尿路感染 (UTI) 可能涉及肾脏、膀胱或两者。
在正常情况下，保持泌尿道无菌的机制包括：尿的酸性、尿流通畅、尿液的正常排空机制、输尿管、膀胱及尿道括约肌的完整性、免疫和黏膜的屏障作用。这些因素中有任何一个发生异常，都可能诱发尿路感染。
（对于成人，请参阅 尿路感染简介.)
儿童 UTI 的病因
到7岁为止，8%的女孩，以及2%的男孩都患过尿路感染 (1)。尿路感染的高发年龄呈双峰分布，一个高峰在婴儿期，另一个高峰在 2 到 4 岁之间（许多儿童在训练如厕时）。
生后2个月的尿路感染的女男比率的范围是从1：1到1：4（评估不同，可能是由于研究组内未接受包皮环切术的男性比例不同，以及现在更常通过产前超声在子宫内诊断出的泌尿系统异常婴儿的排除有关）。随着年龄的增长，女性和男性的比例迅速上升，2 个月到 1 岁期间约为 2:1，第二年为 4:1，4 岁以后为 > 5:1。
女性的感染通常是上行性的，较少引起菌血症。女性在婴儿期后发病率明显高于男性，这被认为是由于女性尿道较短以及男性包皮环切两个因素所致。
年幼儿童的其他的诱发性因素 包括
肾脏和泌尿道先天性异常（CAKUT）
女性或未受割礼的男性
肠道或膀胱功能障碍
高度膀胱输尿管反流
年长儿童的易感因素包括
糖尿病
外伤
女性性交
泌尿道先天性异常或其他异常
儿童尿路感染可能是尿路先天性异常或其他异常（如梗阻、神经源性膀胱、输尿管重复）;如果存在 膀胱输尿管反流 （VUR），这些异常特别可能导致复发性感染。 年龄在12至36个月的婴儿和儿童尿路感染中，大约20～30％患有膀胱输尿管返流。第一次尿路感染的年龄越小，膀胱输尿管返流的可能性就越高。膀胱输尿管返流按级别分类（见表膀胱输尿管返流的级别*）。
经常性尿路感染显然与膀胱输尿管返流有关，特别是较高等级的膀胱输尿管返流。这种关联可能是由于两个因素：膀胱输尿管返流易感染和复发性感染可能恶化膀胱输尿管返流。每种因素在复发性尿路感染的儿童中的相对贡献尚不清楚。具有更严重反流的儿童可能具有发展高血压和肾衰竭（由反复感染和慢性肾盂肾炎引起）的较高风险，但是证据不是决定性的（见VUR的治疗)。
膀胱输尿管反流的分级*
分级 | 特征 |
|---|---|
I | 反流只到输尿管，未及肾盂 |
II | 反流到达肾盂，但肾盏未扩张。 |
III | 输尿管和肾盂均轻度扩张，肾盂角未变钝 |
IV | 输尿管和肾盂扩张明显增加，肾盏乳头急剧成角闭塞 |
V | 输尿管、肾盂、肾盏均显著扩张， 肾乳头影像消失 |
* 根据国际儿童反流研究的定义。 | |
Lebowitz RL, Olbing H, Parkkulainen KV, et al: International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. Pediatr Radiol 15(2):105-109, 1985.doi: 10.1007/BF02388714 | |
病原体
畸形泌尿道中许多细菌都可引起泌尿道感染。
在相对正常的尿道中，最常见的病原体是
具有针对膀胱和输尿管的过渡上皮的特异性附着因子的 大肠杆菌菌株。
在所有儿科年龄组中，E. coli（大肠杆菌）引起> 85%至90％尿路感染(2)。
其余原因是其他革兰氏阴性肠杆菌，特别是 克雷伯菌、奇异变形杆菌和铜绿假单胞菌。Enterococci（肠球菌） 和Coagulase-negative（凝固酶阴性葡萄球菌）（如Staphylococcus saprophyticus（腐生葡萄球菌））是最常见的革兰氏阳性微生物。生物体如 Staphylococcus aureus（金黄色葡萄球菌）和 P. aeruginosa （铜绿假单胞菌）与 CAKUT 儿童感染更常相关。
真菌和分枝杆菌引起尿路感染者少见，发生于伴有免疫低下的患儿。
腺病毒极少导致尿路感染，若发生，则主要见于免疫低下患者的出血性膀胱炎。
病因参考文献
1.Hellström A, Hanson E, Hansson S, et al: Association between urinary symptoms at 7 years old and previous urinary tract infection.Arch Dis Child 66(2):232-234, 1991.doi: 10.1136/adc.66.2.232
2.Tullus K, Shaikh N: Urinary tract infections in children.Lancet 395(10237):1659-1668, 2020.doi: 10.1016/S0140-6736(20)30676-0
儿童 UTI 的症状和体征
新生儿尿路感染的症状和体征无特异性，可表现为食欲减低、腹泻、生长发育停滞、呕吐、轻度黄疸（通常是直接胆红素升高）、嗜睡、发热或体温过低。可能发展成新生儿脓毒败血症。
婴儿和年龄＜2岁的儿童患有尿路感染可能也表现为定位不明确的体征，如发热、胃肠道症状（例如呕吐、腹泻、腹痛）或异味尿。大约4至10％的没有定位体征的发热婴儿具有泌尿道感染。
在＞2岁的儿童中， 可能出现更典型的膀胱炎或肾盂肾炎表现。膀胱炎的症状包括排尿困难、尿频、血尿、尿潴留、耻骨弓上疼痛、尿急、瘙痒、尿失禁、尿味恶臭和遗尿。肾盂肾炎的症状为高热、寒战、肋脊角压痛和肾区叩击痛。
提示相关泌尿道先天畸形的体格检查结果包括腹部肿块、肾脏增大、尿道口异常和下脊柱畸形的迹象。尿流动力低下提示尿路梗阻或神经源性膀胱。
儿童UTI的诊断
尿分析和培养
通常进行尿路造影
尿检
尿路感染的可靠诊断需要在尿液分析中存在脓尿，并在给予抗菌药物之前，在适当收集的尿液中存在阳性细菌培养(1)。可能的尿路感染的诊断可以通过在尿分析中存在的尿脓肿，而培养结果待定。婴幼儿采取导尿管取尿标本，中重度包茎行耻骨上膀胱穿刺留取标本。两种方法均需有经验的医生进行，导尿管法相对于耻骨上穿刺创伤性小，更安全，敏感性和特异性分别为95％和99％。尿袋收集的标本并不可靠，故不宜用来诊断尿路感染。
尿培养 结果是根据菌落计数进行解释。如果通过导尿管获取尿液，UTI 通常定义为菌落计数 ≥ 1×104个菌落/毫升（另请参阅如何为女性儿童导管插入膀胱和如何为男性儿童导管插入膀胱）。如果通过耻骨上尿液抽吸获得尿液，计数 ≥ 1 × 103 菌落/mL 定义为 UTI（另见 如何对儿童进行耻骨上膀胱抽吸）。清洁中段尿标本在单一病原体（即非混合菌群的总计数）的菌落计数 ≥ 1 × 10^5 菌落/mL时有临床意义。然而，有时有症状的儿童可能有尿路感染，尽管尿培养中定植的计数较低。
尿液应尽快进行尿液分析和培养；如果预计延迟 >10分钟，应将尿液置于4°C保存。有时，确实存在尿路感染，但菌落计数很低，这可能与已用抗生素治疗、尿液极度稀释（特定比重<1.003）或者重度感染的尿流梗阻有关。除非儿童正在接受抗生素治疗或尿液被皮肤抗菌清洁剂污染，否则无菌培养一般可排除尿路感染。
显微镜检查非常有用，但不够精确。脓尿（定义为离心或离心尿沉渣中高倍视野下> 5个白细胞(WBCs)）对尿路感染的敏感性约为96%，特异性约为91%。目前，许多实验室使用自动化仪器，使用未离心的尿液报告白细胞/高倍视野中的脓尿，这似乎与通过显微镜检查的离心尿液的计数近似。在未离心的尿液中WBC计数（使用血细胞计数板） > 10/mcL (0.01 × 10^9/L)具有更高的灵敏度（90％），但许多实验室不使用这种方法。细菌在离心或未离心的新鲜尿液的尿分析中的存在为约80至90%敏感，但仅66%的特异性；革兰染色的尿液检测细菌的存在约80%敏感性和80%特异性。
尿液浸渍试验用于检测革兰氏阴性细菌（亚硝酸盐试验）或白细胞（白细胞酯酶试验）通常同时进行；若两者均为阳性，尿路感染的诊断灵敏度约为93%至97%，特异性约为72%至93%。对于每个单独的检查，灵敏度较低，特别是对于亚硝酸盐测试（约50%灵敏度），因为细菌代谢可能需要几个小时来产生亚硝酸盐，并且儿童频繁排尿可能影响亚硝酸盐检测。亚硝酸试验特异性很高（大约98%），排出的新鲜尿如果亚硝酸试验阳性，高度提示尿路感染。白细胞酯酶试验的灵敏度为83〜96％，特异度为78〜90％。
在最近对发烧婴儿的多中心分析中，脓尿、白细胞酯酶阳性或亚硝酸盐存在的总尿液分析结果对 UTI 的敏感性为 94%，特异性为 91%；在研究人群中，产生了 43% 的阳性预测值和 100% 的阴性预测值（2)。
上尿路与下尿路感染的鉴别有时很困难。高烧、肋软骨角压痛和伴有铸型的毛细脓尿提示肾盂肾炎；C 反应蛋白水平或降钙素原水平升高也往往与肾盂肾炎有关。然而，许多没有这些症状和体征的儿童具有上尿路感染。因为治疗方法一致，因此，多数情况下没有区分上、下尿路感染。
血液检查
血全细胞计数和有关感染的检验（血沉和C反应蛋白）有助于诊断那些处于尿检结果可疑的患儿。
有学者认为血浆尿素氮和肌酐浓度在首次尿路感染发作时亦应予测定。
在婴儿尿路感染和表现为中毒状态的 > 1～2岁儿童中，应进行血培养。
尿路影像学检查
目前很多泌尿系统畸形通过常规产前超声检查已能诊断，但正常结果不能完全排除解剖异常的可能性。因此，肾脏和膀胱超声成像通常在 < 3岁儿童首次发热性尿路感染后进行(3)。一些临床医生对7岁或以上的儿童进行影像学检查。
肾脏和膀胱超声波检查有助于排除发热性 UTI 儿童的梗阻、肾积水和 CAKUT，通常在诊断婴儿 UTI 后一周内进行。 如果婴儿对抗微生物剂不迅速反应或如果他们的疾病异常严重，则在48小时内进行超声检查。婴儿期以后，超声检查可以在UTI诊断后的几周内完成。
排尿膀胱尿道摄影（VCUG）和放射性核素膀胱造影（RNC）在检测膀胱输尿管反流和解剖异常方面优于超声检查，以前建议大多数儿童在第一次尿路感染后检查。然而，VCUG和RNC都涉及使用射线，并且比超声更不舒服。此外，VUR在慢性肾脏疾病发展中的作用正在进行重新评估，使得VUR的即时诊断不那么迫切。因此，在儿童的第一次UTI后，不再常规地推荐VCUG，特别是如果超声检查是正常的，并且儿童对抗生素治疗快速反应。VCUG保留给具有以下功能的儿童：
超声波异常（如瘢痕、明显的肾积水、CAKUT、阻塞性尿路病变证据或 VUR 暗示）
复杂UTI（即持续性高热， E. coli（大肠杆菌）以外的病原体）
复发性发热尿路感染
如果需要进行VCUG，则应尽早进行，通常在治疗趋于结束时，即膀胱的反应性恢复，尿液检查细菌消失。如果治疗完成后未行影像学检查，则应继续给预防剂量抗生素应用至VUR消失。
放射性核素扫描现在主要用于检测肾瘢痕的证据。该检查使用锝-99m 标记的二巯基丁二酸（DMSA），可生成肾实质图像。DMSA 扫描并非常规检查，但如果儿童存在风险因素，如超声波检查结果异常、高烧、 E. coli（大肠杆菌）以外的微生物或反复发热性尿路感染（1、3），则可以进行扫描。
诊断参考
1.Tullus K, Shaikh N: Urinary tract infections in children.Lancet 395(10237):1659-1668, 2020.doi: 10.1016/S0140-6736(20)30676-0
2.Tzimenatos L, Mahajan P, Dayan PS, et al: Accuracy of the urinalysis for urinary tract infections in febrile infants 60 days and younger.Pediatrics 141(2):e20173068, 2018.doi: 10.1542/peds.2017-3068
3.Mattoo YK, Shaikh N, Nelson CP: Contemporary management of urinary tract infection in children.Pediatrics 147:e2020012138, 2021.doi: 10.1542/peds.2020-012138
儿童UTI的治疗
抗生素
对于严重的VUR，有时采用抗生素预防治疗和外科手术修补法
尿路感染的治疗旨在祛除急性感染、防止尿源性脓毒血症、保护肾功能。所有出现毒性的儿童和可能出现UTI(白细胞酯酶阳性、亚硝酸盐或脓尿)的无毒儿童都假定开始使用抗生素。其他人可以等待尿培养的结果，这对于确认尿路感染的诊断和获得抗菌药物敏感性结果都很重要 (1)。
对于＞2个月龄以上有毒性表现、脱水或不能口服摄入的婴儿和儿童，应使用静脉抗生素，通常是第三代头孢菌素（如头孢曲松）。如果已知当地典型病原体对第一代头孢菌素（如头孢唑啉）敏感，则可使用这类药物。氨基糖苷类（例如，庆大霉素）尽管可能有肾毒性，但在复杂的UTI（例如，尿路异常，留置导管的存在，复发性UTI）中可用于治疗潜在耐药的革兰氏阴性杆菌如Pseudomonas（假单胞菌）。
如果血培养结果阴性，治疗效果好，可改为口服抗生素（例如头孢克肟，头孢氨苄，磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（SMX-TMP）、复方新诺明、阿莫西林/克拉维酸；或对于特殊情况的患儿，如>1岁并伴有多药耐药E. coli（大肠杆菌）、P. aeruginosa（铜绿假单胞菌），或其他革兰氏阴性菌感染的复杂UTI儿童，可选择使用氟喹诺酮），根据药敏选用，疗程为7～10日。临床反应不佳（如发热持续>72小时）提示存在耐药菌或梗阻性病变，需紧急进行超声检查和重复尿培养。
无中毒症状、无脱水能口服的小儿患尿路感染，开始可口服抗生素治疗。首选药物是 SMX-TMP、头孢菌素（例如头孢克肟、头孢氨苄）或阿莫西林/克拉维酸。治疗方案的改变应根据培养和药敏试验结果。治疗通常持续 7 到 10 天，但正在评估更短的治疗过程。如果认为存在肾盂肾炎且临床反应缓慢，则可进行长达 14 天的治疗。除非疗效在临床上不明显，否则不需要常规重复尿液分析或尿培养。
膀胱输尿管返流
长期以来认为抗生素预防可减少尿路感染复发并预防肾损伤，应在患有膀胱输尿管反流的儿童首次或第二次发热性尿路感染后开始使用。然而，这一结论并非基于长期的安慰剂对照试验（这一点很重要，因为已观察到许多膀胱输尿管反流会随着儿童的成熟而逐渐减轻）。一项大型对照试验，儿童膀胱输尿管返流随机干预（RIVUR）试验（2），确实显示使用SMX-TMP的抗生素预防减少了UTI复发率50%（从约25%降至13%），相比安慰剂组，但在2年时未显示肾瘢痕形成率有差异（每组8%）。此外，在 RIVUR 试验中，服用预防性抗生素时患上尿路感染的儿童更容易感染耐药菌，但这种可能性随着时间的推移而降低。进一步的研究可能表明，抗生素预防确实提供了一些肾脏保护，但有更多的抗生素耐药性感染的风险。因此，最佳策略仍有些不确定。预防似乎对患有 VUR 和肠道膀胱功能障碍的儿童最有益，并且可能对那些疤痕风险最高的儿童（例如，患有复发性发热性尿路感染的儿童）也最有益。
对于IV级或V级VUR的儿童，通常建议开放修复或内窥镜注射聚合物填充剂，通常伴随抗生素预防直到修复完成。对于VUR较低的儿童，需要进一步研究。因为肾脏并发症在仅有1或2个UTI之后可能不太可能，在进一步研究之前，yi个可接受的策略可以是密切监测儿童的UTI，对它们进行治疗，然后在那些患有复发性感染的儿童中重新考虑抗微生物预防（尤其是那些有反复发热性尿路感染、更严重的 VUR 或肠或膀胱功能障碍的患者）。
如果需要预防，常用的预防药物包括呋喃妥因或SMX-TMP，每天一次（3），通常在睡前服用。
治疗参考文献
1.Mattoo YK, Shaikh N, Nelson CP: Contemporary management of urinary tract infection in children.Pediatrics 147:e2020012138, 2021.doi: 10.1542/peds.2020-012138
2.The RIVUR Trial Investigators: Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux.NEJM 370:2367–2376, 2014.doi: 10.1056/NEJMoa1401811
3.Nelson CP, Hoberman A, Shaikh N, et al: Antimicrobial resistance and urinary tract infection recurrence.Pediatrics 137(4):e20152490, 2016.doi: 10.1542/peds.2015-2490
儿童 UTI 的预后
尿路感染经合理治疗，预后一般良好。除非伴有尿路畸形，否则一般很少会发展到肾衰竭。但是，反复感染，尤其是在存在VUR的情况下，被认为（但尚未证实）会导致肾脏瘢痕形成，进而可能引发高血压和终末期肾病。高度反流VUR引起远期肾脏瘢痕是低度反流的4～6倍，是无反流的8～10倍。复发性 UTI（≥ 2 次发热性发作）后瘢痕形成的风险高达 25%，比仅发生 1 次发热性 UTI 的儿童高 10 至 15 倍；然而，很少有儿童会复发发热性尿路感染。
关键点
儿童泌尿道感染 (UTI) 通常与肾脏和泌尿道先天性异常 (CAKUT)、阻塞、神经源性膀胱和输尿管重复有关。
尿路感染的发病高峰年龄呈双峰分布，1个高峰在婴儿期，另1个高峰通常在儿童如厕训练时。
E. coli（大肠杆菌）在所有儿科年龄组中引起大多数UTI；其余原因通常是革兰氏阴性肠杆菌（例如，Klebsiella（克雷白氏杆菌属），P. mirabilis（奇异变形杆菌），P. aeruginosa（铜绿假单胞菌））和经常涉及的革兰氏阳性菌如Enterococci（肠球菌）和Coagulase-negative staphylococci（凝固酶阴性葡萄球菌）（例如，S. saprophyticus（腐生葡萄球菌））。
新生儿和<2岁的儿童可能出现非特异性症状和体征（如喂养困难、腹泻、发育迟缓、呕吐），这些可能是尿路感染的表现；>2岁的儿童通常表现为膀胱炎或肾盂肾炎的症状和体征。
对于所有出现毒性表现的儿童和无毒性表现但有白细胞酯酶、亚硝酸盐阳性或脓尿证据的儿童，都应该经验性地开始使用抗生素。
对于高度膀胱输尿管反流（VUR）的儿童，在手术矫正前给予抗生素预防；对于低度VUR，预防性抗生素的益处尚不明确，密切监测复发性UTI可能是个体化的可接受管理策略。
