帕金森病

左旋多巴是多巴胺的代谢前体。它可以通过血脑屏障进入基底节，并脱羧形成多巴胺。外周脱羧酶抑制剂卡比多巴的联合用药可防止左旋多巴在脑外（外周）脱羧为多巴胺，从而降低在脑内产生治疗水平所需的左旋多巴剂量，并将外周循环中多巴胺产生的不良影响降至最低。

左旋多巴在缓解运动迟缓和僵硬方面最为有效，通常能显著减轻震颤。

左旋多巴常见的短期不良反应有

常见的长期不良影响 包括

幻觉和偏执最常发生在老年人和存在认知功能障碍或痴呆的患者中。

随着疾病的进展，引起运动障碍的药物剂量趋于减少。随着时间的推移，达到治疗益处的剂量和引起运动障碍的剂量趋于一致。

每隔4～7天逐步增加卡比多巴/左旋多巴剂量，直到产生最大效果或出现不良反应。低剂量起始可减少不良反应，，如半片25/100mg卡比多巴/左旋多巴片剂一天3~4次（12.5/50mg，一天3~4次），并缓慢增加至约1、2、3pian25/100mg的片剂，一天4次。根据患者的耐受性和反应情况，临床医生可以每周将剂量增加至每天 4 次，每次 2 或 3 片。在不太常见的情况下，左旋多巴的剂量可增加至每天 5 次，每次 3 片。 大部分帕金森病患者需要左旋多巴400〜1200mg/d，每隔2-5小时服用一次，但极少数吸收不良患者需要高达3000mg/d的剂量。

左旋多巴不应与食物同时给予，因为蛋白能降低左旋多巴吸收。建议每天服用 4 到 5 剂左旋多巴，以减少左旋多巴血浆水平波动对不同基底神经节的影响，这会导致运动波动和运动障碍。

如左旋多巴出现明显的外周不良反应（比如恶心、呕吐、体位性头晕目眩），增加卡比多巴的使用剂量可能有效。卡比多巴的剂量高达150mg都是安全的，不会降低左旋多巴的药效。

多潘立酮可用于治疗左旋多巴（和其他抗帕金森病药物）的不良反应。它阻断外周多巴胺受体，不会穿过血脑屏障影响大脑。通过减少左旋多巴脱羧为多巴胺，多潘立酮减轻左旋多巴的外周不良反应，从而减少恶心、呕吐和体位性低血压。推荐的剂量是

多潘立酮在美国并不常见。

卡比多巴/左旋多巴可溶性即刻释放的口服制剂无需开水送服，可用于存在吞咽障碍的患者。剂量与非可溶性即刻释放卡比多巴/左旋多巴相同。

卡比多巴/左旋多巴的控释制剂可用;然而，它通常仅用于治疗夜间症状，因为当与食物一起服用，它会被不正常吸收，在胃内存在的时间较即刻释放制剂长。

新的左旋多巴给药形式已经可用或正在开发中，但尚未显示出优于速释卡比多巴/左旋多巴 25/100 mg。

少见情况下，尽管左旋多巴会引起幻觉或谵妄，也应给予左旋多巴以维持运动功能。在这种情况下，可以用药物治疗幻觉和谵妄。

精神病 采用口服喹硫平或氯氮平治疗;这些药物，不同于其他抗精神病药物（例如，利培酮，奥氮平，其他典型的精神病药物），不加重帕金森症状。喹硫平初始剂量为25mg一天1次，夜间服用，每隔1～3天加量25mg，逐步加量到每晚400mg或200mg，每天2次。尽管氯氮平是最有效的，但临床使用有限，因为存在粒细胞缺乏的风险（发生率约为1%）。氯氮平剂量为12.5-50毫克，一天1次至12.5至25mg，一天2次。 前6个月每周监测全血细胞计数，后6个月每2周监测一次，此后每4周监测一次。然而，监测频率可根据WBC计数而变化。最近的证据表明pimavanserin可有效控制精神病症状，且不加重帕金森症状;同时，不需要进行药物监测。待有效性和安全性进一步确认后，pimavanserin可能成为控制帕金森病精神症状首选药物。

2-5年的治疗后，大多数患者对左旋多巴反应出现波动，症状控制可以在有效和无效之间不可预测的波动（开 - 关波动），因为左旋多巴疗效开始减弱。在下一个计划的剂量之前，可能会出现症状（称为关效应）。左旋多巴的药代动力学特性（尤其是作为口服药物的短半衰期）和疾病进展的综合作用导致了运动障碍和失调效应。

在帕金森病早期，有足够的存活神经元来缓冲黑质中多巴胺能受体的任何过饱和。因此，运动障碍不太可能发生，并且由于过量左旋多巴的再摄取和再利用，左旋多巴的治疗效果持续时间更长。随着多巴胺能神经元的进一步耗竭，每剂量的左旋多巴都会使越来越多的多巴胺受体饱和，导致运动障碍和药效波动，因为左旋多巴向黑质的输送依赖于左旋多巴的血浆半衰期（1.5至2小时）。

就如既往所认为的，运动障碍主要是由于疾病进展所致，而与累计暴露的左旋多巴剂量不直接相关。 疾病进展与口服左旋多巴脉冲给药相关，这增敏并改变谷氨酸受体，特别是NMDA（相关ñ-甲基-ð天冬氨酸）受体。最终，每次给药后的改善状态维持时间缩短，药物引起的运动障碍导致从无动到运动障碍波动。通常情况下，这种波动是通过将左旋多巴剂量保持在尽可能低的水平并使用短至每1至2小时的给药间隔来管理的，这是不切实际的。减少关闭（无运动）时间的替代方法包括辅助使用多巴胺激动剂以及COMT和/或MAO抑制剂；金刚烷胺可能有助于治疗运动障碍。

左旋多巴/卡比多巴肠凝胶（在欧洲可用）的制剂可以通过连接到插入近端小肠的输送管的泵给予。目前正在研究这种配方，用于治疗运动剧烈波动和/或运动障碍的患者，这些患者不能通过药物缓解，也不能进行深部脑刺激。该制剂可大大减少关的时间，提高生活质量。

金刚烷胺最常用于以下方面：

金刚烷胺可作为轻度帕金森综合征的起始单药治疗，后期可用于加强左旋多巴的疗效。它可增加了左旋多巴的活性，增强抗胆碱能作用，或两者兼有。金刚烷胺也是NMDA-受体拮抗剂，因此可以有助于减缓帕金森病和运动障碍的进展。作为单一用药，金刚烷胺可能会在用药数月后失效。

这些药物可直接激活基底节处的 多巴胺受体。他们包括

阿扑吗啡用于治疗急性间歇性运动迟缓；剂量为根据需要皮下注射 2 至 30 毫克，从 2 毫克开始，每天 1 次，然后逐渐增加至最大 6 毫克，每天 5 次）。

溴隐亭仍可能在一些国家中使用，但在北美，它的使用主要限于治疗垂体腺瘤的，因为它增加心脏瓣膜纤维化和胸膜纤维化的风险。

培高利特，旧的麦角衍生多巴胺激动剂，已退出市场，因为它增加了心脏瓣膜纤维化的风险。

口服多巴受体激动剂可单用，但是多在几年后效果不佳。 服用小剂量左旋多巴时，早期加用上述药物，对运动障碍和开关现象高危患者有效。然而，多巴胺激动剂疾病的所有阶段均有效，包括晚期作为辅助治疗。不良反应限制多巴胺受体激动剂口服制剂使用在1〜2％的患者中，这些药物可能会导致强迫性赌博，过度购物，性欲亢进或暴饮暴食，需要减少甚至停用致病药物，甚至避免使用相同类别药物。

普拉克索 和 罗匹尼罗, 口服可代替左旋多巴或与左旋多巴一起用于早期帕金森病，如若有必要且无禁忌症的情况下，可用于晚期疾病的治疗。 这些药物的半衰期为6至12小时，可作为速释制剂服用，每天3次。它们也可以作为缓释制剂，每天一次，有助于最大程度地降低血液中的峰值和谷值。白天嗜睡是常见的不良反应。

罗替戈汀, 经皮给药，一次/天，较其他给药形式可提供更连续的多巴胺能刺激。起始剂量为每日5mg，增至每日6mg。在美国以外的国家，建议使用更高剂量（8毫克）。

阿扑吗啡为针剂多巴胺受体激动剂，当不良反应频繁且严重时，用作抢救疗法的激动剂。起效快（5～10分钟），但维持时间很短（60～90分钟）。根据需要，皮下注射阿朴吗啡2～6mg/次，每天最多可使用5次。首剂试用2mg，明确是否发生 体位性低血压 直立性低血压 直立位（体位性）低血压是当取直立体位时血压的过度下降。共识意见义为收缩压下降20mmHg，舒张压下降, >10mmHg或两者均下降。直立数秒钟至数分钟内发生虚弱、头晕、头昏、神志模糊或黑矇，平躺后症状迅速消失。有些病人发生跌倒、 晕厥，甚至很少出现全身性 癫痫发作。运动或饱餐可加重症状。其他伴随的症状和体征都与病因有关。 直立性低血压是由多种情况引起的血压调节异常的表现而非一种特殊的疾病。越来越多的证据表明，姿势性血液动力学控制障碍会增... Common.TooltipReadMore 。测量用药前、用药后20分钟、40分钟及60分钟的卧立位血压。其余副作用与其他多巴胺受体激动剂的副作用相似。使用阿朴吗啡治疗前3天及治疗开始后的前2个月继续给予曲美苄胺300mg po tid，可预防恶心。

皮下泵给予阿朴吗啡在某些国家和地区可行;它可以在帕金森病晚期且不适合手术治疗的患者中用来代替左旋多巴泵。

选择性MAO-B抑制剂包括司来吉兰和雷沙吉兰。

司来吉兰抑制脑内分解多巴胺的两种酶中的一种，从而延长了左旋多巴的活性。在部分关症状轻微的患者中，司来吉兰有助于延长左旋多巴的有效性。司来吉兰可作为单药初始治疗，控制轻微症状；可将使用左旋多巴的时间延迟1年。 5mg 口服，一天2次的剂量不会导致高血压危象；药物的安非他明类代谢物，在患者服用非选择性MAO抑制剂消耗食物中的酪胺（例如奶酪）有时触发高血压危象。尽管事实上无不良反应，司来吉兰可能会加重左旋多巴所导致的运动障碍、心理和精神不良反应以及恶心，此时，需要减少左旋多巴的剂量。司来吉兰有可通过口腔黏膜吸收的剂型（zydis-司来吉兰）。

雷沙吉兰 抑制的酶与司来吉兰一样。它是有效的，并在疾病早期和晚期耐受性良好;雷沙吉兰1-2mg口服，一天1次，类似于司来吉兰。不像司来吉兰，它不具有苯丙胺样代谢物，因此从理论上讲，患者消耗酪胺而诱发高血压危象的风险较雷沙吉兰更低。

抗胆碱能药物可以作为帕金森病早期的单一治疗用药，也可以作为疾病晚期辅助左旋多巴的用药。它们对震颤最有效。剂量应非常缓慢的增加。副作用包括认知障碍和口干，这使老年人特别烦恼，可是使用这些药物的主要问题。因此，抗胆碱能药物通常只用在震颤为主的帕金森病或存在肌张力障碍的年轻患者。很少，它们用在无认知障碍或精神障碍老年患者中，作为辅助治疗。

某些使用小鼠模型的研究表明，抗胆碱能药物的使用应该受到限制，因为这些药物似乎增加了 病理性tau蛋白沉积 和 神经变性;增加程度与药物的中枢抗胆碱能活性相关（1 治疗参考文献 帕金森病是一种缓慢进展的变性疾病，以静止性震颤、肌强直、运动徐缓，最终导致步态、姿势不稳为特征表现。诊断是基于临床的。 治疗旨在利用左旋多巴加卡比多巴和/或其它药物（如，多巴胺激动剂，单胺氧化酶-B抑制剂，金刚烷胺）重建脑内多巴胺能功能。对于无痴呆患者的难治性，致残性症状，立体定向脑深部刺激或病灶手术和左旋多巴和阿扑吗啡的泵可能会有所帮助。 运动障碍和小脑疾病概述 帕金森病影响... Common.TooltipReadMore , 2 治疗参考文献 帕金森病是一种缓慢进展的变性疾病，以静止性震颤、肌强直、运动徐缓，最终导致步态、姿势不稳为特征表现。诊断是基于临床的。 治疗旨在利用左旋多巴加卡比多巴和/或其它药物（如，多巴胺激动剂，单胺氧化酶-B抑制剂，金刚烷胺）重建脑内多巴胺能功能。对于无痴呆患者的难治性，致残性症状，立体定向脑深部刺激或病灶手术和左旋多巴和阿扑吗啡的泵可能会有所帮助。 运动障碍和小脑疾病概述 帕金森病影响... Common.TooltipReadMore )。

常用的抗胆碱能药物包括

联合应用抗组胺药和抗胆碱能药（如，苯海拉明，口服25～50mg一天2次到一天4次；邻甲苯海拉明，口服50mg一天1次到一天4次）有时可有效治疗震颤。

对于抑郁病人，服用抗胆碱能三环抗抑郁剂（如，阿米替林，每晚临睡前口服10～150mg）可以作为左旋多巴的辅助用药。

这些药物（如恩他卡朋、托卡朋）可以抑制脑内左旋多巴和多巴胺的降解，从而可作为左旋多巴的辅助用药。它们通常被应用于长期服用左旋多巴因而左旋多巴疗效减弱应答不好（被称作消除效应）的患者中，

恩他卡朋 可以与左旋多巴和卡比多巴组合使用。对于任何左旋多巴剂量，可给予200mg的恩他卡朋，最大剂量为200毫克8次/天。

托卡鹏 是一种更有效的COMT抑制剂，因为它可以穿过血 - 脑屏障;然而，它应用不广泛，因为在少见情况下，报道它存在肝脏毒性。如果恩他卡朋不能有效控制关现象，托卡朋是一个不错的选择。托卡朋的剂量可从100mg逐渐增加至200毫克，一天三次。肝酶必须定期监测。 如果ALT或AST水平升高至正常范围的上限的两倍或更高，或者临床症状和体征提示肝脏受损，应停用托卡朋。

Opicapone 是一种新的第三代 COMT 抑制剂（最近在美国获得批准），似乎对帕金森病患者有效且安全。与托卡朋和恩他卡朋不同，奥匹卡朋不需要通过定期实验室测试或多次口服给药进行监测。推荐剂量为睡前 50 毫克。

如果药物无效和/或具有不可容忍的副作用，可考虑手术，包括深部脑刺激和皮损手术。

深部脑刺激 对于左旋多巴引起的运动障碍或显着运动波动的患者，通常建议进行丘脑底核或苍白球内部的检查；这种手术可以调节基底神经节的过度活动，从而减轻帕金森病患者的帕金森症状。对于只存在震颤的患者，有时推荐丘脑腹外侧核刺激术;然而，因为大多数病人也有其他症状，通常优先选用刺激底丘脑核，因为这不仅可缓解震颤，也可改善其他症状。当主要问题是运动障碍控制不足或患者认知能力下降的风险增加时，苍白球内是一个很好的目标。

Lesional手术旨在阻断苍白球传递到丘脑的过度活动；在以震颤为主的帕金森病患者中，丘脑切开术有时用于控制震颤。然而，病变手术不是可逆的，并且不能随时间调节; 不推荐双侧损伤手术，因为它会发生严重的不良反应，如吞咽困难和情绪障碍。皮损手术涉及丘脑底核是禁忌，因为它会导致严重的颤搐。

患者选择 是帕金森病功能性手术成功的最重要因素。当致残性运动障碍和/或运动波动的药物治疗无效或严重受限时，通常会考虑手术。药物治疗可能是不充分的，因为药物有副作用，阻止左旋多巴剂量的进一步增加，这可能会减轻症状。

其他选择标准包括

认知功能障碍，痴呆或精神障碍的患者不合适进行手术，因为手术会加重认知功能障碍和精神疾病，以及额外的精神损害远远超过的运动功能改善所带来的好处。

MR引导的高强度聚焦超声可用于控制帕金森病患者对药物难治的严重震颤。通过此程序，可以消融丘脑的腹侧中间核，而出血和感染的风险最小，当使用更具侵入性的神经外科手术时可能会发生这种情况。

目前正在进行研究，以确定MR引导的高强度聚焦超声的安全性和有效性，该超声旨在通过靶向丘脑下核和苍白球内部来治疗震颤、僵硬、运动障碍和帕金森病的其他主要症状（3 治疗参考文献 帕金森病是一种缓慢进展的变性疾病，以静止性震颤、肌强直、运动徐缓，最终导致步态、姿势不稳为特征表现。诊断是基于临床的。 治疗旨在利用左旋多巴加卡比多巴和/或其它药物（如，多巴胺激动剂，单胺氧化酶-B抑制剂，金刚烷胺）重建脑内多巴胺能功能。对于无痴呆患者的难治性，致残性症状，立体定向脑深部刺激或病灶手术和左旋多巴和阿扑吗啡的泵可能会有所帮助。 运动障碍和小脑疾病概述 帕金森病影响... Common.TooltipReadMore ）。

治疗目标是最大可能地恢复患者的活动能力。患者应增加每日活动量，直到达到最大耐受量。如果不能，包括规律性运动锻炼在内的理疗及职业训练有助于维持躯体现状。 治疗师可以指导患者学会相应的策略，并帮助在家中建立适宜的措施（如安装扶手以减少跌倒的风险）。

为了预防或减轻便秘（由于疾病本身、抗帕金森病药物以及活动不能引起），患者需食用高纤维饮食，尽可能多运动，适量饮水。 食品添加剂（如，车前子）和刺激性泻药（如，每天口服便塞停10～20mg每天1次）对缓解便秘有效。

由于帕金森病是渐进的，患要日常生活最终需要人帮助。护理人员应利用资源，了解帕金森病患者的生理和心理影响以及如何帮助病人尽可能的发挥功能。因为这样的护理是非常雷人且充满压力的，应鼓励护理人员与支持小组联系以获取社会及心理的支持

最终，大多数患者有严重失能，不能运动。他们即使有帮助，也可能无法进食。由于吞咽变得越来越困难，可能因 吸入性肺炎 吸入性肺炎 吸入性肺炎和吸入有毒和/或刺激性物质引起的肺炎（最常见的是大量上呼吸道分泌物或胃内容物）。可引起化学性肺炎、细菌性肺炎或气道阻塞。症状包括咳嗽和呼吸困难。根据临床表现和胸片检查确诊。吸入物不同，治疗和预后亦不同。 也可以参考肺炎 概述 误吸可引起肺部炎症（化学性肺部炎症）、感染（ 细菌性肺炎或 脓肿）或 气道阻塞。微量吸入少量上呼吸道分泌物很常见；然而，这种吸入的物质会被正常的肺防御机制清除。当保护下呼吸道的能力受损和/或吸入大量气体时... Common.TooltipReadMore 而死亡对于一些患者，养老院可能是护理的最佳场所。

在帕金森病患者完全丧失劳动能力前，就应该建立 预先指示 事前指示 事前指示是一种法律文件，可在病人丧失了做医疗决定的能力时为病人提供进一步的帮助。这种文件之所以称作事前指示，是由于患者在能力丧失前明确表达了自己的意愿. 这些文件通常涉及有关临终护理的决定，但也可能涉及护理的任何方面。 因为与患者就此类临终决策进行富有同情心且有效的沟通需要特殊技能，因此建议进行培训。 这种事前指示有两种形式： 生前遗嘱：表达对医疗和临终关怀的偏好 持久的医疗决定代理授权书：指定医疗决定的代理人... Common.TooltipReadMore , 表明他们在生命的尽头希望得到如何的医疗服务。