（另请参阅成人抑郁症的讨论。）
儿童和青少年的抑郁症包括
破坏性情绪调节障碍
重度抑郁症
持续抑郁障碍 (dysthymia)
术语抑郁症通常被广泛用于描述由于失望（例如严重疾病）或损失（例如，亲人的死亡）导致的低或抑郁情绪。然而，与抑郁症不同，这种低落情绪呈波动状态，通常与触发事件的想法或提醒相关，情况或事件改善时情绪恢复，期间可能夹杂积极情绪和幽默感，且不伴随普遍的无价值感和自我厌恶。情绪低落一般持续数天，而不是数周或数月，而且也不太可能有自杀观念和社会功能的持续丧失。这种低情绪更适当地称为沮丧或悲伤。然而，引起沮丧和悲痛的事件和压力也可以引起严重的抑郁发作。
儿童和青少年抑郁症的病因尚不清楚，但与 成人病因;它被认为是由基因决定的风险因素和环境压力（特别是早期生活压力，如虐待、伤害、自然灾害、家庭暴力、家庭成员死亡和剥夺）相互作用引起的 ([1]）。
在 COVID-19 大流行期间，青少年的抑郁症状增加了一倍，尤其是年龄较大的青少年（2) ，抑郁症患者的心理健康护理就诊次数增加了43% (3)。在控制儿童性别、年龄和COVID-19前抑郁症状后，与照顾者的联系和儿童屏幕使用时间是儿童COVID-19抑郁症状的重要预测因素（4）。
参考文献
1.LeMoult J, Humphreys KL, Tracy A, et al: Meta-analysis: Exposure to early life stress and risk for depression in childhood and adolescence.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(7);842-855, 2020.doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.10.011
2.Racine N, McArthur B, Cooke J, et al: Global prevalence of depressive and anxiety symptoms in children and adolescence during COVID-19: A meta-analysis.JAMA Pediatr 175(11):1142-1150, 2021.doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.2482
3.Dvir Y, Ryan C, Straus JH: Comparison of use of the Massachusetts Child Psychiatry Access Program and patient characteristics before vs during the COVID-19 pandemic.JAMA Netw Open5(2):e2146618, 2022.doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.46618
4.McArthur BA, Racine N, McDonald S, et al: Child and family factors associated with child mental health and well-being during COVID-19.Eur Child Adolesc Psychiatry Jul 24;1-11, 2021.doi: 10.1007/s00787-021-01849-9
症状和体征
儿童及青少年抑郁症的基本表现与成人相似，但与儿童典型关注的事物有关，如学校作业和游戏。儿童可能无法解释自己的内心感受或情绪。当以往表现良好的儿童学业成绩突然下降、退出社交或出现违法行为时，应考虑抑郁症。
在一些抑郁障碍的儿童中，主要的情绪是烦躁而不是悲伤（儿童与成人之间的重要区别）。儿童期抑郁症相关的易激惹情绪可能表现为过度活跃和攻击性、反社会行为。
在智力障碍的儿童中，抑郁或其他情绪障碍可能表现为躯体症状和行为紊乱。
破坏性情绪调节障碍
破坏性情绪调节障碍表现为持续易激惹和频繁的失控行为发作，通常在6至10岁发病。许多儿童还有其他障碍，特别是对立性违抗性障碍、注意力缺陷/多动症（ADHD）或焦虑症。该诊断不适用于6岁以下或18岁以上的人群。作为成人，患者可以发展单相（而不是双相）抑郁症或焦虑症。
表现包括以下症状持续存在时间≥12个月（没有出现所有症状的时间不得≥3个月）：
严重复发性脾气爆发（如言语暴怒和/或对人或财物的身体攻击），与情境严重不符，且平均每周发生≥3次
与发育水平不一致的脾气暴发
每天大部分时间都会出现烦躁，愤怒的情绪，并被其他人观察（例如父母，老师，同伴）
爆发和愤怒情绪必须发生在以下3个环境中的至少2个（家庭、学校或同伴间）。
重度抑郁症
重度抑郁症是持续时间≥2周的离散抑郁发作。出现于2%的儿童和5%的青少年。重性抑郁障碍可以首先发生在任何年龄，但在青春期后更常见。若不治疗，重度抑郁症可能在6至12个月内缓解。有严重发作，较年轻或有多发性发作的患者的复发风险更高。缓解期间即使轻度抑郁症状的持续也是复发的强烈预测因素。
要确诊，必须在2周内几乎每天的大部分时间内存在≥1项以下情况：
感到悲伤或被他人观察到悲伤（如流泪）或易激惹
对几乎所有活动都失去兴趣或乐趣（常表现为极度无聊）
此外，必须存在≥ 4项以下情况：
体重减轻（在儿童中，未能获得预期的体重增加）或食欲减少或增加
失眠或睡眠过度
他人观察到的精神运动性激越或迟滞（未自我报告）
疲劳或乏力
思维，集中和做出选择的能力下降
经常性的死亡思想（不只是害怕死亡）和/或自杀意念或计划
无价值感（即，感觉被拒绝和不被爱）或过度或不当的内疚
青少年重度抑郁是学业失败、药物滥用和自杀行为的风险因素。抑郁时，儿童和青少年往往学业大幅下滑，并失去重要的同伴关系。在非常严重的抑郁症中，可能会出现精神病症状。
持续抑郁障碍 (dysthymia)
恶劣心境是一种持续的抑郁或易激热的情绪，持续大部分时间，且多数天数≥1年，并伴有≥2项以下情况：
食欲不振或暴饮暴食
失眠或睡眠过度
乏力或疲劳
自卑
注意力不集中
绝望感
症状可能比重度抑郁症更严重或更轻。
重度抑郁发作可以在持续性抑郁障碍开始之前或在第一年内发生（即在持续性抑郁障碍的持续时间标准满足之前）。
诊断
精神评估
精神障碍诊断与统计手册，第5版（DSM-5-TR）标准
抑郁症的诊断基于症状和体征，包括上面列出的标准。
信息来源包括与儿童或青少年的面谈以及来自家长和老师的信息。一些简单的调查问卷可用于筛选。它们有助于识别一些抑郁症状，但不能单独用于诊断。基于《精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-5-TR）的标准，特定的封闭式问题有助于确定患者是否具有诊断重度抑郁症所需的症状。
病史应包括家庭暴力、性虐待和性剥削、药物不良反应等致病因素。要询问有关自杀行为的问题（如意念、行为和企图）。
需仔细回顾病史并进行适当实验室检查，以排除其他可能导致类似症状的疾病（如传染性单核细胞增多症、甲状腺疾病、物质使用障碍）。
必须考虑可以增加风险和/或改变抑郁症状（例如，焦虑和双相性精神障碍）的进程的其它精神障碍。一些发展为双向障碍或精神分裂症患儿的前期症状主要为抑郁症。
确诊抑郁症后，必须评估家庭和社会环境，以确定可能诱发抑郁的压力因素。
治疗
针对家庭和学校的同步干预措施
对于青少年来说，通常抗抑郁药物加心理治疗
对于青春期前儿童，首选心理治疗，必要时辅以抗抑郁药物。
针对家庭和学校的适当措施必须伴随对儿童的直接治疗，以增强持续功能和提供适当的教育支持。在急性危机时，尤其是发现自杀行为时，可能需要短期住院治疗。
对于青少年（成人），结合心理治疗和抗抑郁药通常大大优于单独使用的任一方式(1)。对于青春期前儿童，情况就不那么明确了。大多数临床医生选择对年幼儿童进行心理治疗；然而，药物也可用于年幼儿童（氟西汀可用于年龄≥8岁的儿童），特别是在抑郁症严重或之前对心理治疗无反应时。
通常，当需要使用抗抑郁药时，首选选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI；见表长期治疗抑郁症、焦虑症及相关疾病的药物) (2)。应密切监测儿童是否出现行为副作用（如去抑制、行为激活），这些副作用常见但通常为轻度至中度。通常，减少药物剂量或改变为不同的药物消除或减少这些效应。这种影响很少见，但可能是严重的（例如，攻击性、自杀性增加）。行为不良反应是特异性的，可能与任何抗抑郁药和治疗期间的任何时间发生。因此，应该密切地监测服用这些药物的儿童和青少年。
基于成人的研究表明，同时作用于5-羟色胺能和肾上腺素能/多巴胺能系统的抗抑郁药可能效果略优；然而，这些药物（如度洛西汀、文拉法辛、米氮平以及某些三环类药物，特别是氯丙咪嗪）往往副作用也更多。这些药物在治疗受阻的情况下特别有用。非5-羟色胺类抗抑郁药如丁氨苯丙酮和地昔帕明也可与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）联合使用以增强疗效。在非常严重的抑郁症中，精神病性和/或躁狂症状可能需要使用抗精神病药物进行治疗(3, 4)。
经颅磁刺激——虽然尚未获得食品和药物管理局 (FDA) 的批准用于青少年——已被使用，特别是当患者对药物没有反应或耐受时 (5）。青少年经颅磁刺激的初步研究显示出与成人相似的临床效果和耐受性（5–8）。正在进行的更大规模的研究将很快提供更多关于青少年抑郁症的无创脑刺激的数据（7）。
对于成人来说，复发和再发是很常见的。儿童和青少年在症状缓解后，应再行治疗至少1年。大多数专家建议，经历过≥2次重度抑郁发作的儿童应接受长期治疗。
用于长期治疗抑郁、焦虑及相关疾病的药物
药物治疗 | 适应症 | 起始剂量* | 剂量范围* | 注释/警惕† |
|---|---|---|---|---|
西酞普兰 | 强迫症 年龄≥7岁的儿童 | 10 mg | 10～40 mg/天 | — |
度洛西汀 | 7-17岁儿童GAD | 30mg | 30～120mg/天 | — |
艾司西酞普兰 | 年龄≥12岁的儿童的重度抑郁症 | 10 mg | 10～20 mg/天 | — |
氟西汀‡ | 年龄 >8岁的儿童的强迫症、广泛性焦虑症、分离焦虑、社交焦虑及重度抑郁症 | 10 mg | 10～60mg/天 | 半衰期长 |
氟伏沙明 | 年龄 > 8岁的儿童的广泛性焦虑症、分离焦虑、社交焦虑、强迫症 | 25mg | 50～200 mg/天 | 当剂量> 50 mg/天时，分为每天2次服用，较大剂量在睡前给予。 |
帕罗西汀‡ | 年龄> 6岁儿童的强迫症 | 10 mg | 10～60mg/天 | 体重增加 |
舍曲林 | 年龄≥6岁的儿童的强迫症、广泛性焦虑症、分离焦虑、社交焦虑 | 25mg | 25～200 mg/天 | — |
Venlafaxine，速释型 | 年龄≥8岁的儿童的抑郁症 | 12.5mg | 12.5 mg每日2次，至25 mg每日3次 | 有限的剂量数据和对自杀行为增加的担忧；不像其他药物那么有效，可能是因为使用了低剂量 |
Venlafaxine，缓释型 | 年龄 > 7岁的儿童的广泛性焦虑症 | 37.5 mg | 37.5～225 mg 每日1次 | |
*除非另有说明，否则每日给药一次。 仅在需要时增加起始剂量。剂量范围内是近似的。治疗反应和不良反应的个体差异是相当大的。这个表格并非是完整的处方信息的替代。 | ||||
†行为不良反应（例如，去抑制，激动）是常见的，但通常是轻度至中度。通常，减少药物剂量或改变为不同的药物消除或减少这些效应。 很少，这样的影响是严重的（例如，侵略性，自杀性增加）。行为不良反应是特异性的，可能与任何抗抑郁药和治疗期间的任何时间发生。因此，应该密切地监测服用这些药物的儿童和青少年。 | ||||
‡ 氟西汀和帕罗西汀是肝脏酶的强效抑制剂，这些酶代谢许多其他药物（如β-受体阻滞剂、可乐定、利多卡因）。可以对这些代谢酶进行基因测试。然而，临床应用仍然有限（尤其是在青少年中）。安排这些测试的临床医生需要向家属解读结果（CPIC—临床药物遗传学实施联盟)。 | ||||
GAD =广泛性焦虑症；OCD =强迫症。 | ||||
治疗参考：一般
1.Kennard BD, Silva SG, Tonev S, et al: Remission and recovery in the Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS): Acute and long-term outcomes.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 48(2):186-195, 1009. doi: 10.1097/CHI.0b013e31819176f9
2.Dwyer JB, Bloch MH: Antidepressants for pediatric patients.Curr Psychiatr 8(9):26-42F, 2019.
3.Kendall T, Morriss R, Mayo-Wilson E, et al: Assessment and management of bipolar disorder: Summary of updated NICE guidance.BMJ 349:g5673, 2014. doi: 10.1136/bmj.g5673
4.Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al: Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: Update 2013.Bipolar Disord 15(1):1-44, 2013. doi: 10.1111/bdi.12025
5.Allen CG, Kluger BM, Buard I: Safety of transcranial magnetic stimulation in children: A systematic review of the literature.Pediatr Neurol 68:3-17, 2017.doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2016.12.009
6.Donaldson AE, Gordon MS, Melvin GA, et al: Addressing the needs of adolescents with treatment resistant depressive disorders: A systematic review of rTMS.Brain Stimul 7(1):7-12.2014. doi: 10.1016/j.brs.2013.09.012
7.Krishnan C, Santos L, Peterson MD, et al: Safety of noninvasive brain stimulation in children and adolescents.Brain Stimul 8:76-87, 2015.doi: 10.1016/j.brs.2014.10.012
8. Croarkin PE, MacMaster FP: Transcranial magnetic stimulation for adolescent depression.Child Adolesc Psychiatry Clin N Am 28(1):33-43, 2019.10.1016/j.chc.2018.07.003
自杀风险和抗抑郁药
自杀风险和抗抑郁药的治疗一直是辩论和研究的话题（1)。2004年，美国FDA对23个先前进行的9种不同抗抑郁药的试验进行了荟萃分析（2）。虽然在这些试验中没有患者完成自杀，但在服用抗抑郁药的儿童和青少年中自杀意念有小幅但有统计学意义的增加（约4％ vs 约2％），导致所有类别的抗抑郁药的黑框警告（例如 ，三环类抗抑郁药、SSRI、5-羟色胺 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂如文拉法辛、四环类抗抑郁药如米氮平）。
2006年，一项（来自英国的）针对治疗抑郁症的儿童和青少年的荟萃分析（3）发现，与服用安慰剂的患者相比，服用抗抑郁药的患者自残或自杀相关事件的发生率略有增加（4.8% vs 3.0%）。然而，差异是否具有统计学显著性取决于分析类型（固定效应分析或随机效应分析）。自杀意念（1.2% vs 0.8%）、自伤行为（3.3% vs 2.6%）和自杀企图（1.9% vs 1.2%）有增加但不显著的趋势。不同药物之间的风险似乎存在差异；然而，尚无直接的正面研究，且难以控制抑郁严重程度及其他混杂风险因素。
观察性和流行病学研究（4, 5）未发现服用抗抑郁药患者自杀企图或完成自杀率增加。此外，尽管黑框警告后抗抑郁药的处方量减少，青少年自杀率却增加了14%（6、7）。利用商业理赔数据（8）和全国登记数据（9）评估药物与自杀事件相关的风险和益处，结果显示SSRIs显著降低自杀事件发生率。
一般来说，尽管抗抑郁药在儿童和青少年中的功效有限，但其效果似乎超过了风险。最好的方法似乎是将药物治疗与心理治疗相结合，并通过密切监测治疗来最小化风险。
无论是否使用药物，自杀始终是一个有抑郁症的儿童或青少年需要重点关注的问题。应采取以下措施降低风险：
家长和心理健康保健工作者应深入讨论该问题。
儿童或青少年应在适当的程度上受到监督。
治疗计划中应包括定期安排的心理治疗。
经验与提示
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自杀风险和抗抑郁药
1.Hetrick SE, McKenzie JE, Merry SN: Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents.Cochrane Database Syst Rev Nov 11 2012.
2.US FDA: Review and evaluation of clinical data: Relationship between psychotropic drugs and pediatric suicidality.2004.Accessed January 9, 2023.
3.Dubicka B, Hadley S, Roberts C: Suicidal behaviour in youths with depression treated with new-generation antidepressants: Meta-analysis.Br J Psychiatry Nov 189:393–398, 2006.
4.Adegbite-Adeniyi C, et al: An update on antidepressant use and suicidality in pediatric depression.Expert Opin Pharmacother 13 (15):2119–2130, 2012.
5.Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al: Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents.Am J Psychiatry 164 (9);1356–1363, 2007.
6.Garland JE, Kutcher S, Virani A, et al: Update on the use of SSRIs and SNRIs with children and adolescents in clinical practice.J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 25(1):4-10.
7.Dwyer JB, Bloch MH: Antidepressants for pediatric patients.Curr Psychiatr 8(9):26-42F, 2019.
8.Gibbons R, Hur K, Lavigne J, et al: Medications and suicide: High dimensional empirical Bayes screening (iDEAS).Harvard Data Sci Rev 2019.doi: 10.1162/99608f92.6fdaa9de
9.Lagerberg T, Fazel S, Sjölander A, et al: Selective serotonin reuptake inhibitors and suicidal behaviour: A population-based cohort study.Neuropsychoparmacol 47:817-823, 2022.https://doi.org/10.1038/s41386-021-01179-z
关键点
在儿童中，抑郁症可表现为悲伤或烦躁易怒。
重度抑郁症包括在2周的时间里，几乎每天的大部分时间，对几乎所有的活动感到悲伤、易怒、失去兴趣或快乐并伴有其他特定症状。
根据特定的临床标准诊断抑郁症，并进行适当的实验室测试以排除其他疾病(如传染性单核细胞增多症、甲状腺疾病、药物滥用)。
在治疗儿童的同时，让家庭和学校参与进来，以增强儿童的持续功能，并提供适当的教育设施。
对于青少年（和成年人一样），心理治疗与抗抑郁药的结合通常比单独使用任一方法效果更好；而在较年幼的儿童中，大多数临床医生选择心理治疗，但如果需要，也可以根据儿童的年龄使用药物。
2004年，美国食品和药物管理局（FDA）进行了一项荟萃分析，对所有类别的抗抑郁药在儿童、青少年和年轻人中增加自杀意念和行为风险发出了黑框警告；但随后的分析对这一结论提出了质疑。
更多信息
以下英语资源可能会有用。 请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
CPIC—临床药物遗传学实施联盟：这个国际联盟促进药物基因检测在患者护理中的应用。该网站提供指南，帮助临床医生了解如何利用基因检测结果来优化药物治疗。
