肠易激综合征（IBS）

多种生理因素似与IBS症状相关。这些因素包括

• 肠敏感性增加（内脏痛觉过敏）

• 肠蠕动改变

内脏痛觉高敏感指肠腔正常扩张时敏感性增强；肠内积气正常，而痛感增强，可能原因为脑-肠轴神经通路重塑。部分患者（可能占七分之一）急性胃肠炎后，出现IBS症状（称为感染后IBS）。但是，许多患者并无器质性问题；即使有，也可能与症状无关。

便秘和腹泻 可能分别与结肠转运过慢或太快有关。某些便秘患者结肠高幅推进性收缩较少。该收缩可将结肠内容物向前推进数段。

餐后腹部不适可能由于过度的胃结肠反射（餐后结肠反射性收缩）、结肠高幅推进性收缩、内脏痛觉过敏）或者上述因素共同作用所致。脂肪摄入可能增加肠壁通透性，加剧内脏痛觉过感。摄入可发酵寡糖、双糖、单糖、多元醇（统称FODMAPs）含量高的食物后，由于小肠内吸收极少，故其可增加结肠蠕动及分泌。

女性激素水平变化可影响肠道功能。月经期间直肠敏感性增加，月经周期的其余时间则无此情况。性激素对胃肠蠕动影响甚小。

IBS患者常见焦虑，尤其是寻医就诊者。一些患者有焦虑症，抑郁症或躯体化障碍。睡眠障碍也并存。然而，焦虑及情感冲突并不总是与症状发生、疾病反复一致。一些IBS患者似乎具有习得的异常疾病行为（例如，他们将情绪冲突表示为GI症状，通常是腹痛）。医生评估IBS患者（尤其是那些有难治性症状的患者）应调查未解决的心理问题，包括性虐待或身体虐待的可能性。社会心理因素也影响IBS的结局。

无论发病初期或诊断后任何时间，若出现下列报警症状应进行更加深入的检查：

• 高龄

• 体重下降

• 直肠出血

• 缺铁性贫血

• 结肠癌、炎症性肠病或乳糜泻家族史

• 夜间腹泻

优于IBS患者可能发展为器质性病变，因此在IBS期间出现危险信号或出现明显不同症状的患者也应考虑检测其他疾病。可能与IBS混淆的常见疾病包括：

• 乳糖不耐症

• 药物性腹泻

• 胆囊切除术后综合征

• 滥用缓泻剂

• 寄生虫病（如，贾第鞭毛虫）

• 嗜酸性胃炎或肠炎

• 镜下结肠炎

• 小肠细菌过度生长

• 乳糜泻

• 胆汁酸腹泻

• 早期炎症性肠病

然而，结肠憩室若无炎症不会引起症状，不能以此作为病因解释。

炎症性肠病年龄分布呈双峰状，因此对于年轻及高龄患者，应考虑该诊断 排除炎症性肠病是导致患者症状的原因。> 60岁伴急性症状患者, 应考虑缺血性结肠炎。便秘患者若无解剖结构异常，应评估是否有甲状腺功能减退或高钙血症。如果患者的症状表明 吸收不良 或者 乳糜泻，应该进行检查。对排便困难者，排便障碍性疾病可能是造成便秘的一大原因。

腹泻的罕见原因包括 甲亢、甲状腺髓样癌、类癌综合征、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤、热带口炎性腹泻和 惠普尔病。

应特别关注疼痛性质、排便习惯、家庭关系、用药史及饮食史。同样重要的是患者总体情绪状态、对自身问题的认识以及生活质量。 医患沟通的质量是有效诊治的关键。

罗马标准基于症状出发，为IBS诊断标准。根据罗马标准，腹痛在最近三月内每周至少有1天出现， 并且满足下列标准中≥ 2项(1)：

• 疼痛与排便有关。

• 疼痛与排便次数改变相关。

• 疼痛与粪便性状改变相关。

患者一般情况可。

腹部触诊可有压痛，尤其是左下腹，有时可触及乙状结肠，伴压痛。

所有患者均需行直肠指检及粪便隐血检查。

对于女性患者，盆腔检查有助除外卵巢肿瘤、囊肿或者子宫内膜异位症，上述疾病可有类似IBS症状。

(参见 the American College of Gastroenterology's 2021 guidelines on the management of irritable bowel syndrome.)

若患者无危险症状：如直肠出血、体重下降或者可能提示其他疾病的临床表现，可根据罗马标准做出IBS诊断。实验室检测可能包括全血细胞计数和生化特征（包括肝脏检测）。对于以腹泻为主的患者，推荐 乳糜泻的血清学标志物（组织转谷氨酰胺酶 IgA 与 IgA 水平）和用粪便钙卫蛋白或粪便乳铁蛋白和 C 反应蛋白检测炎症性肠病(1)。对于便秘患者，建议测量促甲状腺激素和钙水平。

检测肠道病原体，包括贾第鞭毛虫, 不再推荐用于 IBS 患者，除非有很高的感染概率。如果有明确的风险因素贾第鞭毛虫暴露（例如，供水受损、旅行、日托环境、露营）、粪便免疫测定或聚合酶链反应测试以检测贾第鞭毛虫被推荐。

>50岁的患者建议进行结肠镜检查以排除结肠息肉和肿瘤。IBS患者肠道黏膜及血管形态通常正常。对于慢性腹泻患者 （每天腹泻 3 次以上，持续至少 4 周）， 尤其是患有更严重腹泻的老年女性，粘膜活检可以排除可能的显微镜下结肠炎。

仅当有其他客观异常表现时，进行额外检查（如，超声、CT、钡剂灌肠、胃镜、小肠X线摄片）。考虑为脂肪泻时，行粪便脂肪含量或胰腺弹性蛋白酶测定。 当怀疑吸收不良时，建议进行小肠评估（如肠镜检查，胶囊内镜检查）。相应情况下，需考虑行 碳水化合物不耐受试验或小肠细菌过度生长试验。

随后IBS患者可能罹患其他消化道疾病，因此医生不能忽视患者的主诉。 症状的改变（如，部位、类型、疼痛强度、排便习惯、便秘及腹泻）或出现新症状或主诉（如，夜间腹泻），可能提示其他疾病。

若有下列症状，需进一步检查：鲜血便、体重下降、剧烈腹痛或异常腹胀、脂肪泻或者粪便恶臭、发热或寒战、持续呕吐、呕血、症状影响睡眠（由于疼痛、排便而醒来）及症状持续加重。>45岁患者较年轻人更容易并发器质性疾病；因此测试的门槛应该更低。

1. 1.Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al: ACG Clinical Guideline: Management of irritable bowel syndrome.Am J Gastroenterol 116(1):17–44, 2021.doi: 10.14309/ajg.0000000000001036

总体而言，应遵循合理膳食。忌暴饮暴食，应细嚼慢咽。腹胀、胀气患者应减少摄入：豆类、卷心菜及其他含有可发酵碳水化合物食物。 减少天然或加工食品（苹果及葡萄汁、香蕉、坚果、葡萄干）中的甜味剂（如山梨醇、甘露醇、果糖）摄入，可能减轻肠胃胀气、腹胀、腹泻。而乳糖不耐受者应减少牛奶及乳制品的摄入。患者可以尝试一次减少一种上述食物的摄入量，并注意其对症状的影响，或者可以尝试低FODMAP饮食（发酵性寡糖、双糖、单糖和多羟基化合物），它限制了所有上述食物种类的摄入。如果发现改善，则一次添加一类食物，看看症状是否有变化（1）。此外，低脂饮食可减轻餐后腹部症状。

应鼓励病人多喝水。膳食中的可溶性纤维补充剂可以软化大便，改善排泄。然而，过量摄入膳食纤维可致腹胀及腹泻，故摄入量需因人而异。有时，改用合成纤维制剂（如，甲基纤维素），可缓解腹胀。

(参见 the American Gastroenterological Association's 2022 guideline on the pharmacologic management of IBS with diarrhea and the 2022 guideline on the pharmacologic management of IBS with constipation.)

药物治疗针对的是主要症状。

抗胆碱能药物（如饭前30至60分钟口服0.125毫克东莨菪碱）可用于缓解肠痉挛，但其有效性的数据有限。

在 便秘型肠易激综合征 (IBS-C) 患者， 氯通道激活剂鲁比前列酮和鸟苷酸环化酶C激动剂利那洛肽和普卡那肽可能会有帮助。Tenapanor 可抑制胃肠道钠/氢交换，可用于治疗 IBS-C。有关聚乙二醇缓泻剂用于IBS的研究尚不完善。然而，已证实其可有效治疗慢性便秘、可用于结肠镜检查前的肠道准备，因此常用于IBS-C治疗。普鲁卡普利是一种高选择性5-羟色胺受体激动剂，可用于治疗慢性便秘。

在 腹泻型肠易激综合征 (IBS-D) 患者， 可在饭前服用地芬诺酯 5 mg/硫酸阿托品或洛哌丁胺。洛哌丁胺的剂量应逐渐增加，以缓解腹泻，同时避免便秘发生。抗生素利福昔明，已被证明能减轻腹胀及腹痛，并缓解IBS-D患者稀便症状。5-羟色胺（血清素）3（5HT3）受体拮抗剂，阿洛司琼，有助于治疗严重IBS-D女性患者，特别是其余药物治疗无效时。但是阿洛司琼会导致缺血性结肠炎，因此在美国属限制性处方。Eluxadoline具有混合的阿片类物质受体活性，可用于治疗IBS-D。 但是，由于存在胰腺炎的风险，它不能用于进行了胆囊切除术，有Oddi括约肌功能障碍，有肝脏疾病或每天喝三杯以上酒精饮料的患者。

对于多数病人，三环类抗抑郁药（TCAS）有助于缓解腹泻、腹痛及腹胀。上述药物下调脊髓及大脑皮质传入通路活动，从而减轻疼痛。仲胺类TCA（如，去甲替林、去郁敏）较叔胺类TCA（如，阿米替林、丙咪嗪、多虑平）耐受性好，因其抗胆碱、抗组胺镇静作用及alpha-肾上腺素的副作用较小。TCA治疗需从极小剂量开始（如，去郁敏10 mg～25 mg 每日睡前服用一次），据需要及耐受性逐渐加量至200 mg qd。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂可用于焦虑或情感障碍患者，但研究未显示IBS患者服用可有显著益处，反而可能加剧腹泻。

鉴于肠道微生物组在这种疾病中的重要性，近年来益生菌用于治疗IBS的人数有所增加。然而，关于治疗IBS有效性的数据是有限的。粪便微生物移植治疗 IBS 的研究已有进行，但数据有限且尚无定论（2）。

某些芳香油（驱风剂）可松弛平滑肌，减轻部分患者痉挛性疼痛。此类制剂中最常用薄荷油。

认知行为治疗、标准心理疗法、催眠疗法 可有助于IBS患者。

1. 1.Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al: ACG Clinical Guideline: Management of irritable bowel syndrome.Am J Gastroenterol 116(1):17–44, 2021.doi: 10.14309/ajg.0000000000001036

2. 2.Wu J, Lv L, Wang C: Efficacy of Fecal Microbiota Transplantation in Irritable Bowel Syndrome: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Front Cell Infect Microbiol 12:827395, 2022.doi: 10.3389/fcimb.2022.827395