纤维肌痛综合征

纤维肌痛大多被认为是中枢介导的疼痛敏感性障碍，尽管最近一些研究也提示可能涉及周围神经系统，表现为小纤维神经病变。确切病因尚不清楚，但认为与中枢伤害性信号处理紊乱有关，导致致敏化，表现为痛觉过敏（疼痛反应增强）和异常性疼痛（正常无痛刺激引起的疼痛）（1）。纤维肌痛更常见于有其他睡眠障碍（如睡眠呼吸暂停）的个体（2）。纤维肌痛可能在时间顺序上继发于病毒或其他全身性感染（例如，莱姆病或可能COVID-19感染[3]）或创伤事件之后，但并不推荐进行额外或长期的抗病毒或抗生素治疗，因为尚未证明其有效。

纤维肌痛综合征的患者有肌肉僵硬和疼痛的发作，多为渐进性和弥散性，具有“酸痛”的性质。疼痛呈广泛分布，疲劳、肌肉拉伸或过度使用可使疼痛加重。

患者常有各种躯体症状。 常见有疲劳、认知障碍，如注意力不集中和整体的精神恍惚感。可能存在感觉异常，通常是双侧的并且经常迁移。

症状可因伴随疾病而加重，尤其是慢性疼痛状况和精神类合并症。经常与纤维肌痛共存的慢性疾病包括炎性关节炎（如类风湿关节炎）、肠易激综合征、间质性膀胱炎、偏头痛、紧张性头痛、颞下颌关节紊乱，或阻塞性睡眠呼吸暂停或抑郁症患者的睡眠障碍。

患者可能会感到压力、紧张、焦虑、乏力和疲劳，有时可能是抑郁。

体格检查无明显异常，仅在触诊时可见特定、局限性的肌肉区域（压痛点）存在程度不一的压痛。触痛区不肿，红或温暖，则提示其他诊断。

• 主要是病史和体格检查

• 通常还会进行额外的检查以排除其他疾病

有如下情况应怀疑纤维肌痛：

• 全身疼痛和压痛，特别是当与体征不相符时

• 尽管有广泛的症状但实验室检查阴性

• 主要症状是疲劳

对于那些持续遭受广泛性疼痛至少 3 个月的患者，应考虑诊断为纤维肌痛症。尤其是当伴有其他核心躯体症状（如疲劳和睡眠障碍）时，更应如此（1）。当疼痛位于左侧或右侧身体，腰的上部和下部，中轴骨骼（颈椎或前胸或胸椎或腰背部），都可认为是广泛的疼痛。

诊断主要基于病史和体格检查发现，并结合其他核心特征，同时排除其他诊断。临床医生可参考主要为研究目的设计的临床标准，但这些标准也可用于支持其临床判断（1，2）。例如，美国风湿病学会标准要求患者至少在5个身体区域中的4个有全身性疼痛至少3个月，同时满足广泛疼痛指数（WPI）和症状严重程度评分的最低阈值（1）。以往的标准是要求在 18 个指定的压痛点中，至少有 11 个出现压痛现象（3）。这种方法被淘汰，因为它无法对压痛进行一致评估，压痛点强度可能波动，并且无法捕捉纤维肌痛的全部症状谱。然而，压痛是相当普遍的，一些专家继续系统地评估它。

排除其他病因的检查可能包括全血细胞计数、综合代谢检查、红细胞沉降率（ESR）或C反应蛋白、肌酸激酶（CK）、甲状腺功能检查以及针对各种自身免疫性疾病和感染的检测。然而，这些检查应根据临床症状来决定进行与否，并非每项检查都适用于每一位患者。纤维肌痛不会导致这些检查异常，因此这些检查有助于排除其他鉴别诊断。

为了避免潜在的陷阱，临床医师应该考虑如下情况：

• 在男性、儿童和青少年中，纤维肌痛综合征常被忽视。

• 肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征可导致类似的全身性肌肉疼痛和疲劳症状，且实验室检测结果通常正常。

• 风湿性多肌痛 导致肩部和髋部周围更加局部疼痛，尤其是在老年人中；早晨症状更为明显，通常伴有高 ESR 和 C 反应蛋白水平。

• 在全身风湿病的患者中诊断是否合并纤维肌痛综合征是很困难的，但这种情况很常见。例如，纤维肌痛可能被误解为类风湿性关节炎、强直性脊柱炎或系统性红斑狼疮的加重。

• 伸展和有氧健身，局部热敷和轻柔按摩

• 压力管理

• 三环类抗抑郁药、血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂、加巴喷丁类药物或环苯扎林等药物

• 评估并治疗其他合并症（例如，潜在的睡眠障碍、抑郁）

伸展练习、有氧健身、充足的睡眠、局部热敷、轻柔按摩均能使病情减轻。 综合性处理解除精神压力是很重要的（如深呼吸练习、冥想、心理支持，必要时心理辅导）。

应每天对受累肌肉进行轻柔的伸展练习；每次伸展应保持约30秒，重复约5次。 有氧训练（如快步行走、游泳、骑自行车）也可以改善症状。

改善睡眠很关键。应筛查患者是否有睡眠障碍（例如， 阻塞性睡眠呼吸暂停)以及其他可能影响睡眠的因素。还应强调良好的睡眠卫生。

针对纤维肌痛的药物治疗（如阿米替林、度洛西汀、环苯扎林、米那普仑和普瑞巴林）可作为运动疗法的辅助手段，以改善睡眠和缓解压力；这些药物可能能适度减轻疼痛（1）。镇静药物，如低剂量口服三环类抗抑郁药（例如，10 至 50 毫克阿米替林）或药理学相似的环苯扎林，在睡前服用，可以促进更深的睡眠并减轻肌肉疼痛。需应用最小的有效剂量。血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（例如度洛西汀）是一种合理的选择，特别是对于严重疲劳和抑郁的患者。普瑞巴林和加巴喷丁对于睡眠问题较为严重的患者也可能特别有用。嗜睡、口干或其他副作用可导致这些药物不易耐受，特别是在上了年纪的患者。

非甾体抗炎药（NSAIDs）尚未被证明对纤维肌痛有效（2）。应避免应用阿片类药物。

偶尔注射 0.5% 的布比卡因或 1% 的利多卡因（剂量为 1 至 5 毫升）可能会缓解局部压痛明显的区域，但这种注射不应作为主要治疗方法，因为目前的证据并不支持其常规使用，而且也没有解决纤维肌痛所伴随的广泛性伤害性疼痛问题（3）。

患者应用的药物需检查是否会加重睡眠问题。这类药物应该避免。合并症如焦虑、抑郁，尤其是双相情感障碍，如果存在，应予以解决。

纤维肌痛通常是一种慢性疾病，对于大多数患者而言，其症状及其严重程度会持续存在（1）。对于接受综合支持性治疗的患者来说，功能预后通常较为乐观，但症状往往会程度不同地持续存在（2）。如果有叠加的情感障碍未得到解决，预后可能会更糟。