多关节痛

现病史 应明确关节疼痛的特点，关联的关节症状和全身症状。 重要的关节症状特点有起病缓急（例如是急性起病还是逐渐出现），时间方式（例如是昼夜变化、持续性还是间歇性），持续时间（例如是急性还是慢性的），加重和缓解因素（如休息、活动）。特别注意询问是否有无保护的性交史（或提示为播散性淋球菌感染导致的细菌感染性关节炎），蜱叮咬史，或到莱姆病流行区的居住或旅行的病史。

完善系统回顾 以找出关节外症状，这可能提示特定疾病（见表，和)。

既往史和家族史需明确已知的系统性炎症性疾病和其他可能导致关节症状的疾病（见表和）。有时系统性炎症性疾病更常见于具有特定遗传谱系的家系。

体检应该是较为完整，评估所有主要器官系统（例如，皮肤和指甲，眼，生殖器，粘膜表面，心脏，肺，腹部，鼻子，颈部，淋巴结，和神经系统），以及肌肉骨骼系统。检查生命体征检查以排除发热。

头部的检查中应注意眼部炎症（例如，葡萄膜炎，结膜炎）和鼻或口腔损伤的迹象。 皮肤检查注意皮疹和损伤（如瘀斑，皮肤溃疡，银屑病，紫癜，颧部红斑）。同时要检查患者有无淋巴结和脾脏肿大。

心肺检查应注意任何提示浆膜炎，心包炎或瓣膜病变的征象（如心脏杂音、心包摩擦音、心音低沉、因胸腔积液双肺底浊音）。

生殖器检查应注意任何与性传播感染一致的分泌物、溃疡或其他发现。

肌肉骨骼检查首先应区别是关节病变，还是关节周病变，或其他结缔组织或肌肉的压痛。关节检查首先注意关节畸形、红斑、肿胀或积液，进而触诊关节积液，皮温和压痛点。确定关节被动和主动活动范围。关节屈曲和/或伸展过程中可感到捻发音。与对侧未受累关节对比可能会发现更细微的变化。检查时还需注意受累关节的分布是否为对称还是不对称。疼痛的关节也可以在未弯曲或伸展时按压。

应检查关节周围结构，以明确肌腱、滑囊、或韧带受累情况，如滑囊部位不连续轻微肿胀（滑囊炎），或附着点压痛（肌腱炎）。

要特别注意以下情况：

初始评估很重要，主要依据仔细的体格检查，疼痛是起源于关节、还是毗邻结构（如骨、肌腱、滑囊），还是两者兼具（如痛风），还是其他结构。 压痛和肿胀仅在关节的一侧，或者远离关节线提示关节外起源的病变（如肌腱或滑囊）；位于关节线的压痛或更范围更广的关节受累提示关节内病变。不屈曲或伸展关节时使关节受压， 肌腱炎 肌腱炎和腱鞘炎 肌腱炎是肌腱的炎症，通常由肌腱变性后发展而来（肌腱病）。腱鞘炎是肌腱炎和腱鞘衬里的炎症。症状包括活动时疼痛和触痛。慢性肌腱退化或肌腱/腱鞘炎症会导致瘢痕，从而限制活动。诊断依靠临床表现，有时通过影像学诊断。 治疗包括休息、非甾体抗炎药 (NSAID)，有时还注射皮质类固醇。 肌腱病通常由肌腱内反复小的撕裂或变性数年后引起（有时合并钙沉积）。 肌腱炎和腱鞘炎最常见的累及部位是肩关节（肩袖）、肱二头肌长头腱（二头肌腱）、桡侧腕屈肌或伸肌、指... Common.TooltipReadMore 或 滑囊炎 滑囊炎 滑囊炎为滑囊的急性或慢性炎症。原因不明，但不管在反复发作的还是在急性的滑囊炎中，创伤在许多感染或晶体诱导的关节炎中扮演重要角色。症状包括疼痛（特别是运动或受压时），肿胀，压痛。诊断通常靠临床，然而，超声可用来评估深部滑囊。在感染及晶体诱导的疾病的诊断中，需要行滑囊液分析。 治疗包括夹板、非甾体抗炎药 (NSAID)、有时注射皮质类固醇和治疗根本原因。 滑囊是充满滑膜液的囊状间隙，或位于组织间产生摩擦的部位的潜在间隙（如：肌腱或肌肉跨过骨... Common.TooltipReadMore 的患者不是特别痛苦，但是关节炎的患者疼痛会较为明显。疼痛在主动活动时加剧而非被动活动，可能提示肌腱炎或滑囊炎（关节外）；关节内炎症常明显限制关节的主动和被动活动。

另一个重要的判断是关节是否有炎症。 静息痛或活动开始时疼痛常提示关节炎症，而活动后加重、休息后缓解的疼痛则提示机械性或非炎症性病变（骨关节炎 骨关节炎（OA） 骨关节炎是一种以关节软骨受损和潜在丢失伴发其他病变如骨质增生（骨赘形成）为特征的慢性关节疾患。症状包括逐渐产生、活动后加重的关节疼痛、晨起或静止时持续<30分钟的僵硬感，偶可出现关节肿胀。X线可协助诊断。治疗包括物理措施、康复、患者教育和减轻疼痛的药物。 骨关节炎（osteoarthritis）是最常见的关节疾病，通常在四五十岁时出现症状，80岁以上者几乎普遍患病（虽然并非都有症状）。只有一半的骨关节炎病理改变患者有症状。40岁以... Common.TooltipReadMore ）。皮温升高伴有红斑常提示炎症，但是这些征象并不敏感，所以如果没有上述症状也不能除外炎症。

临床上长时间的晨僵、长时间不活动后出现的僵硬感（胶着现象），非创伤性关节肿胀、发热、或非刻意导致的消瘦提示关节受累的系统性炎症性疾病。疼痛是弥漫，难于言表的，并影响肌筋膜结构而无炎症迹象，提示为 纤维肌痛 纤维肌痛综合征 纤维肌痛综合征为一常见的未完全理解机制的非炎性病变，以全身疼痛（有时严重），广泛的肌肉、肌腱附着处和邻近软组织的压痛，肌肉僵硬，疲劳，心理障碍，失眠以及其他躯体症状为特征。诊断是基于临床的。治疗包括锻炼、局部热敷，压力管理，以及改善睡眠的药物和非阿片类镇痛药。 纤维肌痛综合征可累及任何纤维肌组织，特别是枕部、颈部、肩部、胸部、腰背部和大腿的肌肉。没有特异性组织学改变。与局部软组织疼痛和压痛相比（肩胛部疼痛综合征），... Common.TooltipReadMore 。

关节受累的模式有助于确定诊断。 受累关节的对称性也可作为线索。 类风湿性关节炎 类风湿关节炎（RA） 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis）是一种主要累及关节的慢性系统性自身免疫性疾病。类风湿关节炎的关节破坏由细胞因子、趋化因子和金属蛋白酶介导。 对称性外周关节炎（如腕关节和掌指关节）是类风湿关节炎的主要特征，受累关节结构进行性破坏，并常伴有全身症状。诊断依靠特异性的临床表现、实验室检查和影像学特征。治疗包括药物、功能锻炼，有时需外科手术。改善病情的抗风湿药物有助于减轻症状，减缓疾病进展。... Common.TooltipReadMore 的受累关节往往是对称的，而非对称的关节受累更多提示 银屑病关节炎 银屑病关节炎 银屑病关节炎是一种血清阴性的 脊柱关节病和慢性炎症性关节炎，发生在皮肤或指甲银屑病患者身上。关节炎常不对称，且可累及远端指间关节。诊断是基于临床的。治疗药物包括改善病情的抗风湿药物（DMARDs）和生物制剂。 银屑病关节炎可出现于30％的 银屑病患者中。在艾滋病患者中发病率更高。在家族成员中具有人类白细胞抗原B27（HLA-B27）或一些其他特定等位基因（HLA-Cw6、HLA-B38、HLA-B39、HLA-DR）的患者中，风险增加。... Common.TooltipReadMore ， 痛风 痛风 痛风是高尿酸血症（血尿酸>6.8mg/dL[> 0.4 mmol/L]）导致的疾病，使单钠尿酸盐晶体沉积于组织，一般位于关节腔内或关节周围，常常导致反复发作的急性或慢性关节炎。痛风首次发作通常表现为单关节发病，常累及第一跖趾关节。痛风的症状包括急性严重疼痛、压痛、热、红、肿。准确诊断需要进行关节液中的晶体鉴定。 使用抗炎药物治疗急性发作。 通过定期使用非甾体类抗炎药 (NSAIDs)... Common.TooltipReadMore ，以及 反应性关节炎 反应性关节炎 反应性关节炎是一种由前驱感染（通常是消化道或泌尿生殖道的感染）诱发的 急性脊柱关节病。常见的表现包括严重程度不等的不对称性关节炎（往往会影响下肢，伴有手指或脚趾或两者的香肠状畸形）、膝关节大面积积液、体质症状、附着点炎、肌腱炎和粘膜皮肤溃疡，包括角化过度或结痂性水疱性病变（水泡性角化病）。诊断是基于临床的。 治疗涉及非甾体类抗炎药，有时使用柳氮磺吡啶或免疫抑制剂。 与尿道炎或宫颈炎、结膜炎和皮肤黏膜损害相关的脊柱关节病（以前称为赖特综合... Common.TooltipReadMore 或肠病性关节炎。

检查手关节可能会发现其他线索（见表）有助于区分骨关节炎和类风湿关节炎（见表）或可能暗示其他疾病。

伴有外周关节炎的脊椎疼痛提示了 血清阴性脊柱关节病 血清阴性脊柱关节病概要 血清阴性脊柱关节病（血清阴性脊柱关节炎）是具有共同临床特点（如背痛、葡萄膜炎、胃肠道症状、皮疹）的一组疾病。 有些与人类白细胞抗原 B27 (HLA-B27) 等位基因密切相关。 临床和遗传学上的相似性提示他们可能有着相似的病因或病理生理过程。类风湿因子（RF）在脊柱关节病中通常是阴性的（因此称为血清阴性脊柱关节病）。这类疾病包括 强直性脊柱炎、 反应性关节炎、 银屑病关节炎以及其他疾病。... Common.TooltipReadMore （强直性脊柱炎 强直性脊柱炎 强直性脊柱炎是一种典型的 脊柱关节病，是以中轴关节炎、外周大关节炎和指/趾炎症为特征的全身病变。常见症状包括夜间腰背痛、背部僵硬感、不断加重的驼背、主动脉炎、心脏传导异常、前葡萄膜炎。诊断需要在影像学上显示骶髂关节炎。使用非甾体抗炎药和/或肿瘤坏死因子拮抗剂或白细胞介素17（IL-17）拮抗剂进行治疗，并采取物理措施保持关节灵活性。 强直性脊柱炎在男性中的发病率比女性高3倍，且常在20~40岁起病。强直性脊柱炎患者的一级亲属发病的几率比... Common.TooltipReadMore ， 反应性关节炎 反应性关节炎 反应性关节炎是一种由前驱感染（通常是消化道或泌尿生殖道的感染）诱发的 急性脊柱关节病。常见的表现包括严重程度不等的不对称性关节炎（往往会影响下肢，伴有手指或脚趾或两者的香肠状畸形）、膝关节大面积积液、体质症状、附着点炎、肌腱炎和粘膜皮肤溃疡，包括角化过度或结痂性水疱性病变（水泡性角化病）。诊断是基于临床的。 治疗涉及非甾体类抗炎药，有时使用柳氮磺吡啶或免疫抑制剂。 与尿道炎或宫颈炎、结膜炎和皮肤黏膜损害相关的脊柱关节病（以前称为赖特综合... Common.TooltipReadMore ， 银屑病关节炎 银屑病关节炎 银屑病关节炎是一种血清阴性的 脊柱关节病和慢性炎症性关节炎，发生在皮肤或指甲银屑病患者身上。关节炎常不对称，且可累及远端指间关节。诊断是基于临床的。治疗药物包括改善病情的抗风湿药物（DMARDs）和生物制剂。 银屑病关节炎可出现于30％的 银屑病患者中。在艾滋病患者中发病率更高。在家族成员中具有人类白细胞抗原B27（HLA-B27）或一些其他特定等位基因（HLA-Cw6、HLA-B38、HLA-B39、HLA-DR）的患者中，风险增加。... Common.TooltipReadMore ，或肠病性关节炎），但也可出现于 类风湿性关节炎 类风湿关节炎（RA） 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis）是一种主要累及关节的慢性系统性自身免疫性疾病。类风湿关节炎的关节破坏由细胞因子、趋化因子和金属蛋白酶介导。 对称性外周关节炎（如腕关节和掌指关节）是类风湿关节炎的主要特征，受累关节结构进行性破坏，并常伴有全身症状。诊断依靠特异性的临床表现、实验室检查和影像学特征。治疗包括药物、功能锻炼，有时需外科手术。改善病情的抗风湿药物有助于减轻症状，减缓疾病进展。... Common.TooltipReadMore （通常是为颈椎疼痛）。新发的寡关节炎加脊椎疼痛特别提示是血清阴性脊柱关节，如果患者具有相同病症的家族史。眼睛发红和下腰背疼痛提示强直性脊柱炎。新发的寡关节炎之前出现的银屑病皮疹强烈提示为银屑病关节炎。

以下检查非常重要：

新发关节腔积液的患者必须行关节腔穿刺检查，以排除感染，病寻找晶体(见 如何做关节穿刺术 如何进行踝关节穿刺术 踝关节穿刺术是用针穿刺胫距关节以抽出滑液的过程。 描述了前内侧方法。 （见 患者关节症状的评估 和 足踝疾病评估.) 滑膜积液病因的诊断（例如， 感染, 结晶性关节炎) 去除滑液和/或注射药物作为治疗和缓解疼痛的一部分 绝对禁忌证 Common.TooltipReadMore )。 它也可以帮助区分炎症和非炎性过程。滑液检查包括白细胞(WBC)计数分类，革兰氏染色和培养，以及使用偏振光显微镜检查晶体。在滑液中找到晶体可以确诊晶体诱导性关节炎，但不排除共存感染的可能。 非炎症性关节液（例如，<1000 cl（<="" 1="" ×="">⁹/L）的白细胞计数）更提示了骨关节炎或创伤。血性液体与关节积血相符。 滑液WBC计数可以非常高（例如，> 50,000/mcL(> 50 × 10⁹/L）在感染性和晶体诱导性关节炎中均可见。导致多关节炎的系统性炎症性疾病关节积液中的白细胞计数常在1000和50,000/mcL(1和50 × 10⁹/L)之间。

如果基于病史和检查仍不能得到特定诊断，可能需要额外检测。血沉和C反应蛋白可以做，以帮助确定关节是否为炎症性的。ESR和CRP升高强烈提示炎症，但并无特异性，尤其在老年人。如果炎症发作时出现，而炎症退去后恢复正常，则提示更具特异性价值。

一旦临床怀疑是系统性炎症性疾病，血清学检查如抗核抗体、抗双链DNA抗体、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体更有助于确诊。只有需要为特定诊断提供支持点时需要行特定检查，如系统性红斑狼疮、ANCA相关性血管炎或类风湿性关节炎。

如果关节炎是慢性的，特别应当行X射线和/或超声检查以寻找关节损伤的征象。与 X 射线相比，关节超声检查具有许多优势，包括可以更好地识别关节周围的液体、在体检期间观察肌腱和其他关节周围结构，以及指导关节穿刺术和关节注射。

需要行其他检查用来确诊（见表和）。