小管间质性肾炎主要损伤肾小管和间质 从而导致肾功能下降。急性形式最常见是由药物过敏反应或感染引起的。慢性形式则由多种不同原因引起，包括遗传性或代谢性疾病、阻塞性尿路病以及长期接触环境毒素或某些药物和草药。病史以及尿液分析可提示诊断，并常由肾活检证实。治疗和预后因诊断时的病因以及疾病潜在的可逆性而异。
（参见小管间质疾病概要。）
肾小管间质性肾炎的病因
小管间质性肾炎可以是原发性的，但也可继发于 肾小球损伤 或肾血管疾病。
原发性小管间质性肾炎可分为
急性（见表）
慢性（见表 ）
急性小管间质性肾炎
慢性小管间质性肾炎
慢性小管间质性肾炎（CTIN）发生于慢性小管损伤导致渐进性间质浸润和纤维化、小管萎缩和功能障碍以及肾功能逐渐恶化时，通常持续数年。在CTIN中共存的肾小球受累（肾小球硬化）较ATIN常见。
慢性肾小管间质性肾炎的病因多种多样，包括免疫介导性疾病、感染、反流性或阻塞性肾病、药物及其他疾病。由毒素、代谢性疾病、高血压以及遗传性疾病引起的CTIN可导致对称性和双侧性病变；而由其他疾病引起的CTIN，肾脏瘢痕化可以是非对称的，且仅影响单侧肾脏。CTIN的一些特征明确的类型包括
反流性肾病 和 骨髓瘤 可能会导致肾小管间质损伤，但这些疾病的主要病理是肾小球疾病。
遗传性囊性肾脏疾病 在其它地方讨论。
急性小管间质性肾炎的病因
病因 | 示例 |
|---|---|
药物* | |
抗生素 | β-内酰胺类抗生素（最常见原因） 环丙沙星 乙胺丁醇 茚地那韦 异烟肼 大环内酯类 米诺环素 利福平 四环素 复方新诺明 万古霉素 |
抗癫痫药 | 卡马西平 苯巴比妥 苯妥英 丙戊酸盐 |
利尿剂 | 布美他尼 呋塞米 噻嗪类 氨苯蝶啶 |
非甾体类抗炎药(NSAIDs) | 双氯芬酸 非诺洛芬 布洛芬 吲哚美辛 萘普生 |
其他 | 别嘌呤醇 马兜铃酸† 卡托普利 西咪替丁 干扰素α 兰索拉唑 美沙拉嗪 奥美拉唑 雷尼替丁 |
代谢性疾病 | |
高草酸尿 | |
高尿酸尿 | |
肾实质感染 | |
细菌 | Brucella sp（布鲁氏菌病) Corynebacterium diphtheriae Legionella spp（军团菌感染) Leptospira spp（钩端螺旋体病) Mycobacterium（分枝杆菌）属 Mycoplasma（支原体）属 Rickettsia（立克次体）属 Salmonella（沙门菌）属 葡萄球菌 链球菌 Treponema pallidum（梅毒） Yersinia（耶尔森菌）属 |
真菌 | Candida（念珠菌）属 |
寄生虫 | Toxoplasma gondii（刚地弓形虫）（弓形虫病） |
病毒 | 多瘤病毒 |
其他情况 | |
特发性伴或不伴有眼葡萄膜炎 | — |
免疫性 | 抗肾小管基底膜（anti-TBM）抗体相关性间质性肾炎 特发性低补体血症间质性肾炎 IgG4相关小管间质性肾炎‡ 肾移植后排异 系统性红斑狼疮（SLE）：罕见 |
肿瘤性 | |
*列出的是最常见致病药物；涉及>120种药物。 | |
†包含在传统中药中使用的一些药材。 | |
‡ Yamaguchi Y, Kanetsuna Y, Honda K, et al: Characteristic tubulointerstitial nephritis in IgG4-related disease.Hum Pathol 43(4):536-549, 2012.doi: 10.1016/j.humpath.2011.06.002 | |
慢性小管间质性肾炎的病因
病因 | 示例 |
|---|---|
巴尔干肾病 | — |
囊性疾病 | 获得性囊肿性疾病 多囊肾* |
药物 | 镇痛药* 抗肿瘤药物（顺铂、亚硝（基）脲） 中药（因马兜铃酸†) 免疫抑制剂（环孢素*、他克莫司） 锂* |
肉芽肿 | |
血液系统 | |
高尿酸血症和痛风相关的遗传性肾病 | — |
特发性 | — |
免疫性 | 肾移植后排异 系统性红斑狼疮（SLE） IgG4相关小管间质性肾炎‡ |
感染 | 肾实质： 系统 |
机械性 | |
中美洲肾病§ | –– |
代谢性 | 慢性低钾血症 胱氨酸贮积症 高钙血症高钙尿症 高草酸尿症 高尿酸血症*，高尿酸尿 |
放射性肾炎 | — |
毒素 | 马兜铃酸† 重金属（如砷、铋、镉、铬、铜、金、铁、铅、汞、铀） |
血管 | 动脉粥样硬化栓塞 高血压 肾静脉血栓形成 |
*常见病因。 | |
†包含在传统中药中使用的一些药材。 | |
‡ Yamaguchi Y, Kanetsuna Y, Honda K, et al: Characteristic tubulointerstitial nephritis in IgG4-related disease.Hum Pathol 43(4):536-549, 2012.doi: 10.1016/j.humpath.2011.06.002 | |
§ Correa-Rotter R, Wesseling C, Johnson RJ: CKD of unknown origin in Central America: The case for Mesoamerican nephropathy.Am J Kidney Dis 63(3):506-520, 2014.doi: 10.1053/j.ajkd.2013.10.062 | |
参考文献
1.Yamaguchi Y, Kanetsuna Y, Honda K, et al: Characteristic tubulointerstitial nephritis in IgG4-related disease.Hum Pathol 43(4):536-549, 2012.doi: 10.1016/j.humpath.2011.06.002
2.Correa-Rotter R, Wesseling C, Johnson RJ: CKD of unknown origin in Central America: The case for Mesoamerican nephropathy.Am J Kidney Dis 63(3):506-520, 2014.doi: 10.1053/j.ajkd.2013.10.062
肾小管间质性肾炎的症状和体征
急性小管间质性肾炎
急性小管间质性肾炎（ATIN）的症状和体征可能是非特异性的，往往没有临床表现，除非出现肾衰竭的症状和体征。许多患者出现多尿和夜尿增多（由于尿浓缩和钠重吸收缺陷）。
ATIN症状起病可能在最初接触毒素后数周，或第二次接触后3至5天；潜伏期的极端范围从利福平后的1天到非甾体抗炎药（NSAID）后的18个月。发热和荨麻疹是药物诱导的ATIN的早期特征性表现，但典型三联征（发热、皮疹和嗜酸性粒细胞增多）仅见于<10%的药物诱导的ATIN患者。同时可有腹痛，体重减轻，和双侧肾脏增大（由间质水肿所导致），且如果伴有发热则会误认为是肾脏恶性肿瘤或多囊肾脏疾病。除非发生肾衰竭，周围性水肿和高血压不常见。
慢性肾小管间质性肾炎
慢性肾小管间质性肾炎通常缺乏症状和体征，除非发展为肾功能衰竭。一般无水肿，早期血压正常或仅轻度升高。也可能出现多尿和夜尿增多。
肾小管间质性肾炎的诊断
风险因素
在急性肾小管间质性肾炎 (ATIN) 中，活动性尿沉渣伴无菌脓尿
肾活检
影像学排除其他原因
对于肾小管间质性肾炎，很少有特异性的临床表现和常规实验室检查结果。以下情况应高度怀疑：
典型的症状或体征
风险因素，尤其是起病与使用可能致病药物之间存在时间关联
典型的尿检结果，特别是无菌脓尿
轻度蛋白尿，通常为<1克/天（使用非甾体抗炎药[NSAIDs]时除外，该药可能导致肾病范围蛋白尿，即3.5克/天）
肾小管功能障碍的证据（如肾小管性酸中毒、Fanconi综合征）
和肾功能衰竭不成比例的浓缩功能缺陷。
无法依赖嗜酸粒细胞尿来做出或排除诊断。 通常需要其他检查（如影像学检查）来区分 ATIN 或慢性肾小管间质性肾炎 (CTIN) 与其他疾病。 ATIN的推定临床诊断往往是基于上面提到的特异性发现，但需要肾活检才能明确诊断。
急性小管间质性肾炎
尿液检查 可发现活动性肾脏炎症典型迹象（活动性尿沉渣），包括白细胞、红细胞和白细胞管型、及细菌培养阴性（无菌性脓尿）；显著的血尿和异形红细胞并不常见。嗜酸粒细胞尿一直被认为提示ATIN；然而，尿嗜酸性粒细胞是否存在对诊断并无特别帮助。蛋白尿通常较少，但当非甾体抗炎药（NSAIDs）、氨苄青霉素、利福平、干扰素α或雷尼替丁诱发合并ATIN-肾小球疾病时，蛋白尿量可能会达到肾病综合征范围。
血液检查发现的小管功能障碍包括低钾血症（由钾重吸收障碍引起）和非阴离子间隙代谢性酸中毒（由近端小管碳酸氢根重吸收障碍或远端小管酸排泄障碍引起）。患有IgG4相关疾病或低补体血症间质性肾炎的患者可能存在血清总免疫球蛋白G (IgG) 和/或 IgG4 水平升高以及血清补体浓度降低（即 C3 和 C4 降低）。
当无法进行肾活检时，可能需要超声检查、放射性核素扫描或两者同时进行，以鉴别急性肾小管间质性肾炎与其他原因引起的急性肾损伤。在ATIN中，由于间质炎症细胞和水肿，超声检查可能显示肾脏显著增大且呈高回声。放射性核素扫描可能显示肾脏大量摄取放射性镓-67或放射性核素标记的白细胞。阳性结果强烈提示ATIN（表明急性肾小管坏死可能性较小），但阴性结果不能排除ATIN。
肾活检的适应证包括以下几种情况：
诊断不明确
进行性肾功能受损
停用可能的致病药物，病情没有改善
检查结果表明早期疾病
药物引起的ATIN，考虑皮质激素治疗
急性肾小管间质性肾炎时，肾小球通常是正常的。最早发生的是间质水肿，典型的随后发生间质淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞以及少量多形核白细胞浸润。在严重病例中，可见炎症细胞侵入到覆盖于小管基底膜上的细胞间（小管炎）；在其他病例中，可见到继发于beta内酰胺抗菌素、磺胺类药物、分枝杆菌以及真菌的肉芽肿反应。非干酪样肉芽肿的存在提示着结节病。肾间质淋巴浆细胞浸润伴有席纹状纤维化提示 IgG4相关性小管间质性肾炎。免疫荧光法和电镜很少显示任何特异病征改变。
急性肾小管间质性肾炎活检标本显示间质水肿伴嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润（苏木精-伊红染色， ×200）。
图片由Agnes Fogo医学博士和《美国肾脏病杂志》的肾脏病理图谱提供（见www.ajkd.org）。
慢性小管间质性肾炎
虽然尿红细胞和白细胞并不常见，通常CTIN和ATIN的表现仍是相似的。因CTIN起病隐匿且间质纤维化常见，影像学检查可显示肾脏缩小及瘢痕化和不对称的证据。
慢性肾小管间质性肾炎中，肾活检通常不用作常规诊断方法。但是，如果担心替代诊断，则可以进行。肾小球的变化从正常到完全毁坏不等。小管可缺失或萎缩。小管腔直径不等，但可能显示显著扩张，伴有均质性管型。间质包含有不同程度的炎症细胞和纤维化。非瘢痕化的区域接近正常。大体上，肾脏缩小并萎缩。
肾小管间质性肾炎的治疗
治疗是对因（如停用致病药物）。
对免疫介导的和部分药物引起的急性肾小管间质肾炎应用糖皮质激素
ATIN和CTIN的治疗主要是针对根本病因的处理。
对于免疫诱导的ATIN和有时是药物诱导的ATIN，皮质类固醇激素（如强的松1mg/kg 口服，每日1次，持续4至6周逐渐减量）可能会加速康复。
对于药物引起的ATIN，在停用致病药物2周内给予糖皮质激素最为有效。非甾体抗炎药诱发的ATIN对糖皮质激素的反应不如其他药物诱发的ATIN敏感。在开始使用糖皮质激素之前，应通过肾活检明确诊断为ATIN。
慢性肾小管间质性肾炎的治疗常常需要支持性措施，如控制血压和治疗肾性贫血。在CTIN和进展性肾功能损伤患者中，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂（ARBs）可延缓疾病进展，但不应联合使用，因为有高钾血症和加速疾病进展的叠加风险。
经验与提示
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肾小管间质性肾炎的预后
急性小管间质性肾炎
药物引起的ATIN中，尽管肾脏残留瘢痕化十分常见，但在撤除致病药物后6～8周内肾功能通常可恢复正常。恢复可能是部分性的，并伴有超出基线水平的持续氮质血症。如果ATIN由NSAIDs引起，其预后通常比由其他药物引起的更差。其他因素导致的ATIN，如果可识别并祛除病因，则组织学改变通常是可逆的；然而，一些严重的病例进展为纤维化和慢性肾脏病。无论是什么病因，以下情况常提示损伤不可逆转：
弥漫性而非局灶性间质浸润
明显的间质纤维化
对强的松的反应延迟
持续性急性肾损伤>3周
慢性肾小管间质性肾炎
关键点
慢性肾小管间质性肾炎（CTIN）的病因多种多样，远比急性肾小管间质性肾炎（ATIN）的病因复杂和多样化，后者通常是由药物过敏反应或感染引起的。
症状往往缺乏或非特异性，尤其是在CTIN中。
根据风险因素和尿沉渣怀疑诊断，通过影像学排除其他原因，有时通过活检确诊。
停止致病药物，治疗任何其他病因，并提供支持治疗。
使用皮质类固醇治疗活检证实的免疫介导的、有时是药物引起的ATIN（在停用任何致病药物后2周内）。
