婴儿和儿童甲状腺功能减退

先天性甲状腺功能减退症

先天性甲状腺功能减退发生在约1/2000至1/4000活产儿 (1, 2)。

其病因包括：

• 腺体发育不全（65～85％的病例）（3，4）

• 甲状腺激素合成障碍（异常甲状腺激素产生，占15〜35％）

甲状腺发育不良可能涉及甲状腺异位（三分之二病例）、缺如（无甲状腺）或发育不全（甲状腺发育低下）。该病因通常不明，但据估计有2%至5%的病例遗传相关，基因（TSHR）或转录因子（PAX8，NKX2-1）通常与甲状腺形成相关（2，3，5）。

甲状腺激素合成障碍 具有多种类型，可能源自甲状腺激素的生物合成中任一的步骤的缺陷（见 先天性甲状腺肿 ）。在约一半的甲状腺激素合成障碍病例中可找到遗传原因（3）。

在美国很少见，但在那些不经常在食盐中添加碘的国家，甲状腺功能减退症是由母亲的碘缺乏引起的。极少数情况下，母体抗体经胎盘转移、致甲状腺肿物质（如胺碘酮）或抗甲状腺药物（如丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑）可导致暂时性甲状腺功能减退。

由甲状腺本身功能衰竭（无论是由于发育不全、激素合成障碍还是其他原因）引起的甲状腺功能减退称为原发性甲状腺功能减退症。这与中枢性甲状腺功能减退症形成对比，后者是一种涉及垂体发育结构异常的罕见病因；患者通常还伴有其他垂体激素缺乏。

21三体儿童患先天性甲状腺功能减退症的风险增加，且出生时无此病的患儿在出生后第一年内发生原发性甲状腺功能减退症的风险更高（6）。

获得性甲状腺功能减退症

在美国，获得性甲状腺功能减退最常见的病因是：

• 自身免疫性甲状腺炎(桥本氏甲状腺炎)

自身免疫性甲状腺炎最常发生在青春期，但也发生在年幼的儿童中，通常在生命的最初几年之后。大约50%的受影响儿童有自身免疫性甲状腺疾病的家族史(7)。患有21三体综合征和特纳综合征的儿童患自身免疫性甲状腺疾病的风险增加（8）。患有其他遗传疾病的儿童（例如， 迪乔治综合征， 普拉德-威利综合征) 罹患非自身免疫性的获得性甲状腺功能减退症的风险较高。

较少见的是，甲状腺功能减退症可能在因某些癌症接受头颈部放射治疗后、在准备骨髓移植进行全身照射后，以及因某些药物（例如抗癫痫药物、锂、胺碘酮、酪氨酸激酶抑制剂）而发病。永久性甲状腺功能减退症也是接受格雷夫斯病确诊治疗的患者的治疗目标（见治疗婴儿和儿童甲状腺功能亢进症）或 甲状腺癌。

碘缺乏仍然是全球儿童甲状腺功能减退最常见的原因，但在美国很少见。碘缺乏可能发生在因多种食物过敏而饮食受限的儿童中，或因接受高度专业化治疗（如针对耐药性癫痫的生酮饮食）而饮食受限的儿童中，也可能发生在需要长期肠外营养的儿童中。

病因参考文献

1. 1.Liu L, He W, Zhu J, et al.Global prevalence of congenital hypothyroidism among neonates from 1969 to 2020: a systematic review and meta-analysis. Eur J Pediatr.2023;182(7):2957-2965.doi:10.1007/s00431-023-04932-2

2. 2.Rose SR, Wassner AJ, Wintergerst KA, et al.Congenital Hypothyroidism: Screening and Management.Pediatrics.2023;151(1):e2022060419.doi: 10.1542/peds.2022-060419

3. 3.Taylor PN, Medici MM, Hubalewska-Dydejczyk A, Boelaert K.Hypothyroidism. Lancet.2024;404(10460):1347-1364.doi:10.1016/S0140-6736(24)01614-3

4. 4.Orpha.net.Congenital hypothyroidism due to developmental anomaly.August 2010.Accessed April 15, 2026.

5. 5.Persani L, Rurale G, de Filippis T, Galazzi E, Muzza M, Fugazzola L.Genetics and management of congenital hypothyroidism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab.2018;32(4):387-396.doi:10.1016/j.beem.2018.05.002

6. 6.Feldman PM, Rodriguez N, Morrison E, Barton B, Lee MM.Prospective study of thyroid function in the first year of life in infants with Down syndrome. Eur J Pediatr.2023;182(6):2903-2911.doi:10.1007/s00431-023-04954-w

7. 7.Manji N, Carr-Smith JD, Boelaert K, et al.Influences of age, gender, smoking, and family history on autoimmune thyroid disease phenotype. J Clin Endocrinol Metab.2006;91(12):4873-4880.doi:10.1210/jc.2006-1402

8. 8.Hanley P, Lord K, Bauer AJ.Thyroid Disorders in Children and Adolescents: A Review. JAMA Pediatr.2016;170(10):1008-1019.doi:10.1001/jamapediatrics.2016.0486

新生儿先天性甲状腺功能减退症筛查

通过常规的新生儿筛查，可在临床症状出现以前发现疾病(1)。存在不同的甲状腺筛查策略，且因州/地区而异。这些措施包括:

• 首选TSH检测/反射性T4检测

• 首选T4检测/反射性TSH检测

• 联合T4/TSH检测

所有策略都有一些优缺点。美国和加拿大的大多数新生儿筛查项目采用以TSH为首要筛查指标的方法，理想情况下在出生后24至72小时之间进行检测。通过足跟采血获取样本。在首选TSH策略中，当筛查TSH高于设定临界值时，对同一标本测量总T4水平。该策略可检测轻度先天性甲状腺功能减退症，但可能遗漏TSH延迟升高的婴儿（如早产儿）或中枢性甲状腺功能减退症。

在首选T4策略中，如果筛查总T4水平低于设定临界值，则从同一样本测量TSH水平。该策略对检测轻度原发性甲状腺功能减退症的敏感性较低，但更可能检测出中枢性甲状腺功能减退症或TSH延迟升高的患者。联合检测TSH和T4通常较少使用，但可能同时检测出轻度原发性甲状腺功能减退症和中枢性甲状腺功能减退症；然而，其重复检测的复检率较高。对于存在促甲状腺激素延迟升高风险的特定人群（例如早产儿；低出生体重、患有危重疾病、21三体综合征、以及在初次筛查前接受过输血的婴儿；同卵双胞胎），应考虑重复筛查。

如筛查阳性，需进一步实验室检查，包括测定游离血清甲状腺素（游离T4）及促甲状腺素（TSH） (2)。在这些患者中，FT4比TT4更能准确反映甲状腺功能，因为甲状腺结合蛋白（包括甲状腺结合球蛋白、转甲状腺素蛋白和白蛋白）水平会影响TT4水平。对于早产或低出生体重婴儿，测量游离 T4 而不是总 T4 尤为重要，因为这些婴儿的结合蛋白发生改变，导致虽然游离 T4 水平正常，但总 T4 水平也较低。

当诊断出先天性甲状腺功能减退时，可以进行放射性核素扫描（锝-99高锝酸盐或碘-123）或超声检查，以评估甲状腺的大小和位置，从而帮助将结构异常（即甲状腺发育不全）与激素生成障碍、短暂异常 区分开来。

严重的先天性甲状腺功能低下患儿，即使给予及时的治疗，仍可引起精细的发育障碍和神经性耳聋 (3, 4)。听力损失可能非常轻微，以致初次筛查无法发现，但仍可能影响到语言习得。建议在婴儿期后复查以便于发现潜在的听力损失。

获得性甲状腺功能减退症

疑似甲状腺功能减退症的年龄较大的儿童和青少年，也需进行甲状腺功能检查（TSH、游离T4）。应检测甲状腺抗体滴度（甲状腺过氧化物酶和甲状腺球蛋白），以评估自身免疫性甲状腺炎。生物素是一种常见的非处方补充剂，应在实验室检测前至少停药 2 天，因为它会干扰多项甲状腺功能检测。最常见的是，生物素会导致 T4 和 T3 水平错误地升高以及 TSH 水平错误地降低，并可能导致对甲亢的错误诊断(5)。

明确自身免疫性甲状腺炎的诊断不需要行甲状腺超声检查，应限于甲状腺不对称或可触及甲状腺结节的儿童。

中枢性甲状腺功能减退症的特征为游离T4水平降低，而TSH水平呈不适当的正常。中枢性甲状腺功能减退症可能出现于伴有其他中线缺陷（如腭裂、小阴茎）或视觉障碍（如眼球震颤）的儿童中。 确诊为中枢性甲状腺功能减退症的患儿应进行脑和垂体的MRI检查，以排除中枢神经系统病变。这种甲状腺功能障碍模式也可以出现在使用某些药物（例如抗癫痫药物、免疫检查点抑制剂）或患有某些疾病（甲状腺功能正常病态综合征）的儿童中。对于患有非甲状腺疾病综合征的儿童，随着临床状况的改善，甲状腺功能会恢复正常。

三碘甲状腺氨酸（T3）水平检测很少有助于甲状腺功能减退症的诊断，因为它是显示异常结果的终末检测，不应在大多数患者中进行。反T3水平检测包含无代谢活性的T3； 在疾病或饥饿期间，反T3升高，因此不能用于诊断甲状腺功能减退。

诊断参考

1. 1.Wassner AJ.Congenital hypothyroidism.Clin Perinatol.2018;45(1):1-18. doi: 10.1016/j.clp.2017.10.004

2. 2.Rose SR, Wassner AJ, Wintergerst KA, et al.Congenital Hypothyroidism: Screening and Management.Pediatrics.2023;151(1):e2022060419.doi: 10.1542/peds.2022-060419

3. 3.van der Sluijs Veer L, Kempers MJ, et al.Health- related quality of life and self-worth in 10-year-old children with congenital hypothyroidism diagnosed by neonatal screening.Child Adolesc Psychiatry Ment Health.2012;6(1):32.doi: 10.1186/1753-2000-6-32

4. 4.Lichtenberger-Geslin L, Dos Santos S, Hassani Y, et al.Factors associated with hearing impairment in patients with congenital hypothyroidism treated since the neonatal period: a national population-based study. J Clin Endocrinol Metab.2013;98(9):3644-3652.doi: 10.1210/jc.2013-1645

5. 5.Odhaib SA, Mansour AA, Haddad NS.How Biotin Induces Misleading Results in Thyroid Bioassays: Case Series.Cureus.2019;11(5):e4727.doi: 10.7759/cureus.4727

何时治疗

应根据新生儿筛查异常程度启动先天性甲状腺功能减退症的治疗。如果新生儿筛查TSH > 40 mIU/L，应在采集确认性血清样本后立即启动左甲状腺素治疗，无需等待结果(1)。如果TSH低于40 mIU/L，应重复检测血清甲状腺功能（TSH、游离T4），若确认TSH水平高于20 mIU/L，则应开始治疗（即使游离T4正常）。对于 TSH 值在 10 至 20 mU/L 之间，可以开始治疗，或者可以密切监测 TSH 和游离 T4 水平（每 1 至 2 周）。治疗适用于持续 TSH 升高 > 10 mU/L 。

先天性甲状腺功能低下的大多数病例需终生甲状腺激素替代治疗。然而，若初始TSH水平<40mU/L，且未发现器质性病因，并且根据患儿自婴儿期以来无需增加药量的情况可判定为暂时性甲减，则临床医生可在患儿3岁后尝试停药，此阶段停药不会对发育中的中枢神经系统造成危害。若停药后(通常需停药约6-8周)TSH水平升高，同时FT4或TT4水平降低，则可确诊为永久性先天性甲状腺功能减退症，此时应重新开始治疗。通过主要依赖TT4检测的筛查发现的甲状腺结合球蛋白缺乏无需治疗，因为受累婴儿FT4和TSH水平正常，处于甲状腺功能正常的状态。

对于年龄较大的儿童，当 TSH 水平 > 10 mIU/L 时，建议使用左旋甲状腺素治疗。

TSH仅轻微升高（通常在5 mIU/L和10 mIU/L之间）且游离T4水平正常的年龄较大儿童被认为患有亚临床甲状腺功能减退症。关于亚临床甲状腺功能减退症患者的治疗存在争议。亚临床甲状腺功能减退症通常不引起任何症状，并可能自行缓解（2）。如果患者有甲状腺肿大、甲状腺抗体阳性、生长速度减慢、高脂血症等情况，可以考虑治疗。如果不治疗，应每 6 至 12 个月监测甲状腺功能一段时间，以确保功能不会恶化。亚临床甲状腺功能减退症患者应重复进行甲状腺检测，因为大多数患者在重复检测时 TSH 水平会恢复正常（1）。值得注意的是，肥胖患者可能存在亚临床甲状腺功能减退，但这被认为是肥胖的不良效应（而非病因），其机制在于瘦素介导的下丘脑刺激促甲状腺激素释放激素，进而导致TSH升高。除非存在其他因素（例如，甲状腺抗体阳性，甲状腺肿），否则不建议治疗 (3)。随着体重减轻，甲状腺功能将恢复正常。

治疗方案

对于先天性甲状腺功能减退症，必须立即开始口服左旋甲状腺素，每天一次，并进行密切监测。该方案旨在快速（2周内）将TT4水平达到同年龄正常范围的上半区（10 mcg/dL [129 nmol/L]至15 mcg/dL [193 nmol/L]之间），并迅速（4周内）降低TSH水平。

在获得性甲状腺功能减退症中，左甲状腺素的常规起始剂量通常取决于诊断时甲状腺功能减退的严重程度。对于严重的长期甲状腺功能减退症，可以选择较低的起始剂量，以避免因缓慢滴定至全剂量而出现潜在的行为症状。或者，可以根据体表面积或年龄和体重来确定剂量。

对于两种类型的甲状腺功能减退症，剂量被滴定，以保持血清T4和TSH水平在正常的年龄范围内 (3)。

因为由个别药剂师制备的复合液体制剂的递送不一致，所以左甲状腺素通常以片剂形式给药。片剂可以压碎，与少量（1 至 2 mL）水、母乳或非大豆配方奶粉混合，然后通过注射器口服给药。如果与大豆配方、铁或钙一起服用，左甲状腺素的吸收可能会降低。商业口服液体制剂适用于任何年龄的儿童，可作为不同强度的单剂量安瓿或 100 毫升瓶装，剂量根据注射器容量选择。在先天性甲状腺功能减退症1的治疗中，使用液体制剂的经验仍较为有限，且尚不清楚其给药剂量与压碎片剂是否相同。若必须静脉注射左甲状腺素，则应使用口服剂量的75%。虽然T3是具有生物活性的甲状腺激素，但临床上通常以左甲状腺素(T4)作为单一疗法给药，且无需使用T3，因为大脑中的大部分T3是通过酶将T4转化为T3产生的。

监护

在生后的最初几年，儿童被更频繁地监测 (1)：

• 在出生后的前6个月期间，每1至2个月一次

• 6 个月至 3 岁期间，每 3 到 4 个月一次

• 从 3 岁到生长结束，每 6 到 12 个月一次

若对服药依从性问题存疑，可以对年长儿童进行更频繁地监测。在对年龄较大的儿童进行剂量调整后，应在4至6周内测量TSH和游离T4水平。

治疗参考文献

1. 1.Rose SR, Wassner AJ, Wintergerst KA, et al.Congenital Hypothyroidism: Screening and Management.Pediatrics.2023;151(1):e2022060419.doi: 10.1542/peds.2022-060419

2. 2.Lazar L, Frumkin RB, Battat E, et al.Natural history of thyroid function tests over 5 years in a large pediatric cohort. J Clin Endocrinol Metab.2009;94(5):1678-1682.doi: 10.1210/jc.2008-2615

3. 3.Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al.Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association task force on thyroid hormone replacement. Thyroid.2014;24(12):1670-1751.doi:10.1089/thy.2014.0028