右心衰竭与肺源性心脏病

右心或右心室（RV）功能衰竭是指心脏右侧在正常中心静脉压下无法将血液充分泵入肺血管。右心衰竭通常涉及右心室收缩功能障碍、扩张或两者兼有。对于继发于左心衰竭的右心衰竭病例，左心充盈压升高可经肺血管逆行传导，导致肺动脉高压及右心室压力负荷过重；若合并发生三尖瓣反流，病情可进一步加重。三尖瓣反流在右心室增大或右心房增大的情况下具有典型的功能，常因房颤的存在而加重。睡眠呼吸暂停在慢性心力衰竭患者中常见，尤其是中枢性睡眠呼吸暂停。中枢性和阻塞性睡眠呼吸暂停均可加重右心衰竭。

右心衰竭最常见的原因是左心衰竭（1）。孤立性右心衰竭可由多种右心疾病引起，包括右侧先天性或获得性瓣膜病、右侧心肌梗死、限制型心肌病、心包疾病、右心特异性心肌病（如致心律失常性右室心肌病）或阻塞性睡眠呼吸暂停等。

在右心衰竭中，最常见的症状是外周水肿与疲劳。有时患者腹部和颈部有胀满感。肝脏充血可引起右上腹不适，胃肠的充血能引起稍进食即饱，厌食和腹胀。

非特异性的心衰症状包括四肢冰冷、体位性的轻度头晕、夜尿症和日间排尿减少。骨骼肌肉的消耗可见于严重双心室功能不全的患者，可能反映了某些肌肉的废用但又由于伴随细胞因子产生的增多而使分解代谢增强。明显的体重减轻（心脏恶病质）是一个不良的体征，多伴有较高的死亡率。

在老年人中，其主诉可能不典型，例如意识模糊，谵妄，跌倒，突发性功能减退，夜间尿失禁或睡眠障碍。共存性认知障碍和抑郁也可能影响评估和治疗干预，并可能因心衰而加重。

右心衰竭的体征包括:

• 脚和脚踝无触痛的外周凹陷性水肿（指压可留下可见和可触及的压痕，有时很深）

• 右肋缘下方可触及扩大且有时搏动的肝脏

• 腹部肿胀和腹水

• 可见的颈静脉压升高，有时即使患者坐着或站立时也可见大的a波或v波（见图正常的颈静脉波）

在严重心衰病例，周围水肿可蔓延至大腿甚至腰骶部，阴囊，下腹壁，偶尔甚至到更高部位。多个部位的严重水肿被称为全身水肿。如果患者喜欢往一侧睡则可产生不对称的水肿。

颈静脉中的大v波通常表明存在显著的三尖瓣反流，这在右心室衰竭中常见。吸气时颈静脉压反常性升高（Kussmaul征）提示右心室充盈受损，可见于严重右心衰竭、限制型心肌病、缩窄性心包炎和严重三尖瓣反流。

伴有肝淤血时，肝脏可能触诊肿大或有压痛，并可检测到肝颈静脉回流或腹颈静脉回流（见心脏病患者的处理）。心前区触诊可触及右心室扩大所致的左侧胸骨旁抬举样搏动，听诊可在左侧胸骨旁闻及三尖瓣关闭不全的杂音或右心室S3；吸气时两者都可增强。

• 临床怀疑

• 超声心动图和心脏MRI

• 心电图

• 利钠肽水平的测量

• 有时需要进行右心导管检查

右心衰竭是一种临床诊断，由支持性症状和体格检查发现组成。心脏成像，特别是超声心动图和心脏MRI，用于确认右心室功能障碍，包括扩张和收缩功能受损。两种影像学检查方式均能识别先前未被诊断的结构性、功能性和先天性异常。右心房扩大和功能性三尖瓣反流也是支持性发现。

超声心动图可以评估右心室收缩压，但在技术上常因肺部疾病而受限；心脏核磁共振可以定量评估右心室的大小和功能。可能要行右心导管检查以明确诊断。心电图可以识别心律失常以及右心室肥厚和扩张以及右心房或心室扩张的细微表现。测量脑（B型）钠尿肽（BNP）或N末端前脑钠尿肽（NT-pro-BNP）水平可以支持心力衰竭的诊断，并随时间追踪临床反应。

肺源性心脏病

所有病人存有上述任何一种病因都应怀疑有肺源性心脏病。胸部X线片可显示有右室和近段肺动脉扩张，而周围肺动脉变细。 ECG有右室肥大的证据（如电轴右偏，V1导联呈QR型，V1～V3以R波为主），与肺动脉高压的程度相关。然而，因为肺过度充气和COPD的肺大泡可引起心脏转位，体检，X线和ECG检查可能并不敏感。

肺源性心脏病（超声心动图）

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• 病因治疗

右心衰竭的治疗包括识别并治疗其根本病因。当病因为左心衰竭时，适用指南指导的左心衰竭治疗策略。肺动脉高压、先天性心脏病、获得性瓣膜病、心包疾病、心肌病及其他病因按护理标准进行治疗。

在急性或危重疾病患者中，主要方法是仔细关注前负荷、后负荷和收缩力（1）。谨慎利尿、使用如米利酮等药物的正性肌力支持以及肺血管扩张（无禁忌症时）可能有益。

症状可通过使用袢利尿剂进行控制。除此以外，尚无基于证据的靶向药物或其他形式的治疗（2）。

若外周水肿长期存在，利尿剂看似适用，但需谨慎使用，因为前负荷的轻微降低可能导致低血压。肺血管扩张剂（例如，肼屈嗪、钙通道阻滞剂、一氧化氮、前列环素类似物、磷酸二酯酶抑制剂）虽然对部分第 1 组（原发性）肺动脉高压患者有益，但通常对其他原因引起的肺源性心脏病无效。在无左心功能障碍的情况下，有时在急性期使用静脉或吸入药物。波生坦是一种内皮素受体阻滞剂，也对肺动脉高压患者有效，但在肺源性心脏病患者中的研究有限。地高辛可经验性使用，但在无左心室功能障碍的情况下缺乏证据。

心律失常也应得到妥善管理。

有关特定药物类别的更详细信息，请参阅心力衰竭用药指南。