耳鸣是一种耳内的噪声，，10%~15%的人有此症状。
主观性耳鸣是在无声音刺激的情况下感觉到响声，仅能为患者本人听到。多数耳鸣为主观性耳鸣。
客观性耳鸣较为罕见，是由耳朵附近的结构（如颈动脉瘘/动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、乙状窦或颈动脉狭窄）或中耳内部（如鼓膜张肌或镫骨肌痉挛）产生的噪音所致。根据定义，耳鸣的声音足够大，检查者使用或不使用听诊器在乳突骨处听诊时都能听到。客观性耳鸣极为罕见。
特征
耳鸣可描述为嗡嗡声、铃声、轰鸣声、汽笛声或嘶嘶声，并且有时是可变的或复合性的。如果患者感知到的声音与心跳不同步，则称为非搏动性。客观性耳鸣多为与心跳同步的血管搏动性的或间歇性的。在安静环境中更显著，尤其是在夜间更严重。
耳鸣可为间歇性的，也可为持续性的。持续性耳鸣常令人烦恼不安。有的患者相对于其他人适应了耳鸣的存在，耳鸣有时可引起情绪消沉，压力会加重耳鸣。
耳鸣的病理生理学
主观性耳鸣被认为是听觉皮层的非正常神经元活动引起的。这种活动是在某些情况下听觉通路（包括耳蜗、听神经、脑干和听觉皮层）的输入被阻断或变化引起的。这一阻断可能是皮质活动原本的抑制减少引起，也可能是新的神经元连接产生而引起。有些人相信这一现象同截肢患者产生的肢体疼痛幻觉相似。传导性听力损失（例如，由耳垢嵌塞、中耳炎或咽鼓管功能障碍引起）也可能通过改变中央听觉系统的声音输入而与主观耳鸣相关。然而，在感音神经性听力损失中，主观性、非搏动性耳鸣更为常见，在伴有感音神经性听力损失的患者中发生率高达70至85%（1）。
客观性耳鸣指由中耳附近生理活动产生的临床医师可闻及的真实噪音。通常这些噪声是脉动性的并来自于血管，可能源于正常血管的血流增加或湍流（如动脉粥样硬化引起），也可能源于异常血管（如肿瘤或血管畸形）。有时也可以是肌肉痉挛、腭肌痉挛或中耳内肌肉如镫骨肌、鼓膜张肌等发出的哒哒声音引起的。客观性耳鸣总是需要进行进一步的影像学诊断检查。
病理生理学参考文献
1.Shargorodsky J, Curhan GC, Farwell WR.Prevalence and characteristics of tinnitus among US adults. Am J Med 2010;123(8):711-718.doi:10.1016/j.amjmed.2010.02.015
耳鸣的病因
须鉴别引起主观性耳鸣和客观性耳鸣的病因（见表耳鸣的一些病因）。
主观性耳鸣
客观性耳鸣
客观性耳鸣通常由血管湍流引起，可听到与心率同步的脉冲样的声音。原因包括：
中耳积液可导致颈动脉或颈静脉球搏动传导增加，中耳积液消退后，这种情况也会随之消退。
肌肉痉挛、腭肌痉挛或中耳内肌肉如镫骨肌、鼓膜张肌等有时可发出可被听到的节律的哒哒声。 这些肌痉挛可能是先天性的，亦或是肿瘤、头部外伤、感染或多发性硬化症等引起的脱髓鞘疾病引起的。
腭肌痉挛可出现可见的与耳鸣同时出现的腭部或鼓膜的运动。
常见耳鸣的病因
病因 | 有提示意义的临床表现 | 诊断方法 |
|---|---|---|
主观性耳鸣* | ||
声创伤（如噪声导致听力损失） | 职业和生活中噪声暴露史，听力下降 | 听力图 |
暴露于增加的空气或水压的明确历史记录 | 听力图 | |
单侧耳鸣伴听力下降； 有时有其他神经系统异常 | 增强MRI 听力图 | |
咽鼓管功能紊乱 | 有长期听力下降，进行性的上呼吸道感染，航空旅行等气压变化； 严重的过敏反应可加重症状； 单侧或双侧发作（通常一侧更为严重） | 鼓室测压 听力图 |
感染史 | 仅病史和体格检查 有时进行其他确认性检查（例如脑膜炎脑脊液检查） 听力图 | |
药物（入水杨酸、氨基糖苷类以及利尿剂，某些化疗药物，包括顺铂） | 药物应用后双侧耳鸣； 除了水杨酸外，也可能有听力下降； 氨基糖苷类同时可引起前庭功能异常（如眩晕、平衡失调） | 听力图 |
单侧听力下降，耳鸣，耳闷胀感，严重的眩晕 通常情况下，波动和最终永久低频听力损失 | 听力图 增强MRI用于评估单侧伴听力损失的耳鸣以排除前庭神经鞘瘤 | |
单侧耳镜可见的耳道异常，包括外耳道炎引起的耳漏 | 仅病史和体格检查 | |
老年相关性聋（与老化） | 渐进性的听力下降，常有家族史 | 听力图 |
客观性耳鸣† | ||
单侧持续的搏动性耳鸣； 通常无其他症状； 可能有整个头鸣； 检查应包括耳周的听诊 | CT、MRI 或常规血管造影 | |
肌痉挛（腭肌，鼓膜张肌，镫骨肌） | 不规则机械样哒哒声； 可能有其他神经系统症状（如多发性硬化）； 症状出现时可见上腭、鼓膜等运动 | MRI 鼓室测量法 |
颈动静脉湍流 | 颈部静脉哼鸣； 静脉嗡鸣，其强度可随同侧颈静脉压迫或头部旋转而发生变化（增加或减少） | 有时仅考虑病史和体格检查 有时进行 CT 静脉造影和 CT 血管造影 |
中耳血管瘤（鼓膜血管瘤，颈静脉血管瘤） | 单侧持续的搏动性耳鸣； 耳部听诊可查； 在鼓膜后可见红色血管瘤，有些搏动性血管瘤在鼓气耳镜下显得苍白 | CT MRI 血管造影（通常手术前） 听力图 |
*通常情况下，耳鸣音调不变并伴有一定程度的听力损失。 所有主观耳鸣患者都应进行听力测试。 | ||
†通常为间歇性或搏动性。 | ||
CSF = 脑脊液; CT = 计算机断层扫描; MRI = 磁共振成像; TM = 鼓膜; URI = 上呼吸道感染。 | ||
耳鸣的评估
病史
现病史要注意耳鸣的持续时间，是单侧耳鸣或是双侧耳鸣，是持续性的亦或是间歇性的。如果是间歇性的，临床医生应判断其是否规律，以及是脉搏（搏动性）的频率还是偶发的。 要注意任何可能加重或缓解耳鸣的因素，如吞咽、头部体位。耳鸣重要的相关症状包括听力下降、眩晕、耳痛和耳漏。
系统检查须询问病因相关的症状，包括复视、吞咽或说话困难（脑干病变）、局灶性无力和感觉变化（周围神经疾病，包括第8颅神经功能障碍）。同时也要评估耳鸣给患者带来的影响，有些耳鸣使患者很痛苦，要注意是否导致焦虑、抑郁以及睡眠障碍。
既往史须询问任何耳鸣相关的危险因素，包括噪声暴露史（如职业性噪音、音乐会、枪械），压力骤变（潜水或航空旅行），耳部或中枢神经系统的感染或外伤史，头部的放射治疗以及近期体重下降（咽鼓管扩张功能障碍的风险）。需确认药物使用史，尤其是任何水杨酸类、氨基糖苷类或袢利尿剂。
体格检查
体格检查主要集中在耳朵、神经系统，以及颈部和乳突的杂音听诊。
耳道须检查是否有耳漏、耳道异物以及耵聍。 鼓膜检查须注意是急性感染（如红肿、膨隆）或是慢性感染（如穿孔、胆脂瘤），亦或是肿瘤性的（红肿或蓝鼓膜）。应进行床边听力测试 ，包括使用512 Hz 音叉 Weber 和 Rinne 检验
颅神经功能，包括肌力、感觉和反射，特别是前庭功能（见头晕和眩晕）检查也是必要的。同时可以用听诊器检查颈动静脉以及耳周查找血管音。
危险信号
要特别注意以下情况：
杂音，特别是耳或颅骨周围的
除听力损失以外的伴随的神经系统症状
单侧耳鸣
客观性耳鸣（检查者可听见）
临床表现解析
伴不对称性听力损失的耳鸣可能提示耳蜗后病变，如前庭神经鞘瘤(起源于内耳道中第 8 对颅神经的前庭部分的良性肿瘤)。
须注意耳鸣是否为单侧性，因为听神经瘤引起的耳鸣为单侧性耳鸣。若可见单侧或不对称神经性听力损伤，伴有耳鸣侧听力损伤更重，则诊断更易确诊。
相比常见的主观性耳鸣，区别不常见的客观性耳鸣同样重要。搏动性耳鸣或间歇性耳鸣多为客观性耳鸣，虽然并不是每次检查者都能听见耳鸣。搏动性耳鸣通常是良性的，但通常值得进一步的诊断评估，以排除严重的病理情况。持续性耳鸣多为主观性耳鸣，除了颈静脉杂音引起者的持续性耳鸣，其随着头位变化及颈静脉的压迫而变化。
通过检查也能发现一些特殊的耳鸣原因（见表耳鸣的一些病因）。特别需注意噪声暴露、气压伤或药物使用史等诱因。
检查
所有的耳鸣患者需转诊进行综合听力评估来确定疾病的存在、程度及听力损失类型。
单侧耳鸣伴听力损失患者需行钆增强MRI检查以排除后颅窝或内听道病变，如前庭神经鞘瘤或脑膜瘤。对于单侧耳鸣无听力损失者，除非耳鸣持续 >6个月以上，否则不必要做MRI检查。
其他检查要看患者临床表现（见表耳鸣的一些病因）。
有明显的中耳血管瘤证据者需要进行CT及钆增强MRI检查。
搏动性耳鸣的患者需要进一步检查血管系统（颈动脉、椎动脉和颅内血管）。首选的初始检查通常是头部和颈部的CT血管造影（CTA），应包括动脉和静脉相位图像以及骨骼重建。这些图像序列可以很容易地识别搏动性耳鸣的动脉原因（例如，颈动脉狭窄或动脉瘤）、静脉原因（例如，横窦或乙状窦狭窄、颈静脉球憩室）或动静脉联合原因，如动静脉畸形或硬脑膜动静脉瘘，而骨骼图像可以揭示搏动性耳鸣的骨骼病因（例如，乙状窦或颈静脉球上方的骨缺失或不足、上半规管裂开）。如果CTA显示有动脉瘤、硬脑膜动静脉瘘或动静脉畸形的隐患，应该进行数字减影血管造影（DSA）。如果CTA结果正常，但对硬脑膜动静脉瘘或AVM的怀疑指数仍然很高（例如，颈部或乳突上可以听到客观的搏动性耳鸣），仍应进行DSA检查。尽管CTA对检测上述“不可错过”的诊断具有很高的敏感性，但在大约20%的搏动性耳鸣患者中，CTA未能识别出病因(3)。在这种情况下，应考虑采用磁共振血管造影/静脉造影进行额外的成像检查（4）。如果CTA显示中耳、内耳、颞骨或颅底有任何病理性改变，则需要进行内听道和颅底的增强MRI检查。
病人报告听到单耳或双耳咔哒声的患者应评估是否存在客观耳鸣。 这种评估可以通过听诊器听诊或鼓室测压来确定鼓室张肌、镫骨肌和/或腭肌的阵挛。 口腔体格检查可以看到腭肌阵挛。
评估参考文献
1.Meikle MB, Henry JA, Griest SE, et al: The tinnitus functional index: development of a new clinical measure for chronic, intrusive tinnitus [published correction appears in Ear Hear 2012 May;33(3):443]. Ear Hear 2012;33(2):153-176.doi:10.1097/AUD.0b013e31822f67c0
2.Newman CW, Jacobson GP, Spitzer JB: Development of the Tinnitus Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122(2):143-148.doi:10.1001/archotol.1996.01890140029007
3.Formeister EJ, Xiao G, Clark J, et al: Combined Arterial and Venous Phase Computed Tomographic Imaging of the Skull Base in Pulsatile Tinnitus. Otol Neurotol 2022;43(9):1049-1055.doi:10.1097/MAO.0000000000003672
4.Abdalkader M, Nguyen TN, Norbash AM, et al: State of the Art: Venous Causes of Pulsatile Tinnitus and Diagnostic Considerations Guiding Endovascular Therapy.Radiology 300(1):2-16, 2021.doi: 10.1148/radiol.2021202584
耳鸣的治疗
病因治疗能够减轻耳鸣。 纠正听力损失（如佩戴助听器）能减轻大约50%的患者的耳鸣。一些助听器具有可编程的耳鸣掩蔽音，根据自我报告量表(1)测量可减轻耳鸣。
因为压力和其他心理健康问题（如抑郁）可能加重症状，识别并治疗这些因素对缓解症状有益。许多患者通过认识到他们的耳鸣并不是严重的医学问题而打消疑虑。
咖啡因或其他刺激物可加重耳鸣，所以患者需尽量避免。
虽然没有特殊的医疗或手术治疗方法，但一些患者可以通过白噪音进行简单的耳鸣掩蔽获益，白噪音提供可以掩盖耳鸣的低强度声音。耳鸣再训练疗法可能对部分患者有效（2）。内耳的电刺激，如人工耳蜗植入，在减轻耳鸣方面非常有效，超过85%的重度耳聋患者在接受人工耳蜗植入治疗后报告耳鸣完全或部分抑制（3）。
双峰神经刺激装置是另一种方法，它似乎可以改善约80%中度至重度耳鸣患者的自我报告主观评分（4）。该设备通过定制的耳鸣掩蔽程序播放到耳朵，同时对舌头进行电刺激。
治疗参考文献
1.Sanders PJ, Nielsen RM,Jensen JJ, Searchfield GD.Hearing aids with tinnitus sound support reduce tinnitus severity for new and experienced hearing aid users.Frontiers in Audiology and Otology 2023;1 doi: 10.3389/fauot.2023.1238164
2.Cima RF, Maes IH, Joore MA, et al.Specialised treatment based on cognitive behaviour therapy versus usual care for tinnitus: a randomised controlled trial. Lancet 2012;379(9830):1951-1959.doi:10.1016/S0140-6736(12)60469-3
3.Peter N, Liyanage N, Pfiffner F, Huber A, Kleinjung T.The Influence of Cochlear Implantation on Tinnitus in Patients with Single-Sided Deafness: A Systematic Review. Otolaryngol Head Neck Surg 2019;161(4):576-588.doi:10.1177/0194599819846084
4.Boedts M, Buechner A, Khoo SG, et al. Combining sound with tongue stimulation for the treatment of tinnitus: a multi-site single-arm controlled pivotal trial. Nat Commun 2024;15(1):6806.doi:10.1038/s41467-024-50473-z
老年医学要点：耳鸣
在60至69岁之间的人群中，接近40%的人存在听力障碍（1）。由于耳鸣在感音神经性听力损失患者中很常见，因此耳鸣在老年患者中也很常见。
老年病学要领参考
1.Hoffman HJ, Dobie RA, Losonczy KG, Themann CL, Flamme GA.Declining Prevalence of Hearing Loss in US Adults Aged 20 to 69 Years. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2017;143(3):274-285.doi:10.1001/jamaoto.2016.3527
关键点
主观性耳鸣常为听觉通路上的异常引起
客观性耳鸣通常是由耳周血管造成的真实的声音引起。
噪音大、衰老、梅尼埃病、偏头痛和药物是导致主观耳鸣的最常见原因。
单侧耳鸣伴听力损失或头晕/平衡障碍需行钆增强MRI检查以排除后颅窝或内听道病变。
任何伴有神经功能障缺损的耳鸣须重视神经学评估。
