老年人的历史记录

医生对老年患者日常关注的问题、社会环境、心理功能、情绪状态和幸福感的了解有助于定位及指导病史采集。让患者描述典型的一天，能获得他们的生活质量和身心功能等方面的信息。这种方法在第一次采集病史时尤其有用。患者应有充分的时间来谈谈对其个人重要的事情。医生也应该询问患者是否存在特别关注的问题，比如害怕跌倒。产生的融洽关系有助于医生与患者及其家属间进行更好地沟通。

精神状态检查 如何评估精神状态 首先评估患者的注意力广度；一个注意力不集中的患者不能完全配合并妨碍检测。任何提示有认知功能障碍的病人都应该进行认知功能各方面的评价，( 精神状态的检查)包括对时间、地点、人物的定向能力，注意力，记忆力，语言，计算能力，判断力及逻辑能力。 时间、地点和人物的定向 注意力 记忆 口头表达和数学能力 Common.TooltipReadMore 在病史采集的初期进行，以用于判断患者的可信度；这项检查应巧妙婉转地进行，以免造成患者尴尬、生气或产生防御心。从65岁开始，每年应进行身体和心理障碍的常规筛查（见表）。该筛查是首次欢迎参加 医疗考试的一部分，每年作也是医疗年度健康检查 （AWE）的一部分。

通常，言语和非言语的线索（如讲述故事的方式、说话的节奏、语调、眼神的交流）能提供信息资料，如下所述：

除非精神状态受损，应该向患者单独采集病史，并鼓励讨论个人问题。医生也需要向家属或护理人员询问病史。 这些人往往能对患者的功能、精神状态和情绪状态作出不同角度的评价。这些访谈可以在病人不在场或在场的情况下来完成。

医生在邀请家属或护理人员到场前，应先征得患者的同意，并解释这样的病史采集是例行常规。 如若单独询问护理人员，患者应有事可做（如填写一个标准化的评估问卷，或被跨学科团队的另一个成员询问病史）。

如果有相关证据，医生应考虑到患者 本人有药物滥用 虐待老人问题 虐待老人是对老年人身体或精神虐待、忽视或经济剥削。 常见的虐待老人类型包括身体虐待，精神虐待，忽视以及经济剥削。每种类型都可能是有意或无意的。多重受害（多种形式的虐待同时发生）很常见。施虐者通常是成年子女，也可能为其他家庭成员或雇佣的或非正式的照护者。... Common.TooltipReadMore 的情况及被护理人员虐待的可能性。

当问及患者的既往疾病史时，医生应问及过去更常见的疾病（如风湿热、脊髓灰质炎）以及过时的治疗手段（结核的气胸疗法，梅毒的汞治疗）。需要有免疫接种史（如新冠肺炎、流感、肺炎球菌、破伤风）、免疫不良反应和结核病皮肤检测结果。如果患者回忆起曾行手术，但不记得具体术式或手术目的，如若可能，应查询手术记录。

医生应该按照旨在系统检查每个身体部位或系统的方式（系统回顾）询问病史，从而能发现其他疾病或被患者忽略的常见疾病（见 表 老年患者的疾病线索 ）。

用药史需被记录在案，并拷贝一份交于患者或他们的护理人员。其中包括：

应记录使用的所有药物和物质，包括

应要求患者或家属在初次就诊时或随后定期就诊时携带上述所有药物及补充剂。医生可以确保患者有处方药，但是患者有这些药物并不能保证能遵医嘱服用。在初次或随后的就诊过程中数每一瓶的药片数量可能也是需要的。如果除患者外，有专人监管药物，也需询问此人。

应要求患者展示他们阅读标签（通常用小字体打印）、打开容器（尤其是儿童防护型）、使用吸入器等设备进行治疗以及识别药物的能力。并且告知患者不要将不同药物放入同一个容器中。

应该建议吸烟的患者停止吸烟，如果他们继续吸烟，不要在床上吸烟，因为老年人吸烟时更容易睡着。使用的 电子烟和电子烟产品 电子烟 Vaping 是指吸入由电池供电的设备产生的挥发液体（蒸气）。蒸气主要是水，它是各种药理活性物质的载体，特别是尼古丁和四氢大麻酚 (THC)。虽然液体成分通过加热挥发，但不涉及燃烧；产生的明显“烟雾”是水蒸气。 在电子烟（e-香烟）中，活性物质是液体尼古丁；不存在其他烟草产品。电子烟和蒸发器最初的开发目的是通过提供一种尼古丁输送系统来帮助人们戒烟，该系统以模仿吸烟的口腔和社会满足感的形式提供，但没有燃烧产生的有毒产物，而这些燃烧产物会导... Common.TooltipReadMore 的患者应注意尼古丁成瘾和肺损伤的风险。

使用消遣性药物（如阿片类药物、酒精、大麻、咖啡因、致幻剂）的患者应被告知成瘾风险以及与处方药和其他药物的可能相互作用。

应该检查患者有无 酒精使用疾患 酒精所致疾病和康复 酒精所致疾病涉及饮酒类型，通常包括根据不良心理后果显示出的渴求和耐受性和/或戒断的表现。酗酒和滥用酒精是常见的用语，但不太严格的定义泛指那些饮酒导致疾病的人。 酒精所致疾病是相当普遍的。 据估计，在任何12个月期间，美国成年人中此病的发生率为13.9％。患病率在年轻人中最高，随年龄增长而下降。 18岁~29岁的人群中，12个月的酒精使用障碍患病率估计为26.7％ (1), 其中重度酒精使用障碍患病率为7... Common.TooltipReadMore 的症状，这在老年人中容易漏诊。这些症状包括意识混乱、愤怒、敌意、呼吸中的酒精气味、平衡和步态改变、震颤、周围神经病变及营养不足。筛查问卷以及关于酒精消费量及频率的问题亦有帮助。

密歇根州短途酒精筛查测试-老年人版本（或SMAST-G）是针对65岁以上人群设计的10个问题的测试（参阅 Screening for Alcohol Use and Misuse in Older Adults)。 通常，首选并非为老年人设计的其他筛选问卷表（例如CAGE，AUDIT）。两个或两个以上问题回答“是”应考虑酗酒的可能性。

需要确定吃的食物的种类、数量及进食的频率。每日进食≤2顿的患者有 营养不良 营养不良概述 营养不良是一种营养失衡的表现，（营养不良也包括营养过剩）。其发生原因可以归为摄入不当、吸收不良、代谢障碍、腹泻等引起的营养素缺失，或者由于肿瘤和感染性疾病引起的需要量相对增加。营养不良的进展过程因病不同，在神经性厌食的情况下营养不良进展缓慢，但是在肿瘤引起的恶病质情况下有时进展迅速。首先，血清中和组... Common.TooltipReadMore 的危险。医生需要询问以下问题：

需评估进食能力（如咀嚼和吞咽能力）。可能由于老年人常见的疾病——口干症和/或牙齿问题进食能力下降。味觉和嗅觉的减退可能降低进食的乐趣，因此患者进食量更少。视觉减退、关节炎、活动不便或震颤的患者可能烹饪不便，也可能在烹饪过程中受伤或烧伤自己。担心尿失禁的患者可能会减少液体摄入，增加脱水的风险。

老年患者的心理健康问题不易被发现。 在相对年轻的患者中提示心理健康疾病的症状（如失眠、睡眠模式改变、便秘、认知功能障碍、食欲减退、体重减轻、乏力、过度关注身体功能、酒精消费量增加）在老年人中可能由其它原因引起。悲伤、绝望、哭泣发作可能提示抑郁症。易激惹可能是抑郁症的主要情绪变化，也可能出现在认知功能障碍的患者。广泛性焦虑是老年患者中常见的精神障碍，往往由抑郁伴发。

应询问患者有无错觉和幻觉，过去心理问题治疗情况（包括心理治疗、住院情况和电休克治疗），精神活性药物的使用以及最近周围环境的改变。 许多情况下（如，最近失去心爱的人，听力下降，住所或生活环境的改变，丧失独立性）都可能导致抑郁症。

应该说明患者的精神和宗教信仰（包括他们对衰老、健康状况下降和死亡的个人解读），因为这些偏好和观点会影响他们的护理目标和生活质量。

患者是否能够独立活动，是否需要 日常生活基本活动 作业治疗（OT） 作业治疗（occupational therapy）关注于生活自理的活动并能改善肌肉和关节（通常为上肢）的精细运动。不同于 物理疗法着眼点在于肌肉的强度和关节的活动范围，OT着力于日常生活自理能力（ADLs），因为这是独立生活最重要的环节。 基本的ADLs（BADLs）包括吃饭、穿衣、洗澡、梳洗、上厕所和移动（即，在床、椅子、浴盆或淋浴器之间移动）。 辅助ADLs（IADLs... Common.TooltipReadMore （ADL）或 工具性ADLs 作业治疗（OT） 作业治疗（occupational therapy）关注于生活自理的活动并能改善肌肉和关节（通常为上肢）的精细运动。不同于 物理疗法着眼点在于肌肉的强度和关节的活动范围，OT着力于日常生活自理能力（ADLs），因为这是独立生活最重要的环节。 基本的ADLs（BADLs）包括吃饭、穿衣、洗澡、梳洗、上厕所和移动（即，在床、椅子、浴盆或淋浴器之间移动）。 辅助ADLs（IADLs... Common.TooltipReadMore 的帮助，或是否需要全面的帮助，都是作为综合老年医学评估的一部分来确定的。应向患者提出关于其活动能力的开放式问题，或者可以要求他们填写标准化评估工具，其中包含有关特定ADLs和工具ADLs的问题（如见表 改良的Katz ADL量表 改良的Katz日常生活活动 (ADL) 量表 和 Lawton IADL量表 Lawton工具性日常生活活动量表 ）。

医生应该收集患者的基本情况，比如患者的生活安排，特别是他们住在哪里，和哪些人一起居住（如独居在独栋房屋，拥挤的公寓房间），住所的便利性（如楼上还是山上），哪些交通方式可供他们选择 (另请参见 老年人的社会问题 老年人的社会问题导论 社会问题影响老年人疾病的风险和经验以及一个保健医生提供及时适当照顾的能力。 个人史有助于跨学科团队成员评估保健需求和社会支持。它应包括有关以下健康社会决定因素的问题： 家庭婚姻或伴侣状况 生活安排 社交网络（常规社交联系的数量和质量） Common.TooltipReadMore )。还应评估智能手机的所有权以及使用它访问拼车、送餐和其他支持服务的能力。这些因素影响他们获得食物、医疗保健和其他资源的能力。虽然很难安排，但是家访可以提供重要信息。比如医生可以从冰箱中储藏物获得有关营养的信息，从浴室状态得到多个ADLs信息。

确定房间的数目，电话的数目和种类，烟雾和一氧化碳探测器的存在以及管道和供暖系统的状态，同样还要确定电梯、楼梯和空调的可用性。 家庭安全评估能确定导致跌倒的家庭特征（如照明不足，湿滑的浴缸，不固定的地毯），同时给出建议方案。

请患者描述典型的一天，包括诸如阅读、看电视、劳动、锻炼、兴趣爱好、和其他人的互动，能提供有价值的信息。

医生应该讯问以下内容：

也要记录患者的婚姻状况。关于性行为和性的满意度的问题，必须敏感、委婉地询问，但也要彻底问清。确定性伴侣的数量和性别，并评估性传播感染（STIs）的风险。许多性行为活跃的老年人不知道老年人STIs的发病率越来越高，不遵守甚至不知道安全的性行为。

应询问患者的教育水平、所从事的工作、已知的毒素暴露以及当前和过去的爱好。也要谈及因退休、固定收入的变化或配偶伴侣死亡带来的经济困难问题。经济或死亡问题可能导致家庭、社会地位或独立性的丧失。

必须记录患者对延长寿命措施的意愿。需问患者当他们无行为能力时有什么替代决策的规定（预先指示 事前指示 事前指示是一种法律文件，可在病人丧失了做医疗决定的能力时为病人提供进一步的帮助。这种文件之所以称作事前指示，是由于患者在能力丧失前明确表达了自己的意愿. 这些文件通常涉及有关临终护理的决定，但也可能涉及护理的任何方面。 因为与患者就此类临终决策进行富有同情心且有效的沟通需要特殊技能，因此建议进行培训。 这种事前指示有两种形式： 生前遗嘱：表达对医疗和临终关怀的偏好 持久的医疗决定代理授权书：指定医疗决定的代理人... Common.TooltipReadMore ），如果没有，建议患者做好预先指示。让患者及他们的委托人讨论护理目标是很重要的，因为当出现需要作出医疗决策而先前的文书不在手边或与当前情况不符（非常常见）时，可以做出合理的决断。

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