耳漏

病史

耳漏患者的现病史的询问包括耳漏症状的持续时间和是否反复发作。相关的症状包括耳痛、瘙痒、听力损失、眩晕和耳鸣等。 同时要询问那些可影响耳道和鼓膜的活动，如游泳，塞入棉签等耳道异物或使用滴耳液等。足以引起脑脊液（CSF）渗漏的头部外伤通常是显而易见的。如果肥胖、睡眠呼吸暂停、体位性头痛或视力模糊的患者出现自发性脑脊液耳漏，特发性颅内高压必须考虑在内。

系统回顾需检查是否有脑神经的损伤或提示有肉芽肿性多血管炎的全身症状（如鼻漏、咳嗽和关节疼痛）。

既往史需注意过去是否有耳部疾患或耳部手术史，特别是有否鼓膜置管术，需注意是否有糖尿病或免疫功能低下。

体格检查

检查从查看生命体征以评估是否有发热开始。

须检查耳部周围特别是乳突周围的组织有否红斑和水肿。耳廓牵拉或耳屏压迫后是否有疼痛加重。

耳道内须进行耳镜检查，需注意耳漏的性质和耳道的损伤，以及有否肉芽组织和异物。不可进行耳道冲洗以防可能的鼓膜穿孔，因为耳道肿胀和耳漏可能造成除远端耳道外其余部分的不可窥见，但如可能，应检查鼓膜是否有炎症、穿孔、变形或胆脂瘤征象（例如耳道碎屑、鼓膜息肉样肿物）。

如耳道口严重肿胀（例如严重的外耳道炎）或有大量分泌物时，须小心吸除清理耳道，以便充分检查并进行治疗（例如滴耳液，可配合或不配合放置引流条）。

同时须检查脑神经。

需检查鼻黏膜是否有隆起、颗粒状病变，并检查皮肤是否有血管炎性病变，这两者都可能提示肉芽肿性多血管炎。

危险信号

要特别注意以下情况：

• 近期严重头部外伤

• 任何颅神经功能障碍（包括感音神经性听力损失或急性眩晕）

• 发热

• 耳或耳周组织红斑

• 糖尿病或免疫功能低下

临床表现解析

耳镜检查通常能诊断鼓膜穿孔、中耳炎、异物或其他简单的耳漏原因。一些临床发现具有高度提示性（见表耳部溢液的一些病因）。其他表现更缺少特异性，但提示一种更严重的情况，表明病变不仅仅局限于外耳或中耳：

• 眩晕和耳鸣（内耳疾病）

• 颅神经缺损（涉及颅底的疾病，如感染或肿瘤）

• 耳或耳周组织红斑和触痛（严重感染）

检测

大多数耳漏的病因可以通过病史和体格检查明确。

如果怀疑是脑脊液漏，溢液应该做糖和beta2-转铁蛋白含量检查，这些物质只在脑脊液中存在，其他类型的耳漏液中没有。

对检查中没有明显病因的患者，需要进行听力测试及颞骨计算机断层扫描（CT）或钆增强磁共振成像（MRI）。当耳道存在肉芽组织，且病史、体格检查及CT结果无法明确支持胆脂瘤诊断时，应考虑活检。