-3周静脉给药一次，疗程数月（通常给要6~9个月），以至完全清除过量尿酸盐沉积；它往往使血清尿酸水平降低至<1mg l="" (<="" 0.1="">聚乙二醇重组尿酸酶是 G6PD缺乏 6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺乏 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏是一种常见于非洲血统人群的X连锁酶缺陷，可导致急性疾病或摄入氧化剂药物（包括水杨酸盐和磺胺类）后溶血。 诊断需依据G-6-PD酶活性测定，但在急性溶血时常出现假阴性 由于网织红细胞的存在，与较老的细胞相比，网织红细胞的 G6PD 含量更高。 治疗以支持治疗为主。 也见于 溶血性贫血的概述 G6PD缺乏为磷酸己糖旁路途径缺陷中的一种，其在红细胞（RBC）代谢性疾病中最为常见。G6PD基因位于X染色体上... Common.TooltipReadMore 患者的禁忌，因为它可以导致溶血和高铁血红蛋白血症。聚乙二醇化酶 输液可能与与过敏反应一致的症状有关。目前可用的制剂的有效性受到药物中和抗体的高速发展的限制。聚乙二醇重组尿酸酶治疗后，尿酸水平未能降低至<6mg l（<="" 0.35="">聚乙二醇尿酸酶的疗效，其他降尿酸药物不宜与聚乙二醇尿酸酶同用。然而，免疫抑制剂（如甲氨蝶呤）与 聚乙二醇化酶 可能会阻止中和抗体的产生。

利尿疗法 对尿酸排泄不足的患者（大多数高尿酸血症患者）、肾功能正常且没有肾结石的患者有用。 丙磺舒是美国唯一可用的促尿酸排泄药物。

如果别嘌呤醇和非布索坦都禁忌使用或不能耐受，丙磺舒可用作单药治疗。丙磺舒在肾功能减退时失效，并且通常不适用于肾小球滤过率<50 ml/min/1.73="">²的情况。丙磺舒的起始剂量为250mg，2次/日口服，根据需要增加剂量至最大量1g，3次/日。当加入黄嘌呤氧化酶抑制剂时也是有效的。

抗高血压药氯沙坦和甘油三酯降低药非诺贝特均具有促尿酸排泄的效果，故可用于那些合并其他病因患者，从而降低尿酸。低剂量的水杨酸盐可能会减少尿酸排泄并加重高尿酸血症，但作用很小，如果在心血管疾病的二级预防中另有说明，则不应避免使用。

所有患者液体摄入最好≥3L/d，特别是那些长期患有尿酸盐结石的患者。

除降低血尿酸治疗和充分水化外，碱化尿液（枸橼酸钾20~40mEq，口服，2次/日；或乙酰唑胺500mg，睡前口服）也是经降尿酸和充分水化治疗失败的顽固性尿酸盐结石患者的有效治疗方法。 但是，尿液过度碱化可能导致磷酸钙和草酸钙晶体的沉积。

利用体外震波碎石粉碎肾结石。

在健康皮肤的大痛风石可手术切除，其它痛风石可通过应充分降尿酸而慢慢溶解。