肢体疼痛

现病史应该包括疼痛持续时间、强度、位置、性质和时间特点。 应当注意近期损伤、局部过度活动和/或不恰当运动、疼痛加剧的因素（如肢体运动、走路）、缓解疼痛的因素（如休息、某些体位）。 应该鉴别任何相关的神经系统症状（如麻木，感觉异常）。

系统回顾应该询问可能病因的症状，包括后背或颈痛（神经根病）、发热（如 骨髓炎 骨髓炎 骨髓炎是由细菌、分枝杆菌或真菌引起的炎症及骨破坏。常见的症状为局部骨痛、压痛，伴全身症状（在急性骨髓炎中）或不伴全身症状（在慢性骨髓炎中）。诊断依靠影像学检查和培养。治疗以抗生素为主，有时需手术。 骨髓炎由下列原因引起 从感染组织或一个 感染的假体关节上开始的全身扩散 血源性病原体（血源性骨髓炎） 开放性伤口（污染的开放性骨折或骨科手术） Common.TooltipReadMore 、 蜂窝组织炎 蜂窝织炎 蜂窝织炎是一种急性的皮肤和皮下组织细菌感染，最常由链球菌或葡萄球菌引起。主要症状和体征为疼痛、皮温增高、迅速发展的红斑及水肿。可有发热和局部淋巴结肿大。诊断主要依靠临床表现；培养有时能提供帮助，但不能因为等待培养结果而延误经验性抗菌治疗的时机。若治疗及时，预后很好。 参见 细菌性皮肤感染的概述。 蜂窝组织炎最常见的病因为 Streptococcus pyogenes化脓性链球菌... Common.TooltipReadMore ，或深部软组织感染）、呼吸困难（深静脉血栓 （DVT）深静脉血栓形成 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是在肢体（通常是小腿或大腿）或骨盆深静脉的血液凝结。DVT是肺栓塞的主要原因。DVT由静脉回流受损，导致内皮损伤或功能紊乱，或引起高凝状态的状况所引起。DVT可能无症状或引起肢端疼痛和肿胀。诊断依赖病史和体格检查，确诊依赖客观检查，通常为超声多普勒检查。当怀疑DVT时进行D-二聚体检查，阴性结果有助于除外DVT，而阳性结果不具有特异性，需要进行其他检查以证实DVT。治... Common.TooltipReadMore 伴有 肺栓塞 肺栓塞（PE） Common.TooltipReadMore 、 心肌梗塞 急性心肌梗死（MI） 急性心肌梗死是由于冠脉急性闭塞造成的心肌坏死。症状包括胸部不适，伴有或不伴有呼吸困难、恶心和/或发汗。诊断是依据心电图（ECG）和血清学标记物的存在与否。治疗包括抗血小板药物、抗凝药物、硝酸酯类、beta阻滞剂、他汀类和再灌注治疗。对于ST段抬高型心肌梗死，急诊再灌注治疗包括溶栓药物、经皮冠脉介入治疗及冠脉旁路移植术。对于非ST段抬高型心肌梗死，再灌注治疗包括经皮冠脉介入治疗及冠脉旁路移植术。... Common.TooltipReadMore 的）、胸痛或出汗（心肌缺血）。

既往史应该鉴别已知的危险因素，包括癌症（转移性骨肿瘤 转移性骨肿瘤 任何肿瘤都可以转移到骨骼，但癌转移最常见，尤其是起源于以下组织的癌： 乳房 肺 前列腺 肾脏 Common.TooltipReadMore ）、免疫抑制性疾病或药物（感染）、高凝状态（DVT （DVT）深静脉血栓形成 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是在肢体（通常是小腿或大腿）或骨盆深静脉的血液凝结。DVT是肺栓塞的主要原因。DVT由静脉回流受损，导致内皮损伤或功能紊乱，或引起高凝状态的状况所引起。DVT可能无症状或引起肢端疼痛和肿胀。诊断依赖病史和体格检查，确诊依赖客观检查，通常为超声多普勒检查。当怀疑DVT时进行D-二聚体检查，阴性结果有助于除外DVT，而阳性结果不具有特异性，需要进行其他检查以证实DVT。治... Common.TooltipReadMore ）、 糖尿病 糖尿病（DM） 糖尿病是由胰岛素分泌受损以及各种不同程度的外周胰岛素抵抗所致的高糖血症。早期症状与高糖血症有关，包括多饮、多尿、多食、视力模糊。后期并发症包括血管病变，周围神经病变、肾病及易发感染。诊断有赖于血糖检测。 治疗是饮食、运动和降低血糖水平的药物，包括胰岛素、口服降糖药和非胰岛素注射药物。... Common.TooltipReadMore 、外周血管病、高胆固醇血症、和/或 高血压 高血压 高血压是指静息时收缩压或（和）舒张压的持续升高（收缩压≥130mmHg，舒张压≥80mmHg）。病因不明的高血压（原发性高血压）比较常见。有明确病因的高血压（继发性高血压）通常是由原发性醛固酮增多症引起的。睡眠呼吸暂停、慢性肾脏疾病、肥胖或肾动脉狭窄是继发性高血压的其他原因。通常没有明显症状，除非重... Common.TooltipReadMore （急性或慢性缺血）、 骨关节炎 骨关节炎（OA） 骨关节炎是一种以关节软骨受损和潜在丢失伴发其他病变如骨质增生（骨赘形成）为特征的慢性关节疾患。症状包括逐渐产生、活动后加重的关节疼痛、晨起或静止时持续<30分钟的僵硬感，偶可出现关节肿胀。X线可协助诊断。治疗包括物理措施、康复、患者教育和减轻疼痛的药物。 骨关节炎（osteoarthritis）是最常见的关节疾病，通常在四五十岁时出现症状，80岁以上者几乎普遍患病（虽然并非都有症状）。只有一半的骨关节炎病理改变患者有症状。40岁以... Common.TooltipReadMore 或 类风湿性关节炎 类风湿关节炎（RA） 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis）是一种主要累及关节的慢性系统性自身免疫性疾病。类风湿关节炎的关节破坏由细胞因子、趋化因子和金属蛋白酶介导。 对称性外周关节炎（如腕关节和掌指关节）是类风湿关节炎的主要特征，受累关节结构进行性破坏，并常伴有全身症状。诊断依靠特异性的临床表现、实验室检查和影像学特征。治疗包括药物、功能锻炼，有时需外科手术。改善病情的抗风湿药物有助于减轻症状，减缓疾病进展。... Common.TooltipReadMore （神经根病）、继往损伤（复杂区域疼痛综合征 复杂区域疼痛综合征（CRPS） 复杂性局部疼痛综合征(complex regional pain syndrome)是在软组织、骨骼（Ⅰ型）或神经（Ⅱ型）损伤后出现的慢性神经性疼痛，与原发损伤相比，其持续时间更长，严重程度更重。 其他临床表现包括：自主神经症状（如：出汗、血管舒缩功能异常）、运动障碍（如无力、肌张力障碍）、营养性改变（如皮肤、骨骼萎缩、毛发减少、关节挛缩等）。诊断是基于临床的。治疗包括药物，物理治疗，以及交感神经阻滞。... Common.TooltipReadMore （CRPS）。家族史和社会史应该注明早期血管疾病的家族史，吸烟史（肢体或心肌缺血）和不正当肠道外用药史（感染）。

应重视重要体征，如发热（提示感染），心动过速和/或呼吸急促（提示合并肺栓塞的DVT、心肌梗塞和败血症感染）。

疼痛的肢体要检查其颜色、水肿、任何皮肤或毛发改变、及触诊脉搏、温度、压痛、捻发音（细微的噼啪作响的感觉表明软组织积气）等。患肢和非患肢进行肌力、感觉和深肌腱反射比较。在患肢踝部测量收缩压，并与上肢的收缩压进行比较，两者的比值为踝臂指数。

通过症状的剧烈程度对患者进行分类，然后根据检查的结果是否存在进一步缩小鉴别诊断是有帮助的：

突发、剧烈疼痛表明急性缺血或急性神经根病（如由于突发性间盘突出症）。急性缺血导致整个肢体疼痛，并显现无力或无脉搏、迟发性毛细血管再充盈 (≥2秒或单侧症状比另一侧时间长)、发冷和苍白；踝臂指数小于0.3。这种血管体征通常可排除神经根病，后者往往沿皮节分布，并总是伴随后背痛或颈痛，以及深肌腱反射减弱。但是，两者疼痛都会表现为无力。因巨大静脉血栓形成（股蓝肿）引起的急性缺血经常导致水肿，而这在动脉闭塞导致的缺血中并不存在。

在亚急性疼痛中（即，1~几天的时间内疼痛），发红和压痛经常伴随肿胀，和/或皮温升高，表明是因炎症导致。如果这些体征是局灶性或局限性，那么可能是蜂窝组织炎。广泛的、环绕水肿更可能提示DVT或不常见的深部组织感染。深部组织感染的患者典型的表现为病情很重，并具有水泡、坏死或捻发音。DVT的临床表现各异；肿胀和皮温高很少发生或不存在。无力、感觉异常、和/或感觉障碍等神经病学结果提示神经根型颈椎病或神经丛病变。如果神经病学症状按照皮节分布，那么更可能是神经根病。

慢性疼痛确诊很难。如果神经病学表现存在，其并因包括神经根病（皮节分布）、神经丛病（丛分布）、神经性病变（袜子手套分布）、复杂区域疼痛综合征（分布变异大）。 如果具有血管舒缩变化（如面色苍白、色斑、发冷），尤其是患肢之前受过损伤的患者，应该怀疑复杂区域疼痛综合征。肌筋膜痛综合征不会导致神经血管异常，其典型表现为疼痛区域具有明显的紧张肌肉群，并且在临近区域的触发点给予压力的时候重复出现疼痛。 对于基本上没有临床发现的患者，应考虑癌症和骨髓炎，尤其是那些有危险因素的患者。

间歇性疼痛的发生与体力活动程度（如，不论何时步行>3个街区）相关，并且休息几分钟后缓解，提示为 外周动脉疾病 周围动脉疾病 周围动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）是指引起缺血的四肢（多为下肢）动脉粥样硬化。轻度PAD可能无症状或引起间歇性跛行；严重PAD可能引起静息痛伴有皮肤萎缩、头发脱落、发绀、缺血性溃疡和坏疽。诊断依赖于病史、体格检查和踝臂指数的测定。轻度PAD的治疗包括危险因子的修正、运动、抗血小板药西洛他唑或有症状时可能需要己酮可可碱。严重PAD通常需要血管成形术或旁路移植手术，可能需要截肢。经治疗预后一般良好... Common.TooltipReadMore 。这种患者典型的踝臂血压指数≤0.9；当指数≤0.4时，表明疾病严重。但是，动脉硬化会产生假阴性的踝肱指数检测结果。 由于脚趾动脉不太容易硬化，因此可以用脚趾肱动脉BP指数来测量疑似周围动脉疾病的患者，以及无法压迫脚踝动脉的患者（例如，晚期糖尿病或衰老患者）。劳累症状且踝肱动脉BP指数正常或处于临界状态（> 0.9但<1.40）的患者，应在跑步机上运动后重复测量踝肱bp指数。>

蜂窝组织炎、肌筋膜疼痛、痛性周围神经病和复杂区域疼痛综合征经常可以临床确诊。怀疑其他病因导致的疼痛需进行一些检查（见表 非创伤性肢体疼痛的原因 非创伤性肢体疼痛的一些病因 ）。