脱水是指体内水和电解质的缺失。症状和体征包括：口渴、嗜睡、黏膜干燥、尿量减少，随着脱水程度的增加，可以出现心动过速、低血压和休克。诊断根据病史和体格检查。治疗可以口服或静脉补充水和电解质。
脱水是另一病症的症状或迹象，最常见的是腹泻。脱水，仍然是世界范围内引起婴儿和儿童发病和死亡的主要原因。婴儿对脱水敏感是因为：婴儿液体需要量相对大（代谢率高，婴儿的代谢速度是成人的2～3倍）；婴儿液体蒸发丧失量也相对较大（体表面积相对于容量的比例较大）；婴儿不能表达口渴和寻找水喝。
儿童脱水的病因
儿童脱水的病理生理学
所有的液体丢失都伴有不同比例的电解质丢失，所以体液丢失一直伴发有一定程度的电解质丢失。确切的量和电解质损失的类型取决于病因。例如，大量的碳酸氢盐可能会因腹泻而流失，从而导致 代谢性酸中毒;然而，随着呕吐，氢离子会丢失，从而导致 代谢性碱中毒。 流失的体液通常钠浓度低于血浆。因此，在没有任何补液的情况下，血清钠升高（高钠血症）。
高钠血症导致水从细胞内和间隙空间转移到血管内，有助于，至少是暂时保持血管容积。用低渗液体替代（例如，用清水），血清钠可能降至正常，但也可能低于正常水平（低钠血症），尤其是在患有血管加压素升高的儿童中，其分泌受到低血容量和其他生理压力的刺激。
低钠血症导致一些流体移出血管内，并进入到间质中，以损失血管容积为代价。
儿童脱水的症状和体征
脱水的症状和体征是根据不同亏损的程度 (见表 脱水的临床表现) 以及血清钠水平而定。
因为体液从间质 流入 血管内，高钠血症患儿 病情更重 （例如，粘膜非常干燥，面团状外观皮肤）比低钠血症儿童脱水程度更加严重。然而，较之低钠血症的孩子，高钠血症的孩子有更好的血流动力学（例如，心动过速更少，尿量更好），体液已从血管内转移出。
与钠水平升高或正常的脱水儿童相比，患有低钠血症的脱水儿童可能仅出现轻度脱水，但实际上更接近低血压和心血管衰竭。
脱水的临床表现
严重程度 | 体液丢失mL/kg（占体重的百分比）* | 体征† | |
|---|---|---|---|
婴儿 | 青少年 | ||
轻度 | 50 (5%) | 30 (3%) | 通常检查发现极少，但是可能有轻度的口腔黏膜干燥、口渴感和尿量轻度减少 |
中度 | 100 (10%) | 50–60 (5–6%) | 口腔黏膜干燥、心动过速、少尿或无尿、嗜睡，眼窝和囟门凹陷、皮肤弹性差 |
重度 | 150 (15%) | 70–90 (7–9%) | 除中度的表现外，还有脉搏细弱、无泪、苍白、呼吸急促、毛细血管充盈延迟、低血压、皮肤花纹、昏迷 |
* 尚未建立婴儿期和青春期儿童的标准估计值。对于这些年龄范围之间的儿童，临床医生必须根据临床判断估计婴儿和青少年之间的值。 | |||
儿童脱水的诊断
病史和体格检查
一般来说，脱水分为以下几类：
轻度：无血流动力学变化（约占体重的 3% 到 5%）
中度：心动过速（体重下降约6%至8%）
重度：低血压伴灌注不足（约≥10%体重）
然而，结合使用症状和体征，以评估脱水，比只使用体征来得更为精确。
另一种评估急性儿童脱水程度的方法是体重变化；所有短期内体重减轻每天超过1%均表明有液体的丢失。但这种方法有缺陷，需要知道孩子以前的确切体重。父母的估测往往是不合适的，譬如，1kg的估测误差对于一个体重10kg的孩子来说，意味着10％误差率，则对于用体重变化来判断脱水显然不合理。
对于中度或重度脱水的儿童，以及需要静脉补液治疗的儿童，通常进行实验室生化检查，这些儿童电解质紊乱（例如，高钠血症、低钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒）更为常见。脱水的其他实验室异常还包括：血液浓缩导致的红细胞增多、血尿素氮升高和尿比重增加。
儿童脱水的治疗
液体替代疗法（如果可能，可口服）
脱水的治疗最好分别考虑以下因素 (1)：
液体复苏需求
当前欠缺
继续损失量补充：
每日需要量补充：
首先计算所需液体的总量，然后是液体的成分（例如，电解液），最后是补液速度。治疗过程中必须严密观察临床表现，监测生命体征、尿量、体重和电解质。
美国儿科学会和世界卫生组织（WHO）都建议采用口服补液疗法来治疗轻度和中度脱水(2)。研究表明，接受口服补液治疗的儿童中，只有不到5%需要静脉输液（3）。
监护的次数应该个体化，应根据疾病的严重程度和变化来决定进一步的补液方案。
重度脱水的患儿和反复呕吐不能口服补液的患儿，可以通过频繁重复的小量补液，通过静脉补液，或是通过鼻胃管补液(见解决方案)。
复苏
出现低灌注体征的患者应接受液体复苏，即按10至20毫升/千克的剂量推注等渗液体（如0.9%生理盐水或乳酸林格氏液）。乳酸林格氏液和其他更平衡的液体具有更接近于人体血浆的电解质浓度，并可能减少随后的电解质异常，例如高氯血症和相关的代谢性酸中毒。目的是恢复血流灌注，维持血压稳定。
扩容期应将中重度脱水的程度纠正为脱水仅占体重的6-8％。中度脱水：静脉补液为20mL/kg（体重的2％），输注20～30分钟以上，脱水可由体重的10%减少为8％；如果是重度脱水，以每次20mL/kg补液量（体重的6％），反复推注3次。
扩容目标是恢复外周血液灌注，维持正常的血压和心率恢复正常（针对不发热的儿童）。
累计损失量补充：
补充液体的总量如前所述，同时应补充血清电解质。钠缺失一般按损失液的60mEq/L (60 mmol/L) 计算，钾缺失按损失体液的30mEq/L (30 mmol/L) 计算。复苏阶段应将中度或重度脱水减少至体重的 6% 至 8% 左右；剩余的缺口通常会在接下来的 24 小时内得到补充。
因为0.45%的生理盐水每升含有77 mEq钠（77 mmol/L），所以它通常是一种合适的液体选择，尤其是在腹泻儿童中，因为腹泻的电解质含量通常为50至100 mEq/L（50至100 mmol/L） (见表 按丢失原因估计的电解质缺乏);然而，在实践中，通常使用0.9%的生理盐水。
在恢复尿量之前，不应开始补钾（通常是在每升补充液中加入20mEq的氯化钾[20mmol/L]）。
新生儿脱水，尤其是伴有显著高钠血症（如血钠>160mEq/L[＞160mmol/L]）或低钠血症（如血钠<120mEq/L[＜120mmol/L]），需特别注意以避免并发症，例如纠正钠异常过快。
继续损失量补充：
持续损失量应直接测量（如鼻胃管、导管、排便测量）或估计（如每次腹泻粪便10 mL/kg）。继续损失量需要在时间间隔内以毫升计算，以准确评估失水的速度和程度。
持续的电解质流失可根据来源或原因进行估算(见表 按流失来源估算的电解质缺乏量)。
根据损失来源估计电解质不足
损失来源 | 钠含量(平均含量) (mEq/L) | 钾含量(平均含量) (mEq/L) |
|---|---|---|
50至100（55） | 5至80 (25) | |
胃部（呕吐） | 20 至 80 (60) | 5至30（10） |
Data from Kliegman R, Geme J III: Nelson Textbook of Pediatrics, ed.22.Philadelphia, Elsevier, 2024, vol.1. | ||
每日需要量补充：
补液时还需要考虑维持基础代谢所需要的水分和电解质。日需要量与基础代谢率以及体温有关，不显性体液丢失（从皮肤和呼吸道蒸发的水分丢失）占总体维持水分的三分之一（婴儿略高，而青少年和成人略低）。
极少需要进行精确的容量计算，但一般所给补液量无需再经肾脏浓缩或稀释。最常见的估算维持性液体需求的方法是Holliday-Segar公式，该公式利用患者体重来计算代谢消耗量（单位：千卡/24小时），进而估算出24小时内的液体需求量（单位：毫升/24小时）（见表Holliday-Segar公式：按体重计算维持性液体需求量） (4)。 临床上很少需要复杂计算（如，利用体表面积计算）。
维持液体需要量可以分别计算同时补充，累计损失量和继续损失量可不依赖于维持输液率进行设置和调整。
基础需要量估计受高热（>37.8°C时每增加1度增加12%）、体温过低和活动的影响（如甲状腺功能亢进或癫痫持续状态时需要量增加，昏迷时减少）。
传统的维修液成分计算方法也是基于霍利德-塞格公式。根据该公式，患者需要量
钠：3mEq/100kcal/24h（3mEq/100mL/24小时）
钾：2mEq/100kcal/24h（2mEq/100mL/24小时）
（注：2〜3mEq/100mL/24h相当于20至30mEq/L[20 ~ 30 mmol/L]的液体。）
计算结果表明，维持液应由0.2%至0.3%的氯化钠溶液和20 mEq/L（20 mmol/L）的氯化钾在5%葡萄糖溶液中组成。 其他电解质（例如，镁、钙）不作为常规补充。
通常，血清渗透压控制ADH的瞬时释放。 抗利尿激素 (ADH) 的释放也可以响应血管容量而不是渗透压（非渗透性 ADH 释放）。 最近的文献表明，接受0.2％盐水作为维持液的住院脱水儿童有时会患上低钠血症 (5)。这种发展可能归因于与体积相关的ADH释放以及大量与刺激相关的ADH释放（例如，来自压力、呕吐、脱水或低血糖症）。ADH导致游离水潴留增加。医源性低钠血症对于更为重病的儿童和术后住院儿童可能是一个更大的问题，在这些儿童中，压力起着更大的作用。
由于存在医源性低钠血症的可能性，许多医疗机构现在使用等渗液体（如0.9%生理盐水）来满足住院儿童的维持液需求。美国儿科学会建议所有28天至18岁的患者接受含适当氯化钾和葡萄糖的等渗溶液作为维持静脉输液（5）。(见表 根据体重计算维持补液量的Holliday-Segar公式。)这种改变还有利于允许使用相同的流体来代替持续的损失和提供维持需求量，这简化了管理。虽然适当的静脉维持补液仍存在实践争议，但所有临床医生都同意的重要的一点是，要密切监测接受静脉输液的脱水病人，包括监测血清电解质水平。
生理需求公式根据体重计算维持补液量
体重（kg） | 水 | 电解质（mEq/L 水和mmol/L 水) | |
|---|---|---|---|
mL/d | mL/h | ||
0–10 | 100/kg | 4/kg | 钠 30 钾 20 |
11–20 | 1000+50/kg（>10kg的每kg体重） | 40+2/kg（>10kg的每kg体重） | 钠 30 钾 20 |
> 20 | 1500+20/kg（>20kg的每kg体重） | 60+1/kg（>20kg的每kg体重） | 钠 30 钾 20 |
治疗参考文献
1.Canavan A, Arant BS Jr.Diagnosis and management of dehydration in children. Am Fam Physician.2009;80(7):692-696.
2.American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis.Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children.Pediatrics.1996;97(3):424-435.
3.Bellemare S, Hartling L, Wiebe N, et al.Oral rehydration versus intravenous therapy for treating dehydration due to gastroenteritis in children: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Med.2004;2:11.Published 2004 Apr 15.doi:10.1186/1741-7015-2-11
4.Holliday MA, Segar WE.The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics.1957;19(5):823-832.
5.Feld LG, Neuspiel DR, Foster BA, et al.Clinical Practice Guideline: Maintenance Intravenous Fluids in Children. Pediatrics.2018;142(6):e20183083.doi:10.1542/peds.2018-3083
实际补液的例子
一名7个月婴儿，腹泻3天，体重从10kg下降到9.2kg。目前每3小时腹泻一次，不能喝水。临床发现口腔黏膜干燥、皮肤弹性差、尿量明显减少、毛细血管再充盈轻度延迟，以及心动过速但血压正常，提示存在8%的体液缺失。直肠温度是37° C。测量血清钠136 mEq/L(136 mmol/L)；血清钾4 mEq/L (4 mmol/L)；氯104 mEq/L(104 mmol/L)；碳酸氢盐为20 mEq/L (20 mmol/L)。
补液量根据累积丢失量、继续丢失量和日需要量计算。
根据0.8公斤体重减轻，总液体缺失量为=800 mL。
通过称量婴儿排便后的尿布重量来计算粪便体积，从而实时监测持续的腹泻损失。例如，一块尿布在排便后重量增加 25 克，则表示排出 25 毫升的粪便。
日需要量按Holliday-Segar公式计算：100mL/kg×10 kg=1000mL/d=1000/24h或者40mL/h。
补液程序
液体选择
传统的补水计算旨在精确估计电解质损失，并选择提供特定量的替代液体。虽然这一过程有助于理解体液平衡的病理生理学，但在实践中，许多儿科中心不再计算精确的电解质需求。相反，他们仅使用等渗液进行复苏，然后使用单一液体，如加入0.9%生理盐水的5%葡萄糖，来补充不足、持续丢失和维持体液平衡。这种更简单的方法将算术错误的几率降到最低，允许使用单一的静脉泵，并且似乎能产生类似的临床结果。
复苏
患者在30分钟内初始给予0.9%生理盐水200ml推注（20mL/kg×10kg）。
累积损失量的剩余部分：
剩余补充损失液体量为600mL（最初800mL补液量－200mL扩容量）。余下的液量在接下来的24小时内补充。通常情况下，一半液量（300mL）在第一8小时（300÷8 = 38mL/h）内补充，另一半液量则在之后的16小时（19mL/h）内补充。
尿量恢复后需在补液溶液中添加钾，浓度为20 mEq/L（20mmol/L）。出于安全考虑，不主张在急性期完全纠正钾缺乏。
继续损失量补充：
5%葡萄糖/0.9%盐水（或5%葡萄糖/0.45%盐水）也可用以补充继续损失量，补液量和速率依据腹泻量决定。
维持需要量：
5%葡萄糖/0.9%生理盐水在40 mL/h时给予，尿量确定时加入20 mEq/L(20 mmol/L)钾。或者，可在最初8小时将剩余的液体不足补足后，继之将全天维持液体量在剩下的16小时内输入（60mL/h）。24小时的液体维持量在16小时输入，其速度是平时的1.5倍，避免了同时补液（可能需要2倍的控制输液泵）。
更多信息
以下英语资源可能会有用。 请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
American Academy of Pediatrics: Clinical practice guideline for maintenance intravenous fluids in children (2018)
