多关节痛

病史

现病史 应明确关节疼痛的特点，关联的关节症状和全身症状。 重要的关节症状特点有起病缓急（例如是急性起病还是逐渐出现），时间方式（例如是昼夜变化、持续性还是间歇性），持续时间（例如是急性还是慢性的），加重和缓解因素（如休息、活动）。应特别询问患者有无无保护的性接触（提示存在播散性淋球菌感染导致感染性细菌性关节炎的风险）、蜱叮咬史，或有无在莱姆病流行区居住或旅行的历史。

完善系统回顾 以找出关节外症状，这可能提示特定疾病（见表≥5个关节疼痛的原因，≤4个关节疼痛的原因和多关节疼痛的一些提示性表现)。

既往史和家族史需明确已知的系统性炎症性疾病和其他可能导致关节症状的疾病（见表≥5个关节疼痛的原因和≤4个关节疼痛的原因）。有时系统性炎症性疾病更常见于具有特定遗传谱系的家系。

体格检查

体检应该是较为完整，评估所有主要器官系统（例如，皮肤和指甲，眼，生殖器，粘膜表面，心脏，肺，腹部，鼻子，颈部，淋巴结，和神经系统），以及肌肉骨骼系统。检查生命体征以明确是否存在发热。

头部的检查中应注意眼部炎症（例如，葡萄膜炎，结膜炎）和鼻或口腔损伤的迹象。皮肤检查注意皮疹和皮损（如瘀斑、皮肤溃疡、银屑病斑块、紫癜、颧部红斑）。同时应评估患者有无淋巴结肿大和脾肿大。

心肺检查应注意任何提示浆膜炎，心包炎或瓣膜病变的征象（如心脏杂音、心包摩擦音、心音低沉、因胸腔积液双肺底浊音）。

生殖器检查应注意任何与性传播感染一致的分泌物、溃疡或其他发现。

肌肉骨骼检查首先应区别是关节病变，还是关节周病变，或其他结缔组织或肌肉的压痛。关节检查首先注意关节畸形、红斑、肿胀或积液，进而触诊关节积液，皮温和压痛点。确定关节被动和主动活动范围。关节屈曲和/或伸展过程中可感到捻发音。与对侧未受累关节对比可能会发现更细微的变化。检查时还需注意受累关节的分布是否为对称还是不对称。关节疼痛时，也可在不屈伸的情况下进行按压。

应检查关节周围结构，以明确肌腱、滑囊或韧带的受累情况，如滑囊部位局限性软性肿胀（滑囊炎），或肌腱附着点的局限性压痛（肌腱炎）。

危险信号

要特别注意以下情况：

• 关节发烫、肿胀、压痛、红斑

• 任何关节外症状（如发热、寒战、皮疹、皮肤斑块或指甲凹陷、粘膜溃疡、结膜炎、葡萄膜炎、心脏杂音、紫癜、体重减轻）

临床表现解析

一个重要的初步判断，主要基于细致的体格检查，是确定疼痛是源于关节、其他邻近结构（如骨骼、肌腱、滑囊、肌肉）、两者皆有（如痛风）还是其他结构。仅在关节一侧或远离关节线处出现压痛或肿胀，提示关节外来源（如肌腱或滑囊）；关节线局限性压痛或关节弥漫性受累，提示关节内病因。不屈曲或伸展关节时使关节受压，肌腱炎或滑囊炎的患者疼痛不明显，但关节炎患者疼痛明显。疼痛在主动活动时加剧而非被动活动，可能提示肌腱炎或滑囊炎（关节外）；关节内炎症常明显限制关节的主动和被动活动。

另一个重要的判断是关节是否有炎症。静息时疼痛或活动初始时疼痛提示关节炎症，而活动后加重、休息后缓解的疼痛则提示机械性或非炎症性病变（如骨关节炎）。局部温度升高和发红也提示炎症，但是这些表现通常不够敏感，因此它们的缺失也不能排除炎症。

临床上长时间的晨僵、长时间不活动后出现的僵硬感（胶着现象），非创伤性关节肿胀、发热、或非刻意导致的消瘦提示关节受累的系统性炎症性疾病。疼痛是弥漫，难于言表的，并影响肌筋膜结构而无炎症迹象，提示为纤维肌痛。

关节受累的模式有助于确定诊断。 受累关节的对称性也可作为线索。 受累关节往往在类风湿关节炎中呈对称性，而非对称性受累则更提示银屑病关节炎、痛风和反应性关节炎或炎症性肠病相关的关节炎。

检查手关节可能会发现其他线索（见表多关节痛的一些提示性发现）有助于区分骨关节炎和类风湿关节炎（见表 类风湿关节炎和骨关节炎的手部区别特征）或可能暗示其他疾病。

伴有外周关节炎的脊柱疼痛提示 血清阴性脊柱关节病 (强直性脊柱炎， 反应性关节炎， 银屑病关节炎或炎症性肠病相关关节炎），但可能发生在 类风湿关节炎 （通常伴有颈椎疼痛）。新发的少关节炎加脊椎疼痛，如果患者具有相同病症的家族史，高度提示是血清阴性脊柱关节病。眼睛发红和疼痛以及下腰背疼痛提示强直性脊柱炎。既往患有斑块型银屑病的患者新发少关节炎，强烈提示可能为银屑病关节炎。

辅助检查

以下检查非常重要：

• 关节腔穿刺检查

• 通常查血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）

• 血清学检测

• 在慢性关节炎中，X射线和/或超声检查

新发关节腔积液的患者必须行关节腔穿刺检查，以排除感染，并寻找晶体(见如何做关节穿刺术)。它也可以帮助区分炎症和非炎性过程。滑液检查包括白细胞(WBC)计数分类，革兰氏染色和培养，以及使用偏振光显微镜检查晶体。在滑液中找到晶体可以确诊晶体诱导性关节炎，但不排除共存感染的可能。非炎症性滑液（例如，白细胞计数 < 1000/μL [< 1 × 10^⁹/L]）更提示骨关节炎或创伤。血性液体与关节积血相符。滑液白细胞计数在感染性和晶体诱导性关节炎中均可非常高（例如，> 50,000/μL [> 50 × 10^⁹/L]）。导致多关节炎的系统性炎症性疾病中，关节滑液的白细胞计数通常在1000至50,000/μL（1至50 × 10^⁹/L）之间。

如果基于病史和检查仍不能得到特定诊断，可能需要额外检测。可检测血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）以辅助判断关节炎是否属炎性病变。ESR和CRP升高提示炎症，但并无特异性，尤其在老年人。当检测值在疾病急性加重期升高而在疾病静止期恢复正常时，其诊断特异性更高。

一旦临床怀疑是系统性炎症性疾病，血清学检查如抗核抗体、抗双链DNA抗体、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体更有助于确诊。只有为特定诊断提供支持时才需要行特定检查，如系统性红斑狼疮、ANCA相关性血管炎或类风湿关节炎。

若关节炎呈慢性病程，通常需进行X线摄影和/或超声检查以评估关节损伤征象（例如类风湿关节炎中的骨侵蚀）。关节超声相较于X线摄影具有多项优势，包括：更清晰地识别关节周围积液、观察肌腱及其他关节周围结构、评估活动性炎症的征象、识别痛风石或晶体沉积的超声学证据，以及为关节穿刺术和关节注射提供引导。MRI还可显示关节周围结构、评估活动性炎症征象，并帮助识别其他结构异常（如关节侵蚀）。

需要行其他检查用来确诊（见表≥ 5个关节疼痛的原因和≤4个关节疼痛的原因）。