老年人病史采集

医生对老年患者日常关注的问题、社会环境、心理功能、情绪状态和幸福感的了解有助于定位及指导病史采集。让患者描述典型的一天，能获得他们的生活质量和身心功能等方面的信息。这种方法在第一次采集病史时尤其有用。患者应有充分的时间来谈谈对其个人重要的事情。医生也应该询问患者是否存在特别关注的问题，比如害怕跌倒。产生的融洽关系有助于医生与患者及其家属间进行更好地沟通。

许多医疗保健系统提供初次预防性就诊，随后定期进行年度健康检查，其中包含老年综合评估内容。这些通常包括认知筛查、抑郁筛查、跌倒风险评估、功能状态评估和用药审查，同时更新个性化的适龄预防性服务计划（1）。例如，在美国，这些内容通常作为初次“欢迎加入联邦医疗保险”预防性就诊的一部分，随后是每年的健康检查。

通常，言语和非言语的线索（如讲述故事的方式、说话的节奏、语调、眼神的交流）能提供信息资料，如下所述：

• 抑郁：老年患者可能会忽略或否认焦虑或抑郁的症状，但是他们压低的声音，低落的情绪甚至眼泪会暴露他们的问题。

• 身心健康：可通过患者关于睡眠和胃口的描述了解。

• 体重增加或减少：医生应该记录患者衣服或义齿尺寸的任何变化。

除非精神状态受损，应该向患者单独采集病史，并鼓励讨论个人问题。临床医生可能还需要与亲属或照顾者交谈，他们通常对患者的功能状况、精神状态和情绪状态提供不同的视角。这些访谈可以在病人不在场或在场的情况下来完成。

医生在邀请家属或护理人员到场前，应先征得患者的同意，并解释这样的病史采集是例行常规。如果单独采访照护者，应让患者保持有益的活动（例如，填写标准化评估问卷，接受跨学科团队另一名成员的访谈）。

如有指征，临床医生应考虑患者本人存在物质使用障碍的可能性，以及照护者对患者实施虐待的可能性。

当问及患者的既往疾病史时，医生应问及过去更常见的疾病（如风湿热、脊髓灰质炎）以及过时的治疗手段（结核的气胸疗法，梅毒的汞治疗）。临床医生还应询问免疫接种史，如COVID-19、流感、肺炎球菌和破伤风疫苗接种情况，以及免疫接种不良反应和结核菌素皮肤试验结果。如果患者回忆起曾行手术，但不记得具体术式或手术目的，如若可能，应查询手术记录。

医生应该按照旨在系统检查每个身体部位或系统的方式（系统回顾）询问病史，从而能发现其他疾病或被患者忽略的常见疾病（ 见表 老年患者的疾病线索)。

应记录用药史，并向患者或其照护者提供一份副本。其中包括：

• 使用药物

• 剂量

• 给药时间表

• 处方医生

• 处方此药的理由

• 任何药物过敏史的精确类型

应记录使用的所有药物和其他物质，包括：

• 外用药物（可能全身吸收）

• 非处方（OTC）药（一旦过量服用会产生严重后果，也可与处方药物相互作用）

• 膳食补充剂

• 草药制剂（因为许多会与处方药和非处方药产生不良相互作用）

• 酒精

• 咖啡因

• 非法药物及其他物质（如大麻）

应要求患者或其家属在首次就诊及此后定期复诊时，带来患者正在使用的所有药物和补充剂。医生可以确保患者有处方药，但是患者有这些药物并不能保证能遵医嘱服用。在初次或随后的就诊过程中数每一瓶的药片数量可能也是需要的。如果患者以外的人负责给药，则应对该人进行访谈。

应要求患者展示他们阅读标签（通常用小字体打印）、打开容器（尤其是儿童防护型）、使用吸入器等设备进行治疗以及识别药物的能力。并且告知患者不要将不同药物放入同一个容器中。

酒精使用和物质使用障碍在老年人中常被漏诊（1）。应评估患者是否存在酒精使用障碍的体征和症状，包括意识混乱、愤怒、敌意、呼气中有酒精气味、平衡和步态受损、震颤、周围神经病变以及营养缺乏。筛查问卷以及关于饮酒量和饮酒频率的问题可能有所帮助。

《密歇根酒精依赖筛查简表·老年版》（SMAST-G）是一套包含10个问题的筛查工具，专为检测60岁以上成年人中潜在的危险饮酒行为和酒精使用障碍而设计（2）。通常更倾向于使用其他筛查问卷（例如CAGE、AUDIT），这些问卷并非专为老年人设计。两个或两个以上问题回答“是”应考虑酗酒的可能性。

1. 与他人交谈时，您是否曾经低估了自己的饮酒量？

2. 喝了几杯酒之后，您是否有时会因为没有感到饥饿而不吃东西或少吃一顿饭？

3. 喝点酒有助于减轻您的晃动或震颤吗？

4. 酒精有时会让您难以记住白天或晚上的部分时间吗？

5. 您通常会喝点什么来放松或平复神经吗？

6. 您会喝酒来摆脱烦恼吗？

7. 在生活遭受挫败后，您是否曾增加饮酒量？

8. 医生或护士是否曾表示过担心或关注您的饮酒情况？

9. 您是否曾制定规则管理自己的饮酒行为？

10. 当您感到孤独时，喝杯酒有帮助吗？

应该建议吸烟的患者停止吸烟，如果他们继续吸烟，不要在床上吸烟，因为老年人吸烟时更容易睡着。使用电子烟和电子雾化产品的患者应被告知尼古丁成瘾和肺损伤的风险。

服用非法药物及其他物质（如酒精、大麻、烟草、咖啡因、致幻剂，有时包括阿片类药物）的患者，应接受关于成瘾风险以及与处方药及其他药物可能产生相互作用的咨询。

需要确定吃的食物的种类、数量及进食的频率。每日进餐少于4次（如正餐和零食）的老年患者存在营养不良的风险（1）。筛查问卷（如微型营养评估简表）有助于识别食物摄入减少的患者（2）。医生需要询问以下问题：

• 有无特殊饮食（如低盐、低碳水化合物）或自行采取极端节食法

• 摄入膳食纤维，服用处方的或非处方的维生素

• 体重减轻，衣服尺寸改变

• 花在食物上的费用是多少

• 食品店的方便程度，是否有合适的厨房设施

• 食物的品种和新鲜程度

需评估进食能力（如咀嚼和吞咽能力）。它可能因口干症和/或牙齿问题而受损，这在老年人中很常见。味觉和嗅觉的减退可能降低进食的乐趣，因此患者进食量更少。视觉减退、关节炎、活动不便或震颤的患者可能烹饪不便，也可能在烹饪过程中受伤或烧伤自己。担心尿失禁的患者可能会不适当地减少液体摄入，从而增加脱水的风险。

老年患者的精神障碍和行为健康问题可能不易察觉。在相对年轻的患者中可能提示精神障碍或心理健康疾病的症状（如失眠、睡眠模式改变、便秘、认知功能障碍、食欲减退、体重减轻、乏力、过度关注身体功能、饮酒量增加），在老年人中可能另有原因。悲伤、绝望、哭泣发作可能提示抑郁症。易激惹可能是抑郁症的主要情绪变化，也可能出现在认知功能障碍的患者。有多种工具可用于抑郁筛查。广泛性焦虑是老年患者最常见的精神障碍，通常伴有抑郁（1）。

应询问患者是否存在妄想和幻觉、既往精神健康护理史（包括心理治疗、机构收治和电休克治疗）、精神活性药物或非法药物的使用情况，以及近期生活环境的变动。 许多情况下（如，最近失去心爱的人，听力下降，住所或生活环境的改变，丧失独立性）都可能导致抑郁症。

应该说明患者的精神和宗教信仰（包括他们对衰老、健康状况下降和死亡的个人解读），因为这些偏好和观点会影响他们的护理目标和生活质量。

患者是否能够独立活动，是否需要日常生活基本活动（ADL）或工具性ADLs的帮助，或是否需要全面的帮助，都是作为综合老年医学评估的一部分来确定的。应向患者提出关于其活动能力的开放式问题，或者可以要求他们填写标准化评估工具，其中包含有关特定ADLs和工具ADLs的问题（如见表改良的Katz ADL量表和Lawton IADL量表）。这些评估工具主要用于追踪功能随时间的变化趋势。有意义的下降应触发诊断性检查以明确病因，而非自动强制实施特定干预措施。没有纵向对比背景的单一评分在临床应用中的价值是有限的。

临床医生应获取患者居住安排的信息，特别是其居住地点和同住人员（例如独居在偏僻房屋、居住在繁忙公寓楼）、住所的可达性（例如需上楼梯或爬坡）以及可使用的交通方式（另见老年人社会问题）。还应评估智能手机的所有权以及使用它访问拼车、送餐和其他支持服务的能力。这些因素影响他们获得食物、医疗保健和其他资源的能力。虽然很难安排，但是家访可以提供重要信息。例如，临床医生可以通过冰箱内的物品了解营养状况，通过浴室的状况了解多项日常生活活动能力。

确定房间的数目，电话的数目和种类，烟雾和一氧化碳探测器的存在以及管道和供暖系统的状态，同样还要确定电梯、楼梯和空调的可用性。 家庭安全评估能确定导致跌倒的家庭特征（如照明不足，湿滑的浴缸，不固定的地毯），同时给出建议方案。

请患者描述典型的一天，包括诸如阅读、看电视、劳动、锻炼、兴趣爱好、和其他人的互动，能提供有价值的信息。

临床医生应询问以下内容：

• 面对面、通过电话和在线（例如，朋友、老年人团体）、家人探访以及宗教或精神参与的社会接触的频率和性质

• 驾驶和其他交通工具的可用性，包括拼车服务

• 患者可用的护理人员和支持系统（如教堂、老年团体、朋友、邻居）

• 家属帮助患者的能力（如他们的雇佣状态、健康、到患者家的路程时间）

• 患者对家属的态度以及家属对患者的态度（包括他们对于提供帮助或者有意提供帮助的兴趣水平）

也要记录患者的婚姻状况。关于性行为和性的满意度的问题，必须敏感、委婉地询问，但也要彻底问清。确定性伴侣的数量和性别，并评估性传播感染（STIs）的风险。许多性行为活跃的老年人不知道老年人STIs的发病率越来越高，不遵守甚至不知道安全的性行为。

应询问患者的教育水平、所从事的工作、已知的毒素暴露以及当前和过去的爱好。讨论了因退休、固定收入或配偶或伴侣去世而导致的经济困难。财务或健康问题可能导致失去家园、社会地位或独立性。

人工智能和数字健康技术正越来越多地融入老年护理领域。人工智能驱动的临床决策支持系统协助用药管理，识别潜在不适当药物，并支持多重用药患者的减药。通过可穿戴设备进行远程患者监测，可追踪生命体征、活动水平，并可能早期发现临床恶化。远程医疗平台扩大了老年专科医疗服务的可及性，尤其适用于居家患者和医疗资源匮乏地区的患者。智能家居技术——包括运动传感器、自动照明和语音助手——通过增强安全性和独立性来支持居家养老（1，2）。数字认知评估工具（如蒙特利尔认知评估[MoCA]、BrainCheck Assess、数字时钟与回忆[DCR]、电子认知筛查[EC-Screen]、Cogstate简短成套测验[CBB]、剑桥脑科学[CBS]测验等）可更频繁地监测精神状态，其中大多数工具的表现与传统纸质评估相当或更优（3）。机器学习算法可分析步态模式并预测跌倒风险（4）。临床医生必须关注影响许多老年人的数字鸿沟，确保技术能增强而非取代直接的患者护理。

必须记录患者对延长寿命措施的意愿。需问患者当他们无行为能力时有什么替代决策的规定（预先指示），如果没有，建议患者做好预先指示。让患者及其代理人习惯于讨论护理目标非常重要，因为当情况需要做出医疗决策，而先前的文件无法获取或与当前情况无关时——这种情况非常普遍——可以做出适当的决策。