阿片类药物是强效镇痛药和致欣快药物，可能导致镇静和呼吸抑制。高剂量可能会出现呼吸抑制，在过量的情况下可用解毒剂（如纳洛酮）来处理。发生呼吸抑制的剂量阈值因人而异，因为该阈值与个体的阿片类物质耐受水平直接相关。伴严重呼吸抑制的阿片类物质中毒可使用纳洛酮治疗，并在必要时给予呼吸支持。阿片类物质戒断主要依据临床表现诊断，可通过戒断管理并开始维持治疗进行处理。
阿片类一词用于指代天然物质（最初来源于罂粟）及其半合成和合成类似物，这些物质与阿片受体结合。阿片类药物是强效镇痛药，由于其获取广泛且具有致欣快特性，是常见的误用和成瘾药物；另见 阿片类镇痛药 和 阿片类药物使用障碍和康复。
阿片受体层面的耐受和生理依赖会随时间逐渐形成，两者的程度均取决于阿片类物质的使用剂量和持续时间。如已形成生理依赖并突然停用阿片类物质，则会出现阿片类物质戒断症状。（参见 耐受性和抗药性.)
戒断包括生理和心理两方面表现，并可与其他物质的戒断综合征相重叠。有4种体征是阿片戒断特有的：
瞳孔散大
竖毛反应
流泪/流涕
打哈欠
阿片类物质戒断属于临床诊断；尿液阿片类物质毒理学筛查有助于诊断。
戒断症状可通过使用长效阿片类药物（如美沙酮）或丁丙诺啡（一种部分阿片受体激动剂）替代治疗来缓解。除激动剂治疗外，还可使用可乐定、昂丹司琼、对乙酰氨基酚、洛哌丁胺及抗焦虑药等支持性药物缓解症状。
阿片类药物使用和耐受的病理生理学
大脑中有3种主要的阿片受体：δ、κ和μ。阿片受体遍布中枢神经系统，尤其是与疼痛感觉相关的区域和传导束中。阿片受体也分布于周围神经、肥大细胞和胃肠道中，它们在那里帮助调节肠道运动（1）。各受体亚型在中枢组织和外周组织中的分布模式不同；例如，某些脑区（尾状核、伏隔核、小脑）富含 μ 阿片受体（2），提示 μ 受体参与奖赏通路及成瘾的神经生物学机制。
阿片受体受内源性内啡肽的刺激，会产生镇痛作用和幸福感。外源性阿片类药物在治疗上主要用作镇痛药。外源性阿片类药物的受体活性各不相同，有些（如丁丙诺啡）兼具激动和拮抗作用。具有纯拮抗剂活性（例如，纳洛酮、纳曲酮）的化合物可用于逆转过量，并且在结合时对阿片受体具有保护性阻断作用。
外源性阿片可通过几乎任何途径进入体内：口服、静脉注射、皮下、直肠、鼻黏膜或烟雾吸入。静脉注射后约10分钟、鼻腔吸入10～15分钟、口服90～120分钟可达到最大效应，但达到最大效应的时间和作用持续时间因具体药物差异很大。
在不间断地长期使用外源性阿片类物质时，阿片受体会发生神经适应性改变，从而形成阿片类物质耐受（3）。存在阿片类物质耐受时，停用外源性阿片类物质会引起阿片类物质戒断症状。阿片类物质戒断综合征的严重程度与个体的阿片类物质耐受程度相关。急性阿片类物质戒断相关自主神经激活的特征性症状（瞳孔散大、竖毛、流涕、流泪、打哈欠、出汗、胃肠道不适），可归因于失去抑制的 cAMP 信号通路活性；该通路在 μ 阿片受体长期激活时上调。
慢性作用
阿片类物质耐受可迅速形成，常导致需要不断增加剂量，才能达到相同程度的镇痛或欣快作用。对阿片不同反应的耐受程度不尽相同。长期使用阿片类药物的人可能会对药物的欣快和呼吸抑制作用产生相对的耐受，但仍会存在瞳孔缩小和阿片相关性便秘。
仅使用数天后便可出现轻微的阿片类戒断综合征。该综合征的严重程度随每日阿片剂量的增加和依赖持续时间的延长而增加。
阿片类药物本身的长期作用极小；即使使用美沙酮数十年在生理上似乎也有较好的耐受性，但长期使用者可能出现慢性便秘（有时并发肠梗阻）、恶心和呕吐、多汗症、阿片类药物诱导的痛觉过敏、瘙痒、头晕、疲劳、嗜睡、情绪障碍以及男性性腺功能减退（4，5）。静脉注射阿片类药物的使用者有发生由污染物（如滑石粉）和掺杂物（如赛拉嗪、非处方兴奋剂）引起的不良反应的风险，以及由HIV感染、心内膜炎和乙型或丙型肝炎等感染引起的心脏、肺部和肝脏损伤的风险，这些感染是通过非无菌注射技术和共用针头传播的（见注射用药）。
怀孕
在孕期使用阿片类药物会导致胎儿阿片类药物依赖，并在出生时出现新生儿戒断综合征（NAS）。使用阿片受体激动剂治疗妊娠期阿片类物质使用障碍（OUD），可改善新生儿及母体结局（6）。美沙酮和丁丙诺啡均可有效管理妊娠期 OUD，但丁丙诺啡与更有利的新生儿结局相关，包括新生儿戒断综合征（NAS）的发生率和严重程度较低（7）。然而，无论在妊娠期还是产后，美沙酮均与较高的治疗留存率相关。妊娠期可能成为促使孕妇寻求治疗的重要契机。接受维持治疗的妊娠期 OUD 患者总体上较未妊娠患者更不易中断治疗（8, 9）。
各州关于妊娠期及分娩后物质使用所涉及法律后果的规定不尽相同，这会影响妊娠患者就持续物质使用问题与医疗卫生专业人员沟通及寻求医疗服务的方式。研究表明，对妊娠期物质使用实行惩罚性政策的州，与 OUD 治疗药物可及性降低以及产前和产后保健率下降相关（10, 11）。（另请参阅妊娠期社交性药物和违禁药物中对阿片类药物的讨论。）
阿片类药物中毒和戒断的症状和体征
急性中毒效应
急性阿片类药物中毒以欣快和嗜睡为特征。 肥大细胞作用（如面部发红、瘙痒）很常见，特别是吗啡。消化道反应包括恶心、呕吐、肠鸣音减少和便秘。
中毒或过量
用药过量的主要中毒反应表现为呼吸频率和呼吸容量降低，可逐渐发展为呼吸暂停。其他并发症（如通常在阿片类药物过量后数分钟至数小时内发生的肺水肿）和死亡主要由缺氧引起。过量时瞳孔缩小。谵妄，低血压，心动过缓，体温下降，也可能会发生尿潴留。
5-羟色胺综合征：芬太尼、哌替啶、曲马多、美沙酮、可待因、羟考酮与一种有血清素效应的药物（如SSRIs、MAOIs）合用时，偶尔会出现。5-羟色胺综合征有以下一个或多个表现：
肌强直
震颤、反射增强
自发性、诱导性，或眼部阵挛
出汗和自主神经失调
激越
体温>38°C
尽管如此，已有海绵状白质脑病发生于海洛因使用后的报道，主要见于吸入海洛因烟雾（“追龙”），但也可经其他途径发生（1, 2）。症状取决于发病的时间，可能表现为运动性不安、冷漠、共济失调或瘫痪。症状可能会缓解，或发展为自主神经失调和死亡。
戒断
戒断综合征通常包括中枢神经系统过度兴奋的症状和体征。症状的发作和持续时间根据药物和其半衰期的不同而各异。 海洛因的症状在末次用药4小时后开始出现，48～72小时达到高峰，1周左右逐渐消退。焦虑和对药物的渴求之后是静息呼吸频率增加（>16次/分钟），通常伴有出汗、打哈欠、流泪、流涕、瞳孔散大和胃痉挛。随后可能会出现竖毛（鸡皮疙瘩）、震颤、肌肉抽搐、心动过速、高血压、发热和寒战、厌食、恶心、呕吐以及腹泻。
戒断包括生理和心理两方面。急性阿片类物质戒断最初表现为焦虑和药物渴求，即戒断的心理表现；随后出现呼吸频率增快、出汗、打哈欠、流泪、流涕、瞳孔散大、竖毛和腹部痉挛等生理体征。随后可能出现震颤、肌肉抽搐、心动过速、高血压、发热、寒战、厌食、恶心、呕吐以及腹泻。阿片类物质戒断症状可与其他物质的戒断综合征相重叠。但有 4 项体征为阿片类物质戒断所特有：瞳孔散大、竖毛、流泪/流涕和打哈欠。阿片类物质戒断属于临床诊断；尿液阿片类物质毒理学筛查有助于诊断。
阿片类物质戒断通常不会引起发热、癫痫发作或意识状态改变；如出现这些症状，则需进一步进行诊断性评估，并明确是否合并使用其他物质。虽然症状让人难以忍受，但阿片类戒断反应本身并不危及生命。
服用美沙酮（每日服用时半衰期较长）的患者戒断反应发展较为缓慢，且急性严重程度可能低于海洛因戒断，但使用者可能描述为更严重。即使在戒断反应消退后，昏睡、不适、焦虑、睡眠障碍仍可持续数周至数月。对药物的渴求可能会持续数年。
急性阿片类物质戒断期间常出现竖毛，形成“鸡皮疙瘩”或“鸡皮样皮肤”。
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阿片类药物中毒和戒断的诊断
病史和体格检查
有时进行尿液药物检测
有时使用经过验证的戒断量表
阿片类药物使用的诊断通常基于临床，有时通过尿液药物检测进行；根据需要进行实验室检查以识别药物相关的并发症。药物水平通常不被测量
临床阿片类物质戒断量表（COWS）可通过数值评分评估阿片类物质戒断的严重程度，并可用于指导医疗机构中的处理。
阿片类药物中毒和戒断的治疗
治疗方法根据患者是否需要处理过量（中毒）或戒断而不同。戒断治疗还包括开始维持治疗。
中毒或过量
必要时呼吸支持
纳洛酮
首要任务是进行治疗以保持气道通畅并确保充分通气。
有自主呼吸的患者可以用阿片受体拮抗剂治疗，通常为纳洛酮0.4 mg至2 mg静脉注射，按需每2至3分钟递增0.4 mg（对于体重< 20 kg的儿童，剂量为0.1 mg/kg）；纳洛酮没有激动剂活性，半衰期短（见表）。在大多数患者中，纳洛酮能够迅速逆转由阿片类药物引起的意识丧失和呼吸暂停。如果无法立即建立静脉通路，肌内注射、皮下注射或鼻腔给药也是有效的。如果在2分钟内没有反应，可以给予额外剂量。强效合成阿片类药物（如芬太尼衍生物）过量和中毒可能需要更高剂量的纳洛酮。
一些患者在意识恢复时会变得躁动、谵妄和好斗，并且由于纳洛酮会诱发急性戒断，因此在医疗环境中有时需要对躁动进行管理，以确保患者和工作人员的安全。为了减轻长期使用者的戒断症状，一些专家建议在临床情况不需要紧急逆转严重阿片类药物毒性时，滴定极小剂量的纳洛酮（0.1mg）。
如果能立即给药，呼吸暂停患者最初可用2mg纳洛酮静脉注射治疗；注意，该剂量高于仅表现为嗜睡的患者的剂量。在美国和其他一些国家，纳洛酮可以免处方购买，以便朋友或家人能够抢救呼吸暂停的患者。当纳洛酮被快速给予后，很少再需要进行气管插管。
患者恢复自主呼吸后，应继续观察数小时。因为纳洛酮的半衰期短于某些阿片类药物，所以在长效阿片类药物（如美沙酮、缓释羟考酮或缓释吗啡）过量后，呼吸抑制可能会在数小时内复发。因此，密切观察和监测生命体征的持续时间应根据所涉及的阿片类药物的半衰期而变化。通常情况下，使用长效阿片类药物过量的患者应入院观察；使用短效阿片类药物过量的患者可以在几小时后出院。
如果呼吸抑制复发，应以适当的剂量再次给予纳洛酮。尚不清楚何者为最佳的给药方案。许多临床医生采用与最初有效剂量相同的剂量进行重复推注。其他临床医生则推荐持续纳洛酮输注，通常以每小时约为最初有效剂量2/3的剂量开始。理论上，持续输注可以通过滴定剂量来维持呼吸频率，并且不会诱发或加重戒断症状；然而，在实践中这很难做到，并且存在输液中断（例如静脉通路丢失）时呼吸抑制复发的风险。这两种方案都需要密切监控，通常在重症监护病房。
应注意观察患者，直到没有纳洛酮药理活性存在，同时也没有阿片类药物相关的症状。纳洛酮的血清半衰期约为1小时，因此在使用纳洛酮后观察2至3小时即可明确患者的去留（出院或入院）。静脉注射海洛因的半衰期较短，因此在使用纳洛酮逆转静脉注射海洛因的作用后，很少再次发生呼吸抑制。
对于呼吸暂停或呼吸浅慢的患者，在使用纳洛酮的同时，应根据需要给予额外的呼吸支持；如无法获得纳洛酮，也应实施呼吸支持，包括气道管理、球囊面罩通气、气管插管和机械通气。
急性肺水肿需通过吸氧治疗，并通常使用无创或有创的呼吸支持方式（例如双水平正压通气[BiPAP]、气管插管）。
戒断管理和戒毒
治疗策略包括以下几点：
丁丙诺啡或美沙酮替代
长效肌内注射纳曲酮
针对症状的支持性辅助药物
社会心理干预和心理治疗支持
阿片类戒断症状虽然让人极其不适，但通常呈自限性也没有生命危险。轻微的代谢和躯体戒断症状可能会持续长达6个月。除非患者有并发的躯体疾病或行为问题需要住院治疗，否则戒断症状可以在门诊进行处理。
戒断管理方案包括使用美沙酮或丁丙诺啡进行激动剂治疗，并合用可乐定、对乙酰氨基酚、洛哌丁胺和昂丹司琼等辅助药物，以缓解患者症状。仅使用辅助药物进行脱毒治疗，而不开始 OUD 维持药物治疗，与致死性阿片类物质过量风险较高相关（1, 2）。
丁丙诺啡，一种通常在舌下给药的部分阿片类激动剂，已成功用于治疗戒断。通常采用 8～24 mg/日的舌下给药剂量。低剂量诱导方案允许从低剂量丁丙诺啡开始并逐渐增加剂量，同时合用美沙酮等完全激动剂治疗戒断症状（3）。低剂量诱导方法旨在避免诱发性戒断，从而防止阿片类物质戒断加重；如果丁丙诺啡在受体水平过快取代芬太尼等长效阿片受体激动剂，则可能发生诱发性戒断。此外还有丁丙诺啡高剂量诱导方法，最适用于已经出现严重阿片类物质戒断的患者。舌下丁丙诺啡可作为过渡治疗，继而改用长效丁丙诺啡注射剂；如 OUD 患者选择继续维持治疗，则每月重复注射。
舌下含服纳洛酮与丁丙诺啡联合给药以减少滥用的可能性。该复方制剂经舌下含服时，纳洛酮不发挥作用；但若经静脉注射，则会诱发急性戒断。因此，将药片碾碎后注射或经鼻吸入可加重戒断症状，从而起到阻止误用的作用。
美国物质滥用与精神卫生服务管理局 (SAMHSA)提供有关丁丙诺啡的信息以及在美国开具该药物所需的培训，以及使用丁丙诺啡进行脱毒或维持治疗的方案（可供下载）。
美沙酮是一种用于 OUD 维持治疗的阿片受体激动剂。在美国，使用美沙酮进行 OUD 维持治疗必须在获得许可的阿片类物质治疗项目（OTP）中接受监督。然而，美沙酮可在急性医疗机构中用于治疗急性阿片类物质戒断，但其最高使用剂量受到一定限制。常用初始剂量范围为 10～40 mg（对于阿片类物质耐受程度较低或存在可能导致缺氧的疾病者，剂量为 10～20 mg；对于出现戒断体征的患者，剂量为 20～40 mg）。剂量滴定应个体化，并以戒断症状和药物渴求为依据，确定达到稳定状态所需的剂量。在住院环境下，剂量应逐渐增加，每日增加不超过10至20mg。建议每次增加剂量后维持该剂量约 5 天，以使美沙酮达到稳态。初始戒断症状得到稳定控制后，常用剂量为每日 60～120 mg；但鉴于目前芬太尼在美国广泛流行，部分患者可能需要更高剂量才能达到稳定状态（4）。
症状量表可用于估计适当的剂量。如果发现戒断反应的迹象，应给予较高的剂量。确定合适的剂量后，应每天逐渐减量10%至20%，除非患者参加了美沙酮计划或计划在出院时这样做（美沙酮维持）。
据报道，美沙酮与QTc延长和包括尖端扭转型室性心动过速在内的严重心律失常有关（另见 长QT综合征与尖端扭转型室性心动过速）。因此，在起始用药和剂量滴定期间，应非常谨慎地使用，并对患者进行适当的评估和心电图监测。
纳曲酮是一种作用于μ阿片受体的阿片受体拮抗剂，可以阻断完全激动剂阿片类药物的作用。有一种每月1次的肌肉注射长效剂型，这是用于OUD维持治疗的首选给药方法。由于纳曲酮是阿片受体拮抗剂，为避免诱发急性戒断，在最后一次使用完全阿片受体激动剂后的 7 天内不得给予纳曲酮。纳曲酮对于依赖程度较轻、早期阿片依赖以及合并有酒精使用障碍的患者可能有用。
可乐定，一种具有中枢作用的肾上腺素能药物，能抑制阿片类药物戒断的自主神经系统症状和体征。 起始剂量是0.1 mg口服，每4~6小时1次，如耐受可增加到0.2 mg,每4~6小时1次。可乐定会导致低血压和嗜睡，突然停药可能会引起坐立不安、失眠、易激惹、心动过速和头痛。
阿片类物质戒断期间用于缓解症状的其他辅助药物包括对乙酰氨基酚、可乐定、布洛芬、洛哌丁胺、昂丹司琼和苯二氮䓬类药物。
快速和超快速方案在处理戒断和脱毒方面的效果已得到评估。在快速诱导方案中，可合用纳洛酮、纳美芬和纳曲酮来诱导戒断症状，用可乐定和一些辅助药物来缓解戒断症状（5, 6）。超快速方案在患者全身麻醉时使用大剂量纳洛酮推注和利尿剂来促进阿片类药物排泄；目前不推荐这些超快速方案，因为它们的并发症风险很高且没有实质性的额外益处（4）。
无论选择何种阿片类物质戒断管理药物方案，社会心理干预和心理治疗支持均是治疗的重要组成部分。待患者状况稳定至能够参与此类服务时，应及时向其提供这些干预选择。在急性医疗机构中，具有亲历经验的同伴所提供的支持可能尤其有益，因为患者在反复经历带有污名化色彩的医疗照护后，可能已对医疗服务产生不信任。研究显示，在 OUD 患者住院期间将同伴康复指导员纳入照护，可提高患者出院后参与 OUD 治疗的程度，并减少患者自行要求出院的发生频率（7, 8）。
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