注意病史在老年人中尤为重要，因为病史通常比年轻患者更复杂，并且可能需要从各种来源收集信息（另见 老年人评估概述）。通常，对老年患者进行访谈和评估需要更多时间，部分原因在于他们可能具有影响评估的特征。需考虑到以下情况：
感官缺陷：若平时佩戴假牙、眼镜或助听器，访谈期间应继续佩戴以促进沟通。 充足的照明和消除视觉或听觉的干扰也有帮助。
漏报的症状：老年患者可能不会报告他们误以为是正常衰老的一部分的症状（例如，呼吸困难、听力或视力缺陷、记忆问题、失禁、步态障碍、便秘、头晕、跌倒）。但是，除非已行彻底评估排除其它可能性，没有症状可被归咎于正常老化。
疾病的不寻常表现： 在老年人中，疾病的典型表现可能不存在。相反，老年患者可能出现非特异性症状（例如，疲劳、精神错乱、体重减轻）。
功能下降作为唯一表现：疾病可能仅仅表现为功能下降。在这种情况下，不适于使用标准询问病史的方法。 例如，当问及关节症状时，严重关节炎患者可能不会主诉疼痛、肿胀或僵硬，但若问及活动量的变化时，他们可能会说不再散步或不能再在医院做志愿者。 询问功能下降的持续时间（如“你不能单独购物多久了？”）可获得有用的信息。识别刚开始有困难的人 日常生活的基本活动 (ADL) 或 工具性 ADL 可能为干预措施提供更多机会以恢复功能或防止进一步衰退，从而保持独立性。
回忆困难： 患者可能无法准确记住过去的疾病、住院、手术和药物使用情况；临床医生可能不得不从其他地方（例如，从家庭成员、家庭健康助理或医疗记录）获取这些数据。
恐惧：老年人可能不愿报告症状，因为他们害怕住院，这可能让他们联想到死亡。
年龄相关疾病和问题：抑郁症（在体弱多病的老年人中常见），随着年龄增长累积的功能丧失以及疾病引起的不适使得老人不太容易向医生提供健康相关信息。认知功能受损的患者可能有描述困难，会妨碍医生的评价。
老年患者访谈
医生对老年患者日常关注的问题、社会环境、心理功能、情绪状态和幸福感的了解有助于定位及指导病史采集。让患者描述典型的一天，能获得他们的生活质量和身心功能等方面的信息。这种方法在第一次采集病史时尤其有用。患者应有充分的时间来谈谈对其个人重要的事情。医生也应该询问患者是否存在特别关注的问题，比如害怕跌倒。产生的融洽关系有助于医生与患者及其家属间进行更好地沟通。
精神状态检查在病史采集的初期进行，以用于判断患者的可信度；这项检查应巧妙婉转地进行，以免造成患者尴尬、生气或产生防御心。从65岁开始，应每年进行一次身体和心理疾病的常规筛查。此项筛查作为初始“欢迎加入医疗保险体检”的一部分进行，并每年作为医疗保险年度健康检查（年度健康检查）的一部分进行。
通常，言语和非言语的线索（如讲述故事的方式、说话的节奏、语调、眼神的交流）能提供信息资料，如下所述：
抑郁：老年患者可能会忽略或否认焦虑或抑郁的症状，但是他们压低的声音，低落的情绪甚至眼泪会暴露他们的问题。
身心健康：可通过患者关于睡眠和胃口的描述了解。
体重增加或减少：医生应该记录患者衣服或义齿尺寸的任何变化。
除非精神状态受损，应该向患者单独采集病史，并鼓励讨论个人问题。临床医生可能还需要与亲属或照顾者交谈，他们通常对患者的功能状况、精神状态和情绪状态提供不同的视角。这些访谈可以在病人不在场或在场的情况下来完成。
医生在邀请家属或护理人员到场前，应先征得患者的同意，并解释这样的病史采集是例行常规。如果单独采访照护者，应让患者保持有益的活动（例如，填写标准化评估问卷，接受跨学科团队另一名成员的访谈）。
如果有相关证据，医生应考虑到患者本人有药物滥用的情况及被护理人员虐待的可能性。
老年患者的病史
当问及患者的既往疾病史时，医生应问及过去更常见的疾病（如风湿热、脊髓灰质炎）以及过时的治疗手段（结核的气胸疗法，梅毒的汞治疗）。需要有免疫接种史（如新冠肺炎、流感、肺炎球菌、破伤风）、免疫不良反应和结核病皮肤检测结果。如果患者回忆起曾行手术，但不记得具体术式或手术目的，如若可能，应查询手术记录。
医生应该按照旨在系统检查每个身体部位或系统的方式（系统回顾）询问病史，从而能发现其他疾病或被患者忽略的常见疾病（ 见表 )。
老年患者的疾病线索
器官或系统 | 症状 | 可能的病因 |
|---|---|---|
皮肤 | 痒 | 过敏反应、肿瘤、皮肤干燥、甲状腺功能亢进症、黄疸、虱子、疥疮、尿毒症 |
头部 | 头痛 | 焦虑、颈椎骨关节炎、抑郁症、巨细胞动脉炎、硬膜下血肿、肿瘤 |
眼睛 | 夜间灯光刺眼 | 白内障、青光眼 |
中央视力减退 | 黄斑变性 | |
近视力丧失（老花眼） | 晶状体调节能力下降 | |
周围视力减退 | 青光眼、视网膜脱离、卒中 | |
疼痛 | 巨细胞动脉炎、青光眼 | |
耳 | 听力损失 | 前庭神经鞘瘤（听神经瘤）、耵聍、外耳道异物、药物使用（如氨基糖苷类、阿司匹林、呋塞米）导致的耳毒性、佩吉特病、老年性聋、噪声性创伤、桥小脑角肿瘤、病毒感染 |
失去高频范围，常常难以理解言语 | 老年性耳聋（通常由耳蜗的年龄相关变化引起） | |
口腔 | 口腔烧灼感 | 恶性贫血、口腔炎 |
义齿痛 | 假牙不合适、口腔癌 | |
口干（口干症） | 系统性风湿性疾病（如类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮）、脱水、药物（如抗抑郁药包括三环类抗抑郁药、抗组胺药、抗高血压药、利尿剂）、精神活性药物或非法药物、因感染或头颈部肿瘤放射治疗导致的唾液腺损伤 | |
舌头活动受限 | 口腔癌、卒中 | |
味觉减退 | 肾上腺皮质功能不全、药物（如抗组胺药、抗抑郁药），口腔或鼻部感染、鼻咽肿瘤、放疗、吸烟、口干症 | |
咽喉 | 吞咽困难 | 焦虑、癌症、食管狭窄、异物、沙茨基环、中风、Zenker憩室 |
声音改变 | 甲状腺功能减退症、喉返神经功能障碍、声带肿瘤 | |
颈部 | 疼痛 | 颈椎关节炎、颈动脉或椎动脉剥离、风湿性多肌痛 |
胸 | 劳力性呼吸困难 | 肿瘤、COPD、功能性减退、心力衰竭、感染 |
夜间阵发性呼吸困难 | 胃食管反流、心力衰竭 | |
疼痛 | 心绞痛、焦虑、主动脉夹层、肋软骨炎、食管动力障碍、胃食管反流、带状疱疹、心肌梗死、心肌炎、心包炎、胸腔积液、胸膜炎、肺炎、气胸 | |
胃肠道 | 没有其他症状的便秘 | 大肠癌、脱水、药物或违禁药物（如含铝的制酸剂、抗胆碱能药物、铁补充剂、阿片类药物、三环抗抑郁药）、高钙血症（如甲状旁腺功能亢进所致）、低钾血症、甲状腺功能减退症、运动量不足、滥用泻药、低纤维饮食 |
伴有腹痛、呕吐、间歇性腹泻的便秘 | 粪便嵌塞，肠梗阻 | |
大便失禁 | 脑功能障碍、粪便嵌塞、吸收不良、缺血性结肠炎、肠道肿瘤、直肠癌、脊髓病变 | |
下腹部疼痛（绞痛、突然发作） | 憩室炎、肠胃炎、缺血性结肠炎、肠梗阻 | |
餐后腹痛（餐后2-3小时发作，持续1-3小时） | 慢性肠缺血 | |
直肠出血 | 结肠血管发育不良、结直肠癌、憩室病、痔疮、缺血性结肠炎 | |
泌尿生殖系统 | 尿频，淋漓不尽，尿踌躇，尿流变细 | 良性前列腺增生症、便秘、药物或违禁药物（如抗组胺药、阿片类药物）、前列腺癌、尿潴留、尿路感染 |
伴或不伴发热的排尿困难 | 前列腺炎、尿路感染 | |
多尿 | 尿崩症（抗利尿激素作用降低）、糖尿病、利尿剂 | |
失禁 | 膀胱炎、功能衰退、正常压力脑积水、脊髓功能障碍、卒中、尿潴留或溢出、尿路感染 | |
肌肉骨骼 | 背痛 | 腹主动脉瘤、压缩性骨折、感染、转移癌、多发性骨髓瘤、骨关节炎、Paget病、肾盂肾炎、椎管狭窄 |
近端肌肉疼痛 | 肌病、风湿性多肌痛，他汀类药物使用 | |
肢端 | 腿痛 | 间歇性跛行、夜间痉挛、骨关节炎、神经根病（如椎间盘突出、腰椎管狭窄）、不宁腿综合征 |
脚踝肿胀 | 如果是双侧肿胀，则可能是心力衰竭、低白蛋白血症或肾功能不全；如果是单侧或双侧肿胀，则可能是静脉功能不全 | |
神经系统 | 伴发热的精神状态改变 | 谵妄、脑炎、脑膜炎、败血症 |
不伴发热的精神状态改变 | 急性病、认知功能障碍、粪便嵌塞、谵妄、抑郁、药物或违禁药物、精神疾病、尿潴留 | |
在需要精细动作协调的任务中表现得笨拙（如扣衬衫纽扣） | 关节炎、帕金森综合征、颈椎病性脊髓病、意向性震颤 | |
吃饭时过度出汗 | 自主神经病变 | |
不伴意识丧失的跌倒 | 心动过缓、跌倒发作、神经病变、直立性低血压、姿势不稳、心动过速、短暂性脑缺血发作、视力障碍 | |
伴意向性震颤的犹豫步态 | 帕金森病 | |
手指麻木刺痛 | 腕管综合征、周围神经病、颈椎病性脊髓病 | |
睡眠障碍 | 焦虑、昼夜节律紊乱、抑郁症、药物或违禁药物、疼痛、帕金森病、周期性肢体运动障碍、睡眠呼吸暂停、尿频 | |
昏厥 | 主动脉瓣狭窄、心律失常、低血糖、体位性低血压（特别是药物相关性）、癫痫 | |
言语、肌力、感觉或视觉的短暂性干扰 | 短暂性脑缺血发作 | |
震颤 | 酒精使用障碍、中枢神经系统障碍（如小脑障碍、中风后）、原发性震颤、甲状腺机能亢进、帕金森病 |
老年患者的用药史
应记录用药史，并向患者或其照护者提供一份副本。其中包括：
使用药物
剂量
给药时间表
处方医生
处方此药的理由
任何药物过敏史的精确类型
应记录使用的所有药物和其他物质，包括
应要求患者或家属在初次就诊时或随后定期就诊时携带上述所有药物及补充剂。医生可以确保患者有处方药，但是患者有这些药物并不能保证能遵医嘱服用。在初次或随后的就诊过程中数每一瓶的药片数量可能也是需要的。若患者以外的人负责给药，则需对该人进行访谈。
应要求患者展示他们阅读标签（通常用小字体打印）、打开容器（尤其是儿童防护型）、使用吸入器等设备进行治疗以及识别药物的能力。并且告知患者不要将不同药物放入同一个容器中。
饮酒、吸烟和不当药物使用史
应该检查患者有无酒精使用疾患的症状，这在老年人中容易漏诊。这些症状包括意识混乱、愤怒、敌意、呼吸中的酒精气味、平衡和步态改变、震颤、周围神经病变及营养不足。筛查问卷以及关于酒精消费量及频率的问题亦有帮助。
《密歇根老年酒精筛查简表》（简称SMAST-G）是一项专为≥65岁人群设计的10题测试（参见老年人酒精使用及酒精滥用筛查）。通常更倾向于使用其他筛查问卷（例如CAGE、AUDIT），这些问卷并非专为老年人设计。两个或两个以上问题回答“是”应考虑酗酒的可能性。
与他人交谈时，您是否曾经低估了自己的饮酒量？
喝了几杯酒之后，您是否有时会因为没有感到饥饿而不吃东西或少吃一顿饭？
喝点酒有助于减轻您的晃动或震颤吗？
酒精有时会让您难以记住白天或晚上的部分时间吗？
您通常会喝点什么来放松或平复神经吗？
您会喝酒来摆脱烦恼吗？
在生活遭受挫败后，您是否曾增加饮酒量？
医生或护士是否曾表示过担心或关注您的饮酒情况？
您是否曾制定规则管理自己的饮酒行为？
当您感到孤独时，喝杯酒有帮助吗？
应该建议吸烟的患者停止吸烟，如果他们继续吸烟，不要在床上吸烟，因为老年人吸烟时更容易睡着。使用电子烟和电子雾化产品的患者应被告知尼古丁成瘾和肺损伤的风险。
服用药物及其他物质（如酒精、大麻、烟草、咖啡因、致幻剂，有时包括阿片类药物）的患者，应接受关于成瘾风险以及与处方药及其他药物可能产生相互作用的咨询。
老年患者的营养史
需要确定吃的食物的种类、数量及进食的频率。每日进食≤2顿的患者有营养不良的危险。医生需要询问以下问题：
有无特殊饮食（如低盐、低碳水化合物）或自行采取极端节食法
摄入膳食纤维，服用处方的或非处方的维生素
体重减轻，衣服尺寸改变
花在食物上的费用是多少
食品店的方便程度，是否有合适的厨房设施
食物的品种和新鲜程度
需评估进食能力（如咀嚼和吞咽能力）。它可能因口干症和/或牙齿问题而受损，这在老年人中很常见。味觉和嗅觉的减退可能降低进食的乐趣，因此患者进食量更少。视觉减退、关节炎、活动不便或震颤的患者可能烹饪不便，也可能在烹饪过程中受伤或烧伤自己。担心尿失禁的患者可能会不适当地减少液体摄入，从而增加脱水的风险。
老年患者的精神健康史
老年患者的精神障碍和行为健康问题可能不易察觉。在相对年轻的患者中可能提示精神障碍或心理健康疾病的症状（如失眠、睡眠模式改变、便秘、认知功能障碍、食欲减退、体重减轻、乏力、过度关注身体功能、饮酒量增加），在老年人中可能另有原因。悲伤、绝望、哭泣发作可能提示抑郁症。易激惹可能是抑郁症的主要情绪变化，也可能出现在认知功能障碍的患者。广泛性焦虑症是老年患者最常见的精神障碍，通常伴有抑郁。
应询问患者是否存在妄想和幻觉、既往精神健康护理史（包括心理治疗、机构收治和电休克治疗）、精神活性药物或非法药物的使用情况，以及近期生活环境的变动。 许多情况下（如，最近失去心爱的人，听力下降，住所或生活环境的改变，丧失独立性）都可能导致抑郁症。
应该说明患者的精神和宗教信仰（包括他们对衰老、健康状况下降和死亡的个人解读），因为这些偏好和观点会影响他们的护理目标和生活质量。
老年患者的功能状态
患者是否能够独立活动，是否需要日常生活基本活动（ADL）或工具性ADLs的帮助，或是否需要全面的帮助，都是作为综合老年医学评估的一部分来确定的。应向患者提出关于其活动能力的开放式问题，或者可以要求他们填写标准化评估工具，其中包含有关特定ADLs和工具ADLs的问题（如见表和）。
改良的Katz日常生活活动 (ADL) 量表
活动 | 项目 | 评分 |
|---|---|---|
进食 | 在没有帮助的情况下将食物从盘子里送进嘴里 食物可能由另一个人准备 无需辅助进食 | 1 |
进食时需要部分或完全的帮助，或通过静脉喂养 | 0 | |
着装 | 从衣柜和抽屉中取出衣物，穿上衣服和外套，并系好所有扣件。可能有帮助系鞋带。 | 1 |
需要帮助穿衣或需要完全穿衣 | 0 | |
洗澡（擦拭浴、盆浴、淋浴） | 完全自行洗澡或仅需帮助清洗身体某一部位，如背部、生殖器区域或残疾肢体 | 1 |
在沐浴身体多个部位、进出浴缸或淋浴时需要帮助，或者需要全面的帮助 | 0 | |
*转移 | 在没有帮助的情况下进出床或椅子（可以使用机械转移辅助设备） | 1 |
需要帮助从床上移动到椅子或需要完全转移 | 0 | |
如厕 | 独立如厕，包括上下马桶、整理衣物和清洁生殖器 | 1 |
需要协助转移至厕所、清洁自身，或使用便盆或便桶 | 0 | |
控制大小便 | 完全控制膀胱和肠道（无偶发事故） | 1 |
部分或全部大小便失禁 | 0 | |
*转移是Katz ADL量表中唯一衡量活动度的标准。 | ||
6分表示患者独立，4分表示患者有中度损伤，0表示患者非常依赖。 | ||
Katz S, Downs TD, Cash HR, et al: Progress in the development of the index of ADL.Gerontologist 10 (1):20–30, 1970 as modified by Try this: Best practices in nursing care to older adults, The Hartford Institute for Geriatric Nursing, New York University, College of Nursing, www.hartfordign.org. | ||
Lawton工具性日常生活活动量表
活动 | 描述 | 评分* |
|---|---|---|
使用电话 | 使用电话，包括寻找和拨号 | 1 |
拨几个熟悉的号码 | 1 | |
接听电话，但不拨 | 1 | |
不能使用电话 | 0 | |
购物 | 在没有帮助的情况下买所有东西 | 1 |
在没有帮助的情况下购买小件商品 | 0 | |
无论何时购物均需要陪同 | 0 | |
不能购物 | 0 | |
准备食物 | 在没有帮助的情况下计划，准备，并提供充足的膳食 | 1 |
如果被提供原料，能准备充足的膳食 | 0 | |
加热并供应预制餐食，或制作营养不均衡的餐食 | 0 | |
需要他人来准备和提供餐点 | 0 | |
做家务 | 在没有帮助的情况下完成家务或者偶尔在帮助下完成体能要求很高的任务（如洗窗） | 1 |
完成轻家务劳动（如洗碗，扫尘） | 1 | |
从事轻微家务，但未能保持房屋足够清洁 | 1 | |
完成所有家务需要帮助 | 1 | |
不能做任何家务劳动 | 0 | |
洗衣 | 洗衣不需要帮助 | 1 |
能洗小件物品（例如袜子） | 1 | |
需要他人帮助来完成洗衣 | 0 | |
非步行旅行 | 在没有帮助的情况下使用公共交通或驾驶汽车 | 1 |
能叫出租车，但不能使用其他公共交通工具 | 1 | |
若在别人帮助下可使用公共交通 | 1 | |
仅在有他人帮助下乘出租车或汽车旅行 | 0 | |
不能旅行 | 0 | |
按要求服用处方药物 | 在没有帮助的情况下在正确的时间服用正确剂量的处方药物 | 1 |
如果药物已预先分装好，则按处方服用。 | 0 | |
无法配发处方药物 | 0 | |
管理钱财 | 在没有帮助的情况下理财（如，编制预算，写支票，支付房租，记账） | 1 |
每天能买小物品，但银行业务以及大件物品采购需要帮助 | 1 | |
不善理财 | 0 | |
*人们被要求选择最符合他们最高功能级别的描述。评分标准：1分（能完成任务）或0分（不能完成任务）。 | ||
女性的总分范围为 0（低功能，依赖）到 8（高功能，独立），男性为 0 到 5。该分数确定了在护理和支持方面需要的领域。 | ||
Adapted from Lawton MP, Brody EM: Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living.Gerontologist 9 (3):179–186, 1969. | ||
老年患者的社会史
临床医生应获取患者居住安排的信息，特别是其居住地点和同住人员（例如独居在偏僻房屋、居住在繁忙公寓楼）、住所的可达性（例如需上楼梯或爬坡）以及可使用的交通方式（另见老年人社会问题）。还应评估智能手机的所有权以及使用它访问拼车、送餐和其他支持服务的能力。这些因素影响他们获得食物、医疗保健和其他资源的能力。虽然很难安排，但是家访可以提供重要信息。例如，临床医生可以通过冰箱内的物品了解营养状况，通过浴室的状况了解多项日常生活活动能力。
确定房间的数目，电话的数目和种类，烟雾和一氧化碳探测器的存在以及管道和供暖系统的状态，同样还要确定电梯、楼梯和空调的可用性。 家庭安全评估能确定导致跌倒的家庭特征（如照明不足，湿滑的浴缸，不固定的地毯），同时给出建议方案。
请患者描述典型的一天，包括诸如阅读、看电视、劳动、锻炼、兴趣爱好、和其他人的互动，能提供有价值的信息。
临床医生应询问以下内容：
面对面、通过电话和在线（例如，朋友、老年人团体）、家人探访以及宗教或精神参与的社会接触的频率和性质
驾驶和其他交通工具的可用性，包括拼车服务
患者可用的护理人员和支持系统（如教堂、老年团体、朋友、邻居）
家属帮助患者的能力（如他们的雇佣状态、健康、到患者家的路程时间）
患者对家属的态度以及家属对患者的态度（包括他们对于提供帮助或者有意提供帮助的兴趣水平）
也要记录患者的婚姻状况。关于性行为和性的满意度的问题，必须敏感、委婉地询问，但也要彻底问清。确定性伴侣的数量和性别，并评估性传播感染（STIs）的风险。许多性行为活跃的老年人不知道老年人STIs的发病率越来越高，不遵守甚至不知道安全的性行为。
应询问患者的教育水平、所从事的工作、已知的毒素暴露以及当前和过去的爱好。讨论了因退休、固定收入或配偶或伴侣去世而导致的经济困难。财务或健康问题可能导致失去家园、社会地位或独立性。
老年患者的预先指示
必须记录患者对延长寿命措施的意愿。需问患者当他们无行为能力时有什么替代决策的规定（预先指示），如果没有，建议患者做好预先指示。让患者及其代理人习惯于讨论护理目标非常重要，因为当情况需要做出医疗决策，而先前的文件无法获取或与当前情况无关时——这种情况非常普遍——可以做出适当的决策。
关键点
感觉障碍，特别是听力缺失，除非纠正，否则可能影响患者的病史采集。
老年人的许多疾病仅表现为功能下降。
作为用药史的一部分，应要求患者或家属在初次就诊或其后的随访过程中将患者所有的药物带来，包括非处方药物。
医疗保健专业人员经常需要与护理人员面谈，以获取功能依赖型老年患者的病史。
更多信息
以下英语资源可能会有用。 请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
医疗保险：年度健康检查（AWE） ： 这项美国资源，包括全面老年评估的主要内容，并提供详细的健康风险评估和个性化预防计划
疾病控制和预防中心 (CDC)：促进老年人健康： 该网站为老年人、患有痴呆症的老年人和护理人员提供信息，以及有关预防性筛查服务和其他健康干预措施的信息。
