二尖瓣反流（MR）是指二尖瓣关闭不全导致收缩期血液从左心室（LV）反向流入到左心房。常见的原因包括二尖瓣脱垂、风湿热和左心室扩张或心梗引起的瓣环扩张。并发症包括进行性心力衰竭、心律失常和心内膜炎。症状和体征包括心悸、呼吸困难和心尖部全收缩期杂音。诊断靠体格检查和超声心动图。预后取决于左心室功能及病因，二尖瓣反流的严重度和病程长短。 轻度无症状二尖瓣反流病人可以监护随访，但进行性或有症状的二尖瓣反流需要作二尖瓣修补或置换术。
(参见心脏瓣膜疾病概述。）
二尖瓣反流的病因
二尖瓣反流，也称为二尖瓣关闭不全，可能表现为：
急性或慢性
主要（有机）或次要（功能）
急性二尖瓣反流的原因包括以下：
慢性二尖瓣反流的常见原因包括内在瓣膜病变，如二尖瓣脱垂（原发性MR），或左心室和/或二尖瓣环扩张及功能受损导致的正常瓣膜变形（继发性MR）。
原发(器质性)二尖瓣关闭不全最常见的是 二尖瓣脱垂 或 风湿性心脏瓣膜病。不太常见的原因是结缔组织疾病、先天性二尖瓣裂和辐射诱发的心脏病。
继发性（功能性）二尖瓣反流发生于左心室或左心房（LA）疾病损害瓣膜功能时。心室功能损害和扩张会使乳头肌向外移位，从而牵拉原本正常的瓣叶，导致瓣叶无法正常闭合。原因是 心肌梗死（缺血性慢性继发MR）或内在心肌病（非缺血性慢性心脏病引起的继发MR）。继发性二尖瓣反流的机制之一是心房功能性二尖瓣反流，这是由慢性心房颤动伴左心房扩大导致瓣环扩张而引起的。存在心肌病时，任何程度的继发性 MR 都会使预后恶化。
在婴儿和儿童中，MR 的原因包括 LV 功能障碍/扩张（如心内膜弹力纤维增生症或急性心肌炎）、伴有或不伴有心内膜垫缺损的二尖瓣裂隙、继发于肺动脉异常左冠状动脉 (ALCAPA) 的乳头肌功能障碍以及二尖瓣粘液瘤变性。
当增厚的瓣叶不能正常闭合时，二尖瓣反流可能与二尖瓣狭窄并存（参见表 不同类型二尖瓣反流的典型超声心动图表现）。
不同类型二尖瓣反流的典型超声心动图检查结果
二尖瓣关闭不全的类型 | 二尖瓣反流喷射方向 | 二尖瓣前ye运动 | 左心室功能 |
|---|---|---|---|
原发性（内瓣膜病bian） | 离心的 | 增加（粘液瘤样小叶） 减少（风湿性） | 最初正常 |
继发性（非缺血性或全身缺血性变化） | 中央疝 | 降低 对称帐篷 | 全球减少 |
继发性（区域性缺血性病变病灶） | 离心的 | 降低 不对称帐篷形的 | 局部缩小（冠状动脉闭塞引起的局灶性瘢痕） |
继发性（因心房颤动导致的心房功能障碍） | 中央疝 | 正常 | 最初正常 |
二尖瓣反流的病理生理学
二尖瓣反流的症状和体征
急性二尖瓣反流 引起与急性心力衰竭 （呼吸困难，疲劳，虚弱，水肿）和 心源性休克 （低血压合并多系统器官损害）相同的症状和体征。二尖瓣关闭不全的特定迹象可能不存在。
慢性二尖瓣关闭不全 最初是无症状的。随着LA增大、肺动脉压和静脉压升高，以及LV功能失代偿，症状逐渐恶化。 症状包括呼吸困难、疲劳（由于心力衰竭）、端坐呼吸和心悸（通常因心房颤动引起）。很少有病人有心内膜炎 （如发热，体重减轻，栓塞现象）表现。
只有中度至重度二尖瓣反流才出现体征(见表二尖瓣反流分级)。望诊和触诊可能检出一强烈的心尖搏动和由于扩大的左心房的扩张所致的持续的左胸骨旁运动。持续、扩大和向下向左移位的左心室搏动提示左心室肥厚和扩张。在严重二尖瓣反流（MR）时可出现弥漫性心前区抬举波，这是由于左心房扩大导致心脏向前移位所致，此外，继发性肺动脉高压还会引起右心室肥厚。反流的杂音（或震颤）也可能在严重的病例中扪及。
在听诊时，二尖瓣反流的主要体征是 全收缩期（泛收缩期）杂音，患者取左侧卧位时，用听诊器膜片在心尖部最易听到。轻度二尖瓣反流的收缩期杂音可能短促或出现在收缩晚期。第1心音（S1）可能是柔和（偶可响亮）。心尖部闻及第三心音（S3奔马律）反映左室扩张和严重的二尖瓣反流。
在引起全收缩期瓣叶关闭不全时杂音伴随S1开始，但多数情况下杂音在S1后开始出现（如，当心腔扩张在收缩期扭曲瓣膜附件时或当心肌缺血或纤维化改变动力学时）。当杂音开始于S1后，杂音总是持续到S2。杂音放射到左腋下；强度可能保持相同或变化。如果强度变化，杂音音量上倾向于渐增型直到S2。
二尖瓣反流杂音在握拳或下蹲动作时强度增强，因为对心室射血的外周血管阻力增加，增大了反流到左心房的血液；取站立位或做乏氏动作可使杂音在强度上减弱。由于大量的二尖瓣舒张期血流可致一短促的隆隆样舒张中期杂音在S3后面出现。在后叶脱垂患者，杂音可能较粗糙并放射至胸骨上缘，类似主动脉瓣狭窄。
二尖瓣反流杂音可能与三尖瓣反流相混淆，但这也是可鉴别的，因为三尖瓣反流杂音在吸气时增强。
二尖瓣反流的诊断
超声心动图
通常首先进行心电图和胸部 X 光检查，但检查结果并不针对二尖瓣反流。
心电图可能显示左心房扩大和左心室肥厚，伴或不伴有缺血。当二尖瓣反流为急性时，通常为窦性心律，因为心房尚无时间伸展和重构。
急性二尖瓣反流的胸部X线可显示肺水肿；除非合并慢性病变，否则心影通常无明显异常。在慢性二尖瓣反流中胸部Ｘ线可能显示左心房和左心室扩大 （参见胸部 X 光图像（人工心脏瓣膜））。胸部Ｘ线也可能显示肺血管淤血和肺水肿伴心力衰竭。
根据临床表现考虑二尖瓣反流时，用 超声心动图明确诊断。多普勒超声心动图被用来检出反流血流和肺动脉高压；采用二维或三维超声心动图评估二尖瓣瓣叶形态和运动，确定二尖瓣反流的病因和严重程度（见表二尖瓣反流分级）、是否存在瓣环钙化及其范围、左心室和左心房的内径与功能，并检测是否存在肺动脉高压。
出现急性二尖瓣反流时，严重的二尖瓣反流可能在彩色多普勒上并不显著，但患者存在急性心力衰竭伴随左室收缩功能呈现高血流动力学状态时，应该考虑该诊断。
二尖瓣反流分级
参数 | 中度 | 严重MR |
|---|---|---|
缩*脉 | 3-7毫米 | >7mm |
有效瓣口面积 | 0.20〜0.40厘米2 | >0.40厘米2 |
返流量 | 30～60毫升 | > 60毫升 |
返流分数 | 30–50% | > 50% |
*异常瓣膜下的血流最细直径，比瓣膜解剖直径稍小。 | ||
MR＝二尖瓣反流 | ||
Data from Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.Circulation 143(5):e35–e71, 2021.doi: 10.1161/CIR.0000000000000932 | ||
如果怀疑有心内膜炎或瓣膜栓子，经食管超声心动图（TEE）可提供二尖瓣和左心房比较详细的影像。当考虑进行二尖瓣修复而非置换时，经食管超声心动图在可行情况下采用三维成像，也可用于更详细评估二尖瓣反流机制。
在手术前进行冠脉造影检查，主要是测定是否存在冠状动脉疾病（CAD）。在心室收缩时肺动脉阻塞压（肺毛细血管楔压）曲线上可见到一明显的c-v心房收缩波。可用心室造影来定量二尖瓣反流。 心脏可以准确的测量反流分数及扩张型心肌病的病因。
定期运动试验（负荷ECG）往往可以评估活动耐力变化，从而指导外科手术干预。定期做超声心动图是为了评估二尖瓣反流进展。
心脏杂音的声谱图特征
二尖瓣反流的治疗
原发性 MR 首选二尖瓣修复
药物治疗或二尖瓣置换术治疗继发性 MR
房颤患者抗凝治疗
血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂和其他血管扩张剂不能延迟左室扩张或MR进展，因此在保留左室功能的无症状MR中没有作用。但若存在LV扩张或者功能障碍，可考虑使用血管扩张剂血管紧张素受体阻滞剂、脑啡肽酶抑制剂（如沙库比曲，联合血管紧张素II阻滞剂缬沙坦）、醛固酮拮抗剂和/或血管舒张β受体阻滞剂（如，卡维地洛）。在继发性二尖瓣反流（MR）中，这些药物可以减轻MR的严重程度，并可能改善预后。
如果ECG显示左束支传导阻滞，则双心室起搏可能对继发性MR有益。
袢利尿剂（如速尿）对劳累性或夜间呼吸困难的患者有帮助。地高辛可缓解合并房颤但不适合瓣膜手术的患者的症状。
除非患者接受过使用假体材料的心脏瓣膜置换或修复手术，否则不再常规推荐抗生素预防（参见表口腔-牙科或呼吸道操作期间的感染性心内膜炎预防推荐）。
在房颤的患者中，应用抗凝剂来预防血栓栓塞。
干预指征
急性二尖瓣反流需要紧急行二尖瓣修补术或置换术；如有必要可同时进行冠脉血管重建术。在手术来临之前，可用硝普钠或硝酸甘油滴注及使用IABP以减轻后负荷，从而改善前向心搏量。
慢性原发性二尖瓣反流若为重度，需在出现症状或失代偿时进行干预（左心室射血分数[LVEF]≤60%或左心室收缩末期内径≥40mm）。 即使没有这些触发因素，在手术风险较低且瓣膜形态提示成功修复的可能性较高时，干预可能还是有益的；如果存在连枷状瓣叶或明显的左心房扩张（窦性心律时容量指数≥60 mL/m2），EF降至<30％，手术风险很高时，必须仔细权衡风险和获益。 房颤、肺动脉高压、连枷小叶或单纯左心房扩张不属于干预的指征（1）。当 EF 降至 < 30% 时，手术风险很高，需要仔细权衡风险和收益。
慢性继发性MR 介入指征少。 由于初始病理改变涉及左心室肌肉，二尖瓣反流的矫正效果有限，仅当在包括双心室起搏（如适用）在内的指南指导性管理和治疗后，显著症状仍持续存在时才应考虑。心房功能性二尖瓣关闭不全的患者可能比其他原因引起的继发性二尖瓣关闭不全（例如局部或整体缺血性改变）的患者更能从手术中获益（2）。经导管缘对缘修复术（TEER）的适应症比其他手术方式更广泛（更宽松）。
对于因其他适应症接受心脏手术的患者，合并可修复的二尖瓣中度反流可以考虑同时行二尖瓣手术。但对于继发性二尖瓣反流，该做法的价值尚不明确。研究表明，与单独进行冠状动脉旁路移植术 (CABG) 相比，增加二尖瓣修复不会影响左心室（LV）重塑或生存，但不良事件发生率更高（3）。因此，在进行冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗缺血时，只应治疗严重的继发性MR。，
介入治疗方案的选择
原发性二尖瓣反流，手术置换的瓣膜性能越接近自身瓣膜，左室功能恢复越好，死亡率越低。因此，优先顺序是：
修复与传单重塑和和弦更换
瓣膜置换及腱索保留术
瓣膜置换及腱索切除术
如果通过瓣叶重塑和腱索置换进行二尖瓣修复不可行，则首选机械瓣膜置换，因为组织瓣在二尖瓣位置的寿命会缩短。对于老年患者来说，生物瓣膜是一种选择。
在 继发性二尖瓣关闭不全， 二尖瓣置换术优于使用缩小的瓣环成形术环进行修复，因为二尖瓣置换术可减少治疗 2 年后的二尖瓣关闭不全和心力衰竭（4）。当继发性MR的机制是AF引起的环状扩张时，当症状无法通过药物控制时，瓣膜手术可能是有益的。
另一种修复方法是经导管边缘对边缘修复 (TEER)，其装置接近二尖瓣瓣叶。经导管缘对缘修复术是重度原发性二尖瓣反流且纽约心脏协会（NYHA）III级或IV级心力衰竭症状、药物治疗无效且无法手术的患者的一种治疗选择。在继发性 MR 中，考虑到手术的较小益处，即使对于手术风险不高的患者，TEER 也适用，如果他们有 NYHA II 级或 IV 级 药物治疗难治的症状，射血分数 20% 到 50%，左室收缩末期直径 ≤ 70 毫米，肺动脉收缩压 ≤ 70 毫米汞柱，以及解剖学上合适的瓣膜。在精心挑选的患者中，TEER 可以减轻症状，诱导反向重塑，并改善临床结果，尽管残留和复发 MR 的发生率高于手术修复(5）。临床成功和结果取决于仔细的患者选择和临床护理，因此大多数提供 TEER 的中心都是通过专业的多学科心脏团队来实现的（1, 6, 7）。
在某些失代偿患者中，植入人工瓣膜可能会显著降低射血分数，因为在这些患者中，心室功能已经依赖于二尖瓣反流的后负荷降低效应。
对于房颤的患者，需要进行以下伴随手术： 消融治疗 通过手术封堵左心耳来降低中风风险可能是有益的。
抗凝
对于机械瓣膜置换患者，需要终身 服用华法林抗凝 预防血栓栓塞。二尖瓣生物人工瓣膜需要在术后3到6个月内用华法林抗凝 。对于生物瓣膜置换术患者合并心房颤动的患者，可以考虑长期服用非维生素 K 口服抗凝剂或 华法林 （另见 人工心脏瓣膜或自体瓣膜疾病患者的抗凝治疗）。
治疗参考文献
1.Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.Circulation 143(5):e35–e71, 2021.doi: 10.1161/CIR.0000000000000932
2.Farhan S, Silbiger JJ, Halperin JL, et al: Pathophysiology, Echocardiographic Diagnosis, and Treatment of Atrial Functional Mitral Regurgitation: JACC State-of-the-Art Review [published correction appears in J Am Coll Cardiol 2023 Feb 21;81(7):711]. J Am Coll Cardiol 80(24):2314–2330, 2022.doi:10.1016/j.jacc.2022.09.046
3.Michler RE, Smith PK, Parides MK, et al: Two-year outcomes of surgical treatment of moderate ischemic mitral regurgitation.N Engl J Med 374:1932–1941, 2016.doi: 10.1056/NEJMoa1602003
4.Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, et al: Two-year outcomes of surgical treatment of severe ischemic mitral regurgitation.N Engl J Med 374:344–353, 2016.doi: 10.1056/NEJMoa1512913
5.Feldman T, Kar S, Elmariah S, et al: Randomized comparison of percutaneous repair and surgery for mitral regurgitation: 5-year results of EVEREST II.J Am Coll Cardiol 66:2844–2854, 2015.doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.018
6.Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al: Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation.N Engl J Med 379:2297–2306, 2018.doi: 10.1056/NEJMoa1805374
7.Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al: Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure.N Engl J Med 379:2307–2318, 2018.doi: 10.1056/NEJMoa1806640
二尖瓣反流的预后
预后或二尖瓣反流因持续时间、严重程度和原因而异。
一些MR恶化，并最终变得严重。一旦二尖瓣反流变得严重，此后每年约有10%无症状的病人变得有症状。
约15%慢性中重度二尖瓣反流患者需手术干预，其中原发性二尖瓣反流手术率高于继发性（1）。
预后参考
1.Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.Circulation 143(5):e35–e71, 2021.doi: 10.1161/CIR.0000000000000932
关键点
二尖瓣反流（MR）常见的原因包括二尖瓣脱垂，风湿性发热，左心室扩张或梗塞。
急性MR可引起急性肺水肿和心源性休克或心源性猝死。
慢性MR导致心脏衰竭的症状缓慢发展，如果fang'chan继续发展，出现心悸。
典型的心音是一个全收缩期杂音，最好在心尖部听到，向左腋下辐射，在握拳或下蹲动作时强度增强，取站立位或做乏氏动作可使杂音在强度上减弱。
有症状的患者，以及那些符合一定的超声心动图的标准的患者可以从瓣膜置换或修复中获益。
