便秘指排便困难或排便次数少、大便干结或排便不尽。(参见 儿童便秘 儿童便秘 便秘在儿科门诊中占了高达5%的比率。便秘的定义是,排便延迟或排便困难。 大便的正常频率和稠度因儿童的年龄和饮食而有所不同;而不同个体之间同样存在较大的差异。 大多数(90%)正常新生儿在生后的24小时内有胎粪排出。在生后第一周内,婴儿每天的大便次数是4到8次;母乳喂养的婴儿的排便次数要高于配方奶喂养的婴儿。在生后的数周之内,母乳喂养的婴儿每天平均排便3次,而配方奶喂养的婴儿每天平均排便2次。到2岁时,排便频率减低至略低于2次/天。4岁后... Common.TooltipReadMore 。)
相比其他身体机能,排便最多变且易受外界影响。不同人排便习惯有很大不同,其同时受年龄、生理、饮食、社会文化的影响。有些人对于排便习惯持有毫无根据的成见。西方社会中,正常的排便频率从一天2 ~ 3次至一周2 ~ 3次。
许多人错误地认为必须每日排便,若无,则诉为便秘。其余者关注粪便的外观(大小、形状、色泽)或性状。有时,患者主诉为排便不满意或排便后有不尽感。 便秘可能是许多潜在疾病(如,肠易激综合征[IBS]、抑郁)的症状主诉(如,腹痛、恶心、疲劳、厌食)。患者不应指望每日排便,所有症状即可缓解;且应当谨慎选择通便的方式。
强迫症患者 强迫障碍 (OCD) 强迫障碍(OCD)的特征是存在反复发作的持续的不希望的,并且侵入性思维,冲动或意向(强迫观念)和/或由在此驱使下产生的重复行为(强迫行为)或精神行为来尝试减少或防止强迫观念导致焦虑。诊断基于病史。 治疗包括心理治疗(特别是暴露和反应预防加上,在许多情况下,认知治疗)、药物治疗(特别是选择性血清素再摄... Common.TooltipReadMore 认为必须每天清除体内“污物”。上述患者每日长时间如厕排便,或长期使用泻药。
便秘的病因
对于多数患者,便秘由粪便通过结肠时间过长所致。可能由于药物、器质性疾病,排便功能障碍(如盆底肌功能异常)或饮食因素所致 ( Professional.see table 常影响胃肠道功能的食物 常影响胃肠道功能的食物 )。 排便障碍 排便困难 便秘指排便困难或排便次数少、大便干结或排便不尽。 (另见 儿童便秘) 相比其他身体机能,排便最多变且易受外界影响。不同人排便习惯有很大不同,其同时受年龄、生理、饮食、社会文化的影响。有些人对于排便习惯持有毫无根据的成见。西方社会中,正常的排便频率从一天2 ~ 3次至一周2 ~ 3次。 许多人错误地认为必须每日排便,若无,则诉为便秘。其余者关注粪便的外观(大小、形状、色泽)或性状。有时,患者主诉为排便不满意或排便后有不尽感。... Common.TooltipReadMore 患者不能产生足够的直肠推进力,在排便过程中不能放松耻骨直肠肌和肛门外括约肌,或两者兼而有之。 肠易激综合征患者,可表现为腹部不适及排便习惯改变,但结肠传输及肛门直肠功能正常。但是,肠易激综合征可与排便紊乱共存。
盆底功能障碍者若排便时用力过度,可致肛肠疾病,(如, 痔疮 痔 痔是肛管痔静脉丛的静脉扩张。症状包括刺激征和出血。血栓性痔通常有痛感。诊断依靠视诊或肛门镜检查治疗包括对症治疗、橡胶圈套扎、注射硬化剂、红外线光凝,有时需外科手术。 (参见 肛门直肠疾病评估。) 肛肠区血管压力增加导致痔疮。 这种压力可能来源于怀孕、经常提重物,或反复用力排便(如,由便秘导致)。可为外痔或内痔。在少数人中,直肠静脉曲张由门静脉压力增高造成,与痔疮不同。 外痔位于齿状线以下,表面覆以鳞状上皮。... Common.TooltipReadMore 、 肛裂 肛裂 肛裂是肛管黏膜的急性纵向撕裂或肛管鳞状上皮的慢性卵圆形溃疡。可导致剧烈疼痛,有时伴出血,尤其在排便时。诊断依靠视诊。治疗方法为局部清洁、粪便软化剂,有时可注射肉毒杆菌毒素和/或手术治疗。 (参见 肛门直肠疾病评估。) 肛裂被认为是由坚硬或大块的粪便撕裂损伤所致,并继发感染。 创伤(如肛门性交)导致的肛裂少见。 裂口可引起内括约肌痉挛、血供减少,导致肛裂经久不愈。 肛裂常发生在肛管后中线,但也可以发生在前中线。偏离中线的肛裂常有其他特殊的... Common.TooltipReadMore 及 直肠脱垂 直肠脱出和脱垂 直肠脱出指直肠无痛性膨出于肛门外。直肠脱垂指直肠全层从肛门完全脱出。通过视诊诊断。成人常需要手术治疗。 (参见 肛门直肠疾病评估) 少量直肠黏膜一过性脱垂常见于体健婴儿。成年人中直肠脱垂持久存在,并进行性加重。 直肠(中央)从肛门脱出。 直肠脱垂为直肠壁全层完全脱出。直肠脱垂的主要病因不明。大多数为 > 60岁女性患者。 Common.TooltipReadMore ),甚至导致晕厥。粪便嵌塞,与便秘互为因果,老年患者中常见,尤其长期卧床或缺乏活动者。也常见于口服吞钡或钡剂灌肠后。
便秘的评估
病史
现病史需明确患者排便频率、粪便性状、排便费力或辅助排便的情况(如,排便时按压会阴、臀部或直肠阴道壁)、排便后是否满足感,以及使用服用泻药或进行灌肠的频率和持续时间。部分患者否认便秘史,但被问及时,他们往往承认每次排便需花15~20分钟。需明确解大便是否带血、如有,应询问血量及血便持续时间。
系统回顾 应注意相关疾病症状,包括引起大便变细或血便(提示癌症) 亦需注意慢性病全身症状(如体重减轻)。
既往病史 应注意已知可能病因,包括既往腹部手术史、代谢疾病症状(如,甲状腺功能减退,糖尿病),及神经系统疾病(如,帕金森病、多发性硬化、脊髓损伤)。仔细询问用药史,包括处方药与非处方药。特别注意抗胆碱能及阿片类药物。
体格检查
需要全面检查了解有无全身性疾病的症状,包括发热和恶病质。触诊有无腹块。进行直肠指检,注意有无肛裂、狭窄、出血或肿块(包括粪便嵌塞);同时应检查肛管静息张力(嘱患者用力,检查耻骨直肠肌的提升),刺激排便时会阴下降程度及直肠感觉。排便异常患者,肛管静息张力可能增高(或肛门痉挛);刺激排便时会阴下降减少(<2 cm)或增加(>4 cm),和(或)耻骨直肠肌反向收缩。
危险信号
慢性便秘合并下述表现,提示更严重病因:
腹胀、胀气
呕吐
血便
体重下降
老年患者新近出现较严重便秘,或便秘加剧
临床表现解析
出现某些特定症状(如,肛肠阻塞感、排便时间长或排便困难、需要用手指解除嵌se),尤其合并会阴部异常运动(增强或降低),提示 排便功能障碍 排便困难 便秘指排便困难或排便次数少、大便干结或排便不尽。 (另见 儿童便秘) 相比其他身体机能,排便最多变且易受外界影响。不同人排便习惯有很大不同,其同时受年龄、生理、饮食、社会文化的影响。有些人对于排便习惯持有毫无根据的成见。西方社会中,正常的排便频率从一天2 ~ 3次至一周2 ~ 3次。 许多人错误地认为必须每日排便,若无,则诉为便秘。其余者关注粪便的外观(大小、形状、色泽)或性状。有时,患者主诉为排便不满意或排便后有不尽感。... Common.TooltipReadMore 性疾病。出现腹肌紧、腹胀,伴恶心呕吐,需考虑机械性肠梗阻。
慢性便秘患者,伴轻度腹部不适,且长期服用泻药,提示为慢传输型便秘。急性便秘患者,起病与使用某种致便秘药物时间相符,且不伴报警症状,考虑为药物作用。新发的便秘症状持续数周,或间断发作,但发作频率增加或严重程度进行性加重,无明确病因,应考虑 结肠肿瘤 结直肠癌 结直肠癌非常多见。症状包括便血或排便习惯改变。对于适当的人群,建议使用下列几种方法之一进行筛选。结直肠癌通过结肠镜诊断。 治疗方法是手术切除,淋巴结受累时联合化疗。 美国每年新发结直肠癌 (CRC) 估计为147,950例,死亡估计为53,200例( 1)。 40至50岁左右的发病率急剧上升。超过半数的结直肠癌位于直肠和乙状结肠,95%为腺癌。男性结直肠癌比女性稍多见。5%的患者同时患有结肠癌和直肠癌(一个以上)。... Common.TooltipReadMore 或其他导致部分肠梗阻疾病。排便过度用力、长时间排便或大便不尽感,伴或不伴肛门指状突起,提示排便障碍疾病。粪便嵌塞患者可表现为痉挛性腹痛,水样粘液便或粪渣经粪块周围排出,临床表现类似腹泻(yi'chu性腹泻)
肠易激综合征 肠易激综合征(IBS) 肠易激综合征的临床特征是反复发作腹部不适或者腹痛,符合至少两项特征:症状与排便有关、大便次数改变或大便性状改变。目前病因未知,病理生理机制尚不清。诊断是基于临床的。主要进行对症治疗,可行饮食治疗与药物治疗。治疗药物包括:抗胆碱能药物、5-羟色胺受体激动剂。... Common.TooltipReadMore 患者常有腹痛及排便习惯紊乱。不符合IBS标准的慢性便秘患者可能存在功能性便秘(1 评估参考文献 便秘指排便困难或排便次数少、大便干结或排便不尽。 (另见 儿童便秘) 相比其他身体机能,排便最多变且易受外界影响。不同人排便习惯有很大不同,其同时受年龄、生理、饮食、社会文化的影响。有些人对于排便习惯持有毫无根据的成见。西方社会中,正常的排便频率从一天2 ~ 3次至一周2 ~ 3次。 许多人错误地认为必须每日排便,若无,则诉为便秘。其余者关注粪便的外观(大小、形状、色泽)或性状。有时,患者主诉为排便不满意或排便后有不尽感。... Common.TooltipReadMore )。
辅助检查
需根据患者临床症状及饮食史进行相应辅助检查。
若便秘原因明确(如药物、创伤、卧床),无需进一检查,可对症治疗。 若有肠梗阻症状,需行腹部立卧位片,可能需行水溶性造影剂灌肠,以了解结肠梗阻情况,或行腹部CT、小肠钡剂造影(另请参见 肠梗阻的诊断 诊断 肠梗阻指由于肠道病变导致肠内容物通过肠道时,发生严重机械性障碍或完全受阻。症状包括:绞痛、呕吐、顽固便秘及停止排气。进行临床诊断和腹部平片可确诊。治疗包括补液、鼻胃管减压,绝大多数完全性肠梗阻,需手术治疗。 急性腹痛 机械性梗阻被分为小肠梗阻(包括十二指肠)及大肠梗阻。梗阻可为部分性或完全性。约85%小肠部分性梗阻可予内科治疗,而约85%完全性小肠梗阻需手术治疗。 总体而言,机械性肠梗阻最常见病因为粘连、... Common.TooltipReadMore )。绝大多数病因不明者,需行肠镜检查,及实验室检查(包括血常规、促甲状腺素、空腹血糖、电解质及血钙)。
若上述检查有异常、或对症治疗无效,需行进一步检查。目前美国胃肠病学协会的2013年便秘医学立场声明建议对纤维和/或非处方泻药进行试验。如果这项试验失败,应进行肛门直肠测压和气囊排出,以确定盆底疾病和排便不协调(2 评估参考文献 便秘指排便困难或排便次数少、大便干结或排便不尽。 (另见 儿童便秘) 相比其他身体机能,排便最多变且易受外界影响。不同人排便习惯有很大不同,其同时受年龄、生理、饮食、社会文化的影响。有些人对于排便习惯持有毫无根据的成见。西方社会中,正常的排便频率从一天2 ~ 3次至一周2 ~ 3次。 许多人错误地认为必须每日排便,若无,则诉为便秘。其余者关注粪便的外观(大小、形状、色泽)或性状。有时,患者主诉为排便不满意或排便后有不尽感。... Common.TooltipReadMore )。如果测压结果为阴性,主要症状为排便不频繁,则应使用不透射线标记物(Sitz标记物)、闪烁扫描或无线运动胶囊测量结肠传输时间。慢性便秘患者,可能存在慢传输型便秘(结肠传输试验异常)或盆底肌功能障碍(标记物仅见于远端结肠),对上述两者进行鉴别十分重要。(参见 the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guidelines for the management of benign anorectal disorders.)
评估参考文献
1.Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders.Gastroenterology 150(6):1393–1407, 2016.doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031
2.Rao SCS, Tanisa Patcharatrakul T: Diagnosis and treatment of dyssynergic defecation.J Neurogastroenterol Motil 22(3):423–435, 2016.doi: 10.5056/jnm16060
便秘的治疗用药
若可行,停用导致便秘的药物(部分情况下停药是必要的)。
增加膳食纤维摄入。
可短期试用渗透性泻药治疗。
对发现的任何异常情况,均应治疗。
总结见表 便秘药物治疗 治疗便秘药物 。谨慎使用泻药。 某些(如,磷酸盐、麦麸、纤维素)可与药物结合,干扰吸收。肠道转运速度加快后,某些药物及食物将快速通过肠道,从而未被充分吸收。缓泻剂和导泻剂禁忌症:不明原因急性腹痛、炎症性肠病、肠梗阻、消化道出血和粪便嵌塞。
饮食与行为
饮食应包含足够的纤维素(每日15 g ~ 20 g),以确保产生一定体积的粪便。植物纤维多数无法被消化和吸收,可增加粪便体积。纤维素的某些成分能吸收水分,软化粪便,使其利于排出。推荐食用水果、蔬菜,以及含麦麸的谷物。对传输时间正常的便秘患者,有一定的疗效;但对慢传输型便秘或排便障碍者,效果有限。
行为调整可能有所帮助。患者应该每日定时排便,宜在早餐后15 ~ 45 分钟,因食物摄入可刺激结肠蠕动。最初可用甘油栓剂,达到规律、通畅排便。
强迫症患者需要对该疾病进行治疗。医生必须说明,每日排便并非必须。若频繁使用泻药或进行灌肠(>每3日1次),可能使肠道无法正常发挥作用。
泻药类型
容积性泻剂(如,车前子、聚卡波非钙及甲基纤维素),起效缓慢、作用温和,是通便最安全的选择。 恰当用药方法:逐渐加量至tid或qid,并充分饮水(如,每日额外饮水500 mL),以预防粪便嵌塞,—直至排足量软便。逐渐调整膳食纤维素至推荐剂量,或改用合成纤维制剂,如甲基纤维素,可减轻腹胀不适感。
渗透性泻药含有不易吸收的多价离子(如,镁、磷、硫酸根)、聚合物(如聚乙二醇)或糖(如,乳果糖、山梨醇),上述物质滞留于肠道,使腔内渗透压升高,从而水分进入肠腔。腔内容物体积增大可刺激肠蠕动。 上述药物通常在3小时内起效。
通常,即使定期服用渗透性泻药,也较为安全。但是,不应将磷酸钠用于肠道准备,因在极少见情况下,即使单剂使用也可导致急性肾衰竭。 上述情况多见于老年患者,合并既往肾病者,及服用影响肾脏血流灌注或肾功能的药物(如,利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂)。 此外,镁和磷酸可被部分吸收,某些情况下,可能有害(如肾功能不全者)。钠(存于某些制剂),可加重心脏衰竭。若大剂量或经常摄入,可导致水、电解质紊乱。 若为行诊断性操作或手术而行肠道准备、慢性便秘患者,可经口或鼻胃管给予大量含平衡液渗透性泻药(如,聚乙二醇电解质溶液)。
分泌性或刺激性泻药(如,酚酞、比沙可啶、蒽醌类、蓖麻油等),通过刺激肠道黏膜或直接刺激黏膜下及肌间神经丛发挥作用。因动物试验提示酚酞具致癌性,其已退出美国市场,但并无人类流行病相关证据。比沙可啶对慢性便秘疗效确定。蒽醌类番泻叶、鼠李圣草、芦荟、大黄是草药及非处方泻药常见成分。它们以原形到达结肠,在细菌作用下转变为活性形式。
副作用包括:过敏、电解质丢失、结肠黑变病和泻剂结肠。结肠黑病变指结直肠黏膜因不明成分发生色素沉着。长期服用刺激性泻药者,行钡剂灌肠,可见结肠解剖结构变化。泻剂结肠会导致便秘,导致更多的泻药使用,从而导致更多的便秘,从而形成恶性循环。 泻剂结肠发病原因不明,目前观点认为蒽醌类药物可破坏肌间神经丛,具体可能由仍市售的制剂或已退市的神经毒素制剂(如,鬼臼脂)所致。长期使用蒽醌类药物使用,可能并不增加罹患结肠癌风险。
也可进行灌肠,可用清水或市售高渗溶液。
润滑剂(如,多库酯钠、矿物油)作用缓慢,可软化粪便,使之易于排出。但润滑剂并不能有效刺激排便。多库酯是一种表面活性剂,使水分进入粪块,软化粪便并增加其体积。
外周作用μ-阿片受体拮抗剂 (PAMORAs;例如,甲基纳曲酮、naloxegol、naldemedine)可用于治疗通过其他措施无法解决的阿片类药物引起的便秘。Alvimopan 是一种 mu-阿片拮抗剂,可用于手术患者的短期住院治疗,用于治疗术后肠梗阻。
粪便嵌塞
对于粪便嵌塞,首先以清水灌肠,然后以少量(100 mL)市售预配高渗溶液灌肠。若无效,可能需用手将嵌塞的粪块弄碎并掏出。 此操作可致疼痛,推荐先予直肠周或直肠内局部麻醉,(如,5%利多卡因软膏或1 %辛可卡因软膏)。部分患者需镇静。
老年医学精要
老年人中便秘较为常见,原因包括:低纤维饮食、缺乏运动、伴随其他疾病及使用致便秘药物。 许多老年人对正常排便及定期使用泻药存有误解。其他导致老年人便秘的变化包括:直肠顺应性增加、直肠感觉功能受损(即需更大直肠容积以激发排便欲)。
关键点
药物原因很常见(例如,使用抗胆碱能药物或阿片类药物)。
对于急性且严重便秘患者,需警惕肠梗阻可能。
如果纤维和/或泻药的试验失败,应进行肛门直肠测压和球囊排出以排除盆底功能障碍。
更多信息
以下英语资源可能会有用。 请注意,本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
American Gastroenterological Association: Medical position statement on constipation (2013)
American College of Gastroenterology: Clinical guidelines for the management of benign anorectal disorders (2021)
排便困难
消化不良的病因
正常情况下,排便时直肠压力升高,同时肛门外括约肌松弛。 一种或多种功能障碍(如,直肠收缩功能受损、腹壁过度收缩、肛门矛盾收缩、肛门松弛障碍),可能影响正常的排便过程。功能性排便障碍可见于任何年龄。相反, 先天性巨结肠 先天性巨结肠 先天性巨结肠通常是因先天性神经分布异常引起的低位肠段(通常是结肠)部分或完全性功能性肠梗阻。症状是顽固性便秘和腹胀。诊断根据钡灌肠和直肠活检。肛门测压可以有助于评估并揭示肛门内括约肌松弛缺乏。手术治疗。 (另见 先天性胃肠道畸形概述) 先天性巨结肠是由于肠壁缺少肌间神经丛和黏膜下神经丛(神经节细胞缺乏症)而引起的病变。估计发病率为1/5000活产婴儿。病变常发生在结肠远端(75%的病例),但可累及整个结肠... Common.TooltipReadMore 是由于直肠肛门抑制反射缺失所致,几乎大多数是在婴儿期或儿童期诊断。 肠易激综合症 肠易激综合征(IBS) 肠易激综合征的临床特征是反复发作腹部不适或者腹痛,符合至少两项特征:症状与排便有关、大便次数改变或大便性状改变。目前病因未知,病理生理机制尚不清。诊断是基于临床的。主要进行对症治疗,可行饮食治疗与药物治疗。治疗药物包括:抗胆碱能药物、5-羟色胺受体激动剂。... Common.TooltipReadMore (IBS) 患者可能有 IBS 相关排便障碍,导致排便困难。
消化不良的症状和体征
患者能或不能够感觉到直肠中粪便的存在。即使长时间用力,排便仍十分困难,或无法排出;甚至软便或灌肠后亦常如此。患者通常诉有肛门阻塞感,并可能需要用手扣出粪便;或支撑会阴部、按压阴道以助排便。实际排便次数可能减少或无。
消化不良的诊断
肛门直肠测压和直肠球囊排出
直肠及盆腔检查可见盆底肌及肛门括约肌张力亢进。嘱患者向下用力时,正常情况下见肛门松弛、会阴部下降,但并不见于此类患者。用力过度时,若有肛门松弛受损,患者直肠前壁可能脱垂至阴道;故出现继发性直肠脱垂,并非原发性。持续排便困难者,若长期用力排便,可致孤立性直肠溃疡、不同程度直肠脱垂、会阴过度下垂,或肠疝。
诊断需行肛门直肠测压及直肠球囊排出试验,必要时行动态磁共振排粪造影。(参见 the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guidelines for the management of benign anorectal disorders.)
治疗排便困难
生物反馈
因予泻药治疗效果欠佳,对于难治性 便秘 便秘 便秘指排便困难或排便次数少、大便干结或排便不尽。 (另见 儿童便秘) 相比其他身体机能,排便最多变且易受外界影响。不同人排便习惯有很大不同,其同时受年龄、生理、饮食、社会文化的影响。有些人对于排便习惯持有毫无根据的成见。西方社会中,正常的排便频率从一天2 ~ 3次至一周2 ~ 3次。 许多人错误地认为必须每日排便,若无,则诉为便秘。其余者关注粪便的外观(大小、形状、色泽)或性状。有时,患者主诉为排便不满意或排便后有不尽感。... Common.TooltipReadMore 患者,行直肠肛门功能检查较为重要。 生物反馈 生物反馈 生物反馈,作为 心身医学的一种,指电子设备中的一种被用于提供关于生理信号的信息(如,心率、血压、肌肉活动、皮温、皮肤电阻、大脑表面电活动)和指导病人通过心理锻炼来控制这些功能。 (另请参见 综合、补充和替代医学概述。) 在治疗师的帮助下或通过培训,患者可以利用生物反馈的信息来调整功能或放松,从而减轻疼痛、压力、焦虑( 1)、失眠和头痛等状况的影响。有许多不同类型的生物反馈,包括神经反馈,它专门通过脑电图监测大脑活动并提供响应。... Common.TooltipReadMore 治疗有助排便时腹肌收缩与盆底肌松弛协调,从而缓解症状。但对于排便障碍患者的盆底肌再训练治疗,专业性强,仅在特定医疗中心开展。需多学科协同指导治疗(物理治疗师、营养师、行为治疗师及消化科医生)。
更多信息
以下英语资源可能会有用。请注意,本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
American College of Gastroenterology: Clinical guidelines for the management of benign anorectal disorders (2021)