鼻出血的病理生理学
大部分鼻出血发生在鼻腔前部，来自鼻中隔前下方的血管丛（利特尔区）。
鼻腔后部出血虽不如前者多见，但出血多较剧烈。出血部位多位于鼻中隔后部犁骨区和邻近的下鼻甲或中鼻甲。鼻腔后部出血多见于存在粥样硬化血管或出血性疾病和有鼻腔或鼻窦手术史的患者。
鼻出血的病因
鼻出血最常见的病因为
局部创伤（例如擤鼻和挖鼻）
鼻腔黏膜的干燥
有一些不太常见的原因(见表 鼻衄的病因)高血压可促进鼻出血后出血的持续，但并非持续出血的唯一原因。
鼻出血的部分病因
病因* | 有提示意义的临床表现 | 诊断方法 |
|---|---|---|
常见 | ||
黏膜干燥（如处于寒冷季节） | 通常在检查时明显干燥 | 单独体检 |
局部损伤（如擤鼻，挖鼻和钝器伤） | 明显的病史 | 单独体检 |
不常见 | ||
老年人常见 | 单独体检 | |
有先前鼻出血或其他部位出血病史，如牙龈出血 | 全血细胞技术和血小板计数，测定PT和PTT | |
异物（主要见于儿童） | 常见反复发作的鼻出血伴一侧排出的恶臭鼻分泌物 | 体格检查 硬性内镜检查 |
非法药物使用（如可卡因） | 有非法药物使用史，检查发现鼻中隔穿孔（在极端情况下） | 仅病史和体格检查 尿毒理学筛查 |
局部感染（如鼻前庭炎、鼻炎） | 鼻前庭见痂皮，常伴局部疼痛和黏膜干燥 | 病史和体格检查 |
遗传性出血性毛细血管扩张症（奥-韦-朗综合征） | 脸部、唇、口腔和鼻腔黏膜，以及手指和脚趾端可见毛细血管扩张 阳性家族史 | 病史和体格检查 基因检测 皮肤活检 |
创伤史（手术或损伤），某些慢性感染或可卡因使用史 耳部检查时可见 | 病史和体格检查 | |
已知疾病的临床表现 黏膜糜烂和肥大 | 病史和体格检查 | |
鼻咽或鼻旁窦肿瘤（良性或恶性） | 鼻腔或鼻咽部见肿块 鼻腔外侧壁隆起 | CT |
*任何原因引起的鼻出血在患有出血性疾病（如，血小板减少、肝脏疾病、凝血障碍性疾病）和使用抗凝剂的患者中更常见。这些患者的鼻出血往往更加严重，并且治疗困难。 | ||
CBC = 全血细胞计数； CT = 计算机断层扫描; PT/PTT = 凝血酶原时间/部分凝血活酶时间。 | ||
鼻出血的评估
病史
现病史应着重确认初始出血侧；尽管严重鼻出血可迅速累及双侧鼻腔。多数患者可感知初始出血侧，有助于定位查体。重要的是要确定出血持续的时间，识别任何可能的诱因（如打喷嚏、擤鼻涕或挖鼻孔），并记录患者的止血措施。吞入血液可能导致胃刺激，随后出现呕吐、呕血或黑便。询问发病前相关的重要症状，包括上呼吸道感染的症状、鼻塞的感觉和鼻部或面部疼痛。应确定以前流鼻血的时间和频率以及解决方法。
系统回顾 应询问是否出血过多（特别是与刷牙、静脉穿刺或轻微外伤有关）、易瘀伤、黑便或便血、咯血和血尿。
既往史应记录已知的出血性疾病（包括家族遗传史）和涉及血小板缺陷或凝血功能障碍的疾病史，尤其是肿瘤、肝硬化、HIV和怀孕等既往史。药物使用（处方药、非处方药、非法药物）应特别包括可能促进出血的药物，例如阿司匹林和其他非甾体抗炎药 (NSAID)、其他抗血小板药物（例如氯吡格雷）、肝素和华法林。
体格检查
应检查生命体征以发现血管内容量不足（心动过速、低血压）或明显高血压的迹象。对于活动性出血的患者，评估和治疗应同时进行。
活动性出血时，检查较困难，故应首先按照后文所述采取止血措施，然后用鼻镜和明亮的头灯或头镜检查鼻子，这样就可以腾出一只手来操作仪器或进行吸痰。
鼻腔前部的出血点通常在直接检查时易于发现。如果未发现明显出血点或者仅发现1～2个鼻腔轻微出血点，则不需要进一步的检查。如果出血严重或反复发生，且未发现出血源，则可能需要进行纤维内窥镜检查。
一般检查应寻找出血性疾病的迹象，包括瘀点、紫癜、口周和口腔粘膜毛细血管扩张以及任何鼻内肿块。
危险信号
对于鼻出血患者，以下发现尤其值得关注：
血容量不足或失血性休克的体征
抗凝剂的使用
出血性疾病在皮肤上的表现
直接按压或缩血管药浸润过的纱条无法抑制地出血
多次复发者，尤其是无明显病因者
临床表现解析
许多病例有明确的诱因（尤其是擤鼻和挖鼻），正如研究结果所示（见表 鼻衄的原因）。
检查
诊断鼻出血不需要常规的实验室检查。如果患者有出血性疾病的症状或体征以及严重或反复鼻出血，则应进行全血细胞计数 (CBC)、凝血酶原时间 (PT) 和部分凝血活酶时间 (PTT)。后鼻出血或出血点难以观察时需行内窥镜检查。出血过多时内镜操作困难，鼻腔视野不清。
怀疑有异物、肿瘤或鼻窦炎的患者可行CT检查。
鼻出血的治疗
活动性出血患者的推定治疗与前鼻出血相同。 通过检测Hb水平、贫血症状和生命体征来判断是否需要输血。 任何潜在的出血性疾病都应得到治疗。
前鼻孔出血
如果可能的话，通常可以通过让患者坐直并捏住鼻孔 10 分钟来控制出血。此方法通过压迫位于前鼻中隔的血管丛止血，可由患者或医生实施。如果手动施压无效，可以使用市售的鼻夹捏住鼻子。若无法获取商用鼻夹，可采用4根压舌板拼接制成临时鼻夹（具体操作方法参见《如何利用临时鼻夹治疗前鼻孔出血》）。
若压迫无效，可尝试局部使用血管收缩剂及麻醉后行化学或电灼术。若上述措施均未奏效，可采用可吸收泡沫填塞材料进行鼻腔填塞术。商用鼻腔球囊亦可有效止血。作为最后手段可尝试凡士林纱条前鼻孔填塞，但此操作痛苦且需住院。可能需要静脉镇静和/或镇痛来控制疼痛。
关于前鼻出血治疗的进一步操作指南，请参阅 《电灼术治疗前鼻出血操作规范 》和《 鼻腔填塞术治疗前鼻出血操作规范》。
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后鼻孔出血
后鼻孔出血往往较难控制。商业鼻内球囊快速且方便；纱布后填塞有效但更难放入鼻内。两种方法都会让患者感觉不适，可酌情使用静脉镇静剂和镇痛剂，并需住院治疗。
商品化的气囊置入需按照产品的使用说明进行。有时必须结扎颌内动脉及其分支以控制出血。 结扎动脉时既可在内镜或显微镜引导下放置血管夹，也可经上颌窦进行手术结扎 （内上颌）或经鼻内窥镜入路（蝶腭）。 另外也可选择有经验的放射科医师行血管栓塞。如果及时完成这些步骤，可以缩短住院时间。
后鼻出血处理指导，详见如何用球囊治疗后鼻出血。
出血性疾病
对于遗传性出血性毛细血管扩张症（奥斯勒-韦伯-伦杜综合征）患者，可采用中厚皮片移植（鼻中隔皮肤成形术）来减少鼻出血的次数并纠正贫血。激光（Nd:YAG）凝固法是另一种凝血技术，必须在手术室内操作。选择性血管栓塞也十分有效，尤其是那些无法耐受全身麻醉和手术干预失败的患者。现代鼻内镜器械的采用也使经鼻腔手术效果更好。
关键点
大多数鼻出血位于鼻腔前部，并可通过直接夹捏两侧鼻翼止血。
筛查（通过病史和体格检查）有无出血性疾病十分重要。
务必询问患者是否服用阿司匹林、非甾体抗炎药 (NSAID) 或抗凝血剂。
